LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2

PADA Tn. N YANG MENGALAMI SINUSITIS DENGAN MASALAH BERSIHAN JALAN

NAPAS TIDAK EFEKTIF
DI RSU PASIRIAN-LUMAJANG

Disusun dalam rangka memenuhi tugas mata kuliah KMB 2

Disusun Oleh :

Novita Ningrum ( 1801078 )

Dosen Pembimbing :

Bagus D. C, SST, M.Kes

AKADEMI KEPERAWATAN KOTA PASURUAN

Jl. KH Mansyur No.207, Tembokrejo, Purworejo

Kota Pasuruan Jawa Timur 67118, Telp. (0343)426730

 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2
PADA Tn. N YANG MENGALAMI SINUSITIS DENGAN MASALAH BERSIHAN JALAN
NAPAS TIDAK EFEKTIF
DI RSU PASIRIAN-LUMAJANG

Telah disahkan pada :

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa Pembimbing Institusi

(Novita Ningrum) (Bagus D. C, SST, M.Kes)

Mengetahui

Koordinator Program Studi Diploma III Keperawatan

Akademi Keperawatan Kerta Cendekia

Nurul Huda, S.Psi, S.Kep. Ns, M.Si.

NIP. 19700924199302 1 001
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar Medis

1. Pengertian

Sinusitis merupakan suatu proses peradangan pada mukosa atau selaput

lendir sinus parsial. Akibat peradangan ini dapat menyebabkan pembentukan
cairan atau kerusakan tulang dibawahnya. Sinus paranasal adalah ronga rongga
yang terdapat pada tulang – tulang di wajah. Terdiri dari sinus frontal (di dahi),
sinus etmoid (pangkal hidung), sinus maksila (pipi kanan dan kiri), sinus sphenoid
(di belakang sinus etmoid).
Sinusitis adalah radang mukosa sinus paranasal. Sesuai anatomi sinus yang
terkena, dapat dibagi menjadi sinusitis maksila, sinusitis etmoid, sinusitis frontal,
dan sinusitis sphenoid.
Yang paling sering ditemukan ialah sinusitis maksila dan sinusitis etmoid,
sinusitis frontal dan sinusitis sphenoid lebih jarang. Pada anak hanya sinus maksila
dan sinus etmoid yang berkembang, sedangkan sinus frontal dan sinus sphenoid
belum.
Sinus maksila disebut juga antrum highmore, merupakan sinus yang sering
terinfeksi, oleh karen merupakan sinus paranasal yang terbesar, letak ostiumnya
lebih tinggi dari dasar, sehingga aliran secret (drenase) dari sinus maksila hanya
tergantung dari gerakan silia, dasar sinus maksila adalah dasar akar gigi (prosesus
alveolaris) sehingga infeksi gigi dapat menyebabkan sinusitis maksila, ostirium
sinus maksila terletak di meatus medius di sekitar hiatus semilunaris yang sempit
sehingga mudah tersumbat.

2. Etiologi

Sinusitis paranasal salah satu fungsinya adalah menghasilkan lender

yang dialirkan ke dalam hidung, untuk selanjutnya dialirkan ke belakang,
kea rah tenggorokan untuk ditelan di saluran pencernaan. Semua keadaan
yang mengakibatkan tersumbatnya aliran lendir dari sinus ke rongga
hidung akan menyebabkan terjadinya sinusitis. Secara garis besar
penyebab sinusitis ada 2 macam, yaitu :
a. Faktor local adalah smua kelainan pada hidung yang dapat
mnegakibatkan terjadinya sumbatan; antara lain infeksi, alergi,
kelainan anatomi, tumor, benda asing, iritasi polutan, dan gangguan
pada mukosilia (rambut halus pada selaput lendir)
b. Faktor sistemik adalah keadaan diluar hidung yang dapat
menyebabkan sinusitis; antara lain gangguan daya tahan tubuh
(diabetes, AIDS), penggunaan obat – obat yang dapat mengakibatkan
sumbatan hidung
1) Penyebab pada sinusitis akut adalah :
a. Infeksi virus
Sinusitis akut bisa terjadi setelah adanya infeksi virus pada
saluran pernafasan bagian atas (misalnya Rhinovirus, Influenza
virus, dan Parainfluenza virus).
b. Bakteri
Di dalam tubuh manusia terdapat beberapa jenis bakteri yang
dalam keadaan normal tidak menimbulkan penyakit (misalnya
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae). Jika sistem
pertahanan tubuh menurun atau drainase dari sinus tersumbat
akibat pilek atau infeksi virus lainnya, maka bakteri yang
sebelumnya tidak berbahaya akan berkembang biak dan
menyusup ke dalam sinus, sehingga terjadi infeksi sinus akut.
c. Infeksi jamur
Infeksi jamur bisa menyebabkan sinusitis akut pada penderita
gangguan sistem kekebalan, contohnya jamur Aspergillus.
d. Peradangan menahun pada saluran hidung
2) Penyebab pada Sinusitis Kronik adalah
a. Sinusitis akut yang sering kambuh atau tidak sembuh
b. Alergi
c. Karies dentis ( gigi geraham atas )
d. Septum nasi yang bengkok sehingga menggagu aliran mucosa.
 e. Benda asing di hidung dan sinus paranasal
f. Tumor di hidung dan sinus paranasal.

3. tanda dan Gejala

a. Secara umum, tanda dan gejala dari penyakit sinusitis adalah :

1) Hidung tersumbat
2) Nyeri di daerah sinus
3) Sakit Kepala
4) Hiposmia / anosmia
5) Hoalitosis
6) Post nasal drip yang menyebabkan batuk dan sesak pada anak
b. Sinusitis maksila akut
Gejala : Demam, pusing, ingus kental di hidung, hidung tersumbat,m
nyeri tekan, ingus mengalir ke nasofaring, kental kadang-kadang berbau
dan bercampur darah.
c. Sinusitis etmoid akut
Gejala : Sekret kental di hidung dan  nasofaring, nyeri di antara dua
mata, dan pusing.
d. Sinusitis frontal akut
Gejala : Demam,sakit kepala yang hebat pada siang hari, tetapi
berkurang setelah sore hari, sekret kental dan penciuman berkurang.
e. Sinusitis sphenoid akut  
Gejala : Nyeri di bola mata, sakit kepala, dan terdapat sekret di
nasofaring
f. Sinusitis Kronis
Gejala  : Flu yang sering kambuh, ingus kental dan kadang-kadang
berbau,selalu terdapat ingus di tenggorok, terdapat gejala di organ lain
misalnya rematik, nefritis, bronchitis, bronkiektasis, batuk kering, dan
sering demam.
4. Klasifikasi

Klasifikasi sinusitis berdasarkan patologi berguna dalam penatalaksanaan pasien.

Di samping menamakan sinus yang terkena, beberapa konsep seperti lamaya
infeksi sinus, harus menjadi bagian klasifikasi
a. Sinusitis Akut
Sinusitis akut merupakan suatu proses infeksi di dalam sinus yang berlangsug
dari satu hari sampai 3 minggu.
b. Sinusitis Sub Akut
Sinusitis sub akut merupakan infeksi sinus yang berlangsung dari 4 minggu
sampai 12 minggu. Perubahan epitel di dalam sinus biasanya reversible pada
fase akut dan sub akut, biasanya perubahan tak reversible timbul setelah 3
bulan sinusitis sub akut yang berlanjut ke fase berikutnya / kronik.
c. Sinusitis Kronik
Fase kronik dimulai setelah 12 minggu dan berlangsung sampai waktu yang
tidak terbatas.

5. Patofosiologi

Kesehatan sinus dipengaruhi oleh patensi ostium-ostium sinus dan

lancarnya klirens mukosiliar (mucociliary clearance) di dalam KOM. Mukus
juga mengandung substansi antimicrobial dan zat-zat yang berfungsi
sebagai mekanisme pertahanan tubuh terhadap kuman yang masuk
bersama udara pernafasan. Organ-organ yang membentuk KOM letaknya
berdekatan dan bila terjadi edema, mukosa yang berhadapan akan saling
bertemu sehingga silia tidak dapat bergerak dan ostium tersumbat.
Akibatnya terjadi tekanan negative di dalam ronga sinus yang
menyebabkan terjadinya transudasi, mula-mula serous. Kondisi ini biasa
dianggap sebagai rinosinusitis non-bacterial dan biasanya sembuh dalam
beberapa hari tanpa pengobatan.
Bila kondisi ini menetap, secret yang terkumpul dalam sinus
merupakan media baik untuk tumbuhnya dan multiplikasi bakteri. Secret
menjadi purulen. Keadaan ini disebut sebagai rinosinusitis akut bacterial
dan memerlukan terapi antibiotic. Jika terapi tidak berhasil (misalnya
karena ada factor predisposisi), inflamasi berlanjut, terjadi hipoksia dan
bacteri anaerob berkembang. Mukosa makin membengkak dan ini
merupakan rantai siklus yang terus berputar sampai akhirnya perubahan
mukosa menjadi kronik yaitu hipertrofi, polipoid atau pembentukan polip
dan kista. Pada keadaan ini mungkin diperlukan tindakan operasi.
Klasifikasi dan mikrobiologi: Consensus international tahun 1995
membagi rinosinusitis hanya akut dengan batas sampai 8 minggu dan
kronik jika lebih dari 8 minggu. Sedangkan Consensus tahun 2004 membagi
menjadi akut dengan batas sampai 4 minggu, subakut antara 4 minggu
sampai 3 bulan dan kronik jika lebih  dari 3 bulan. Sinusitis kronik dengan
penyebab rinogenik umumnya merupakan lanjutan dari sinusitis akut yang
tidak terobati secara adekuat. Pada sinusitis kronik adanya factor
predisposisi harus dicari dan di obati secara tuntas.
Menurut berbagai penelitian, bacteri utama yang ditemukan pada
sinusitis akut adalah streptococcus pneumonia (30-50%). Hemopylus
influenzae (20-40%) dan moraxella catarrhalis (4%). Pada anak,
M.Catarrhalis lebih banyak di temukan (20%). Pada sinusitis kronik, factor
predisposisi lebih berperan, tetapi umumnya bakteri yang ada lebih
condong ka rarah bakteri negative gram dan anaerob.
6. Pathway

Infeksi oleh virus / bakteri Membran mukosa sinus Inflamasi

Peningkatan sekresi Hilangnya fungsi silia Edema, kemerahan,

mukus normal demam, nyeri kepala

Obstruksi hidung Bakteri dapat masuk dan Hipertermi

(Hidung tersumbat) berkembang Nyeri

Bakteri dapat tumbuh Obstruksi sinus pada

dengan baik nasal

Penyebaran bakteri
secara sistemik Iritasi sinus Kesalahan interpretasi

Sekresi nasal yang Defisiensi pengetahuan

Gangguan organ
purulen Ansientas
sistemik

Komplikasi Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
Gangguan menelan

Intracranial Orbita, osteomielitis &

abses sub periosteal pada
tulang frontal
Meningitis akut
Abses subdural di otak
7. Pemeriksaan Penunjang

a. Rinoskopi anterior
Pada pemeriksaan Rinoskopi anterior akan didapatkan mukosa yang
edema dan hiperemis, terlihat sekret mukopus pada meatus media.
Pada sinusitis ethmoiditis kronis eksasserbasi akut dapat terlihat suatu
kronisitas misalnya terlihat hipertrofi konka, konka polipoid ataupun
poliposis hidung.
b. Rinoskopi posterior
Pada pemerikasaan Rinoskopi posterior, tampak sekret yang purulen di
nasofaring dan dapat turun ke tenggorokan.
c. Nyeri tekan pipi sakit
d. Transiluminasi
Dilakukan di kamar gelap memakai sumber cahaya penlight berfokus
jelas yang dimasukkan ke dalam mulut dan bibir dikatupkan. Arah
sumber cahaya menghadap ke atas. Pada sinus normal tampak
gambaran terang pada daerah glabella. Pada sinusitis ethmoidalis akan
tampak kesuraman
e. X Foto sinus paranasalais : Kesuraman, Gambaran “airfluidlevel”,
Penebalan mukosa

8. Penatalaksanaan

Prinsip pengobatan ialah menghilangkan gejala membrantas infeksi,dan

menghilangkan penyebab. Pengobatan dpat dilakukan dengan cara
konservatif dan pembedahan. Pengobatan konservatif terdiri dari :
a. Istirahat yang cukup dan udara disekitarnya harus bersihdengan
kelembaban yang ideal 45-55%
b. Antibiotika ayang adekuat palingsedikit selama 2 minggu
c. Analgetika untuk mengatasi rasa nyeri
d. Dekongestan untuk memperbaiki saluran yang tidak boleh diberikan
lebih dari pada 5harikarena dapat terjadi Rebound congestion dan
 Rhinitis redikamentosa. Selain itu pada pemberian dekongestan terlalu
lama dapat timbul rasa nyeri, rasa terbakar,dan kering karena arthofi
mukosa dan kerusakan silia
e. Antihistamin jikaada factor alergi
f. Kortikosteoid dalam jangka pendek jika ada riwayat alergi yang cukup
parah.
Pengobatan operatif dilakukan hanya jika ada gejala sakit yang kronis,
otitis media kronik, bronchitis kronis, atau ada komplikasi serta abses orbita
atau komplikasi abses intracranial. Prinsip operasi sinus ialah untuk
memperbaiki saluran sinus paranasalis yaitu dengan cara membebaskan
muara sinus dari sumbatan. Operasi dapat dilakukan dengan alat sinoskopi
(1-“ESS= fungsional endoscopic sinus surgery). Tekhnologi ballon sinuplasty
digunakan sebagai perawatan sinusitis. Tekhnologi ini, sama dengan
balloon Angioplasty untuk menggunakan kateter balon sinus yang kecil dan
lentur (fleksibel) untuk membuka sumbatan saluran sinus, memulihkan
saluran pembuangan Sinus yang normaldan fungsi-fungsinya. Ketika balon
mengembang, ia akan secaraperlahan mengubah struktur dan
memperlebar dinding-dinding dari saluran tersebut tanpa merusak jalur
sinus.

9. Komplikasi

Komplikasi sinusitis telah menurun secara nyata sejak ditemukannya

antibiotika. Komplikasi biasanya terjadi pada sinusitis akut atau pada
sinusitis kronis dengan eksaserbasi akut. Komplikasi yang dapat terjdi ialah
:
a. Osteomielitis dan abses sub periostal
Paling sering timbul akibat sinusitis frotal dan biasanya ditemukan
pada anak – anak. Pada osteomielitis sinus maksila dapat timbul fistula
oroantral.
b. Kelainan orbita
 Disebabkan oleh sinus paranasal yang berdekatan dengan mata. Yang
paling sering ialah sinusitis etmoid, kemudian sinusitis frontal dan
maksila. Penyebaran infeksi terjadi melalui tromboflebitis dan
perkontinuitatum. Kelainan yang dapat timbul ialah edema palpebra,
selulitis orbita, abses sub periostal, abses orbita dan selanjutnya dapat
terjadi thrombosis sinus cavernosus.
c. Kelainan intracranial
Dapat berupa meningitis, abses ekstradural atau sub dural, abses otak
dan thrombosis sinus cavernosus

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian :

1. Biodata : Nama ,umur, sex, alamat, suku, bangsa, pendidikan, pekerjaan,

2. Riwayat Penyakit sekarang :

3. Keluhan utama : biasanya penderita mengeluh nyeri kepala sinus, tenggorokan.

4. Riwayat penyakit dahulu :

a. Pasien pernah menderita penyakit akut dan perdarahan hidung atau

trauma
b. Pernah mempunyai riwayat penyakit THT
c. Pernah menedrita sakit gigi geraham

5. Riwayat keluarga : Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga yang
lalu yang mungkin ada hubungannya dengan penyakit klien sekarang.

6. Riwayat spikososial

a. Intrapersonal : perasaan yang dirasakan klien (cemas/sedih)

b. Interpersonal : hubungan dengan orang lain.

7. Pola fungsi kesehatan

a. Pola persepsi dan tata laksanahidup sehat

Untuk mengurangi flu biasanya klien menkonsumsi obat tanpa

memperhatikan efek samping
 b. Pola nutrisi dan metabolisme :

Biasanya nafsumakan klien berkurang karena terjadi gangguan pada hidung

c. Pola istirahat dan tidur

Selama inditasi klien merasa tidak dapat istirahat karena klien sering pilek

d. Pola Persepsi dan konsep diri

Klien sering pilek terus menerus dan berbau menyebabkan konsepdiri

menurun

e. Pola sensorik

Daya penciuman klien terganggu karena hidung buntu akibat pilek terus
menerus (baik purulen , serous, mukopurulen).

8. Pemeriksaan fisik

a. status kesehatan umum : keadaan umum , tanda viotal, kesadaran.

b. Pemeriksaan fisik data focus hidung : nyeri tekan pada sinus, rinuskopi
(mukosa merah dan bengkak).

2. Data subyektif :

1. Observasi nares :

a. Riwayat bernafas melalui mulut, kapan, onset, frekwensinya

b. Riwayat pembedahan hidung atau trauma

c. Penggunaan obat tetes atau semprot hidung : jenis, jumlah, frekwensinyya ,

lamanya.

2. Sekret hidung :

a. warna, jumlah, konsistensi secret

b. Epistaksis

c. Ada tidaknya krusta/nyeri hidung.

3. Riwayat Sinusitis :

a. Nyeri kepala, lokasi dan beratnya

b. Hubungan sinusitis dengan musim/ cuaca.

 4. Gangguan umum lainnya : kelemahan

3. Data Obyektif

1. Demam, drainage ada : 

a. Serous
b. Mukppurulen
c. Purulen

2. Polip mungkin timbul dan biasanya terjadi bilateral pada hidung dan sinus yang
mengalami radang  Pucat, Odema keluar dari hidng atau mukosa sinus

3. Kemerahan dan Odema membran mukosa

4. Pemeriksaan penunjung :

a. Kultur organisme hidung dan tenggorokan

b. Pemeriksaan rongent sinus.

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri : kepala, tenggorokan , sinus berhubungan dengan peradangan pada

hidung

2. Cemas berhubungan dengan Kurangnya Pengetahuan klien tentang penyakit

dan prosedur tindakan medis(irigasi sinus/operasi)

3. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan dengan obstruksi

/adnyasecret yang mengental

4. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan hiidung buntu., nyeri sekunder

peradangan hidung

5. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

nafus makan menurun sekunder dari peradangan sinus

6. Gangguan konsep diri berhubungan dengan bau pernafasan dan pilek

5. PERENCANAAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi (penumpukan

sekret hidung)
 Tujuan : jalan nafas efektif setelah sekret dikeluarkan

Kriteria hasil :

a. Klien tidak bernafas lagi melalui mulut

b. Jalan nafas kembali normal terutama hidung

7. Intervensi:

a. Kaji tingkat nyeri klien

b. Jelaskan sebab dan akibat nyeri pada klien serta keluarganya
c. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi
d. Observasi tanda tanda vital dan keluhan klien
e. Kolaborasi dngan tim medis :
1) Terapi konservatif :
a. obat Acetaminopen; Aspirin, dekongestan hidung
b. Drainase sinus

2) Pembedahan :
Irigasi Antral :
- Untuk sinusitis maksilaris
-  Operasi CadwellLuc.
 DATA PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
BIODATA
Nama : Tn. N
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Status perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Kalibendo, kec. Pasirian.
No. Register :-
Tanggal MRS : 23 November 2020
Tanggal pengkajian : 24 November 2020

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit :
Pasien mengatakan datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri kepala dan
tenggorokan, pilek dan ingus yang kental di dalam hidung, dan merasa kesulitan
bernafas, tidak bisa batuk dan tidak bisa mengeluarkan sekret.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan datang ke RS pada tanggal 23 November 2020 dengan
keluhan nyeri kepala dan tenggorokan. Nyeri ini dirasakan sejak 7 hari yang lalu di
sertai pilek yang sering kambuh dan ingus yang kental di hidung, yang
mengakibatkan sulit bernafas secret tidak bisa keluar dikarenakan batuk . Nyeri
dirasakan jika pasien menelan makanan dan menundukkan kepala. Paien
mengalami penurunan berat badan sebanyak 1 kg dari berat badan sebelumnya.
Pasen mengaku pernah mempunyai riwayat penyakit THT sebelumnya. Setelah
melakukan pemeriksaan, pasien di diagnosa menderita sinusitis.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Pasien mengatakan pernah mempunyai riwayat THT.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai penyakit menurun.

AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT
1. Waktu tidur : SMRS : 13.00 WIB dan 22.00 WIB
MRS : 13:30 WIB dan 21:30 WIB
2. Waktu bangun : SMRS : 14.00 WIB dan 04.00 WIB
MRS : 15:00 WIB dan 05:00 WIB
3. Masalah tidur : SMRS : Tidak ada masalah tidur
MRS : Tidak ada masalah tidur
4. Hal-hal yang mempermudah tidur :
SMRS : Saat klien merasa mengantuk, dan suasana sepi.
MRS :Setelah minum obat.
5. Hal-hal yang mempermudah pasien terbangun :
SMRS : badan panas,dan suara bising.
MRS : Suara bising, apabila perawat atau dokter
sedang malakukan pemeriksaan fisik.
B. POLA ELIMINASI
1. BAB : SMRS : 1 x sehari, lembek, kuning, bau khas.
MRS : 1 x sehari, lembek, kuning, bau khas.
2. BAK : SMRS : 5-6 x sehari, warna kuning, jernih.
MRS : 5-6 x sehari, warna kuning, jernih.
3. Kesulitan BAB/BAK : SMRS : tidak ada kesulitan BAB/BAK
MRS : tidak ada kesulitan BAB/BAK
4. Upaya/cara mengatasi masalah tersebut : Tidak ada

C. POLA MAKAN DAN MINUM

 1. Jumlah dan jenis makanan :
SMRS : klien makan 3x sehari, 1 porsi habis terdiri dari nasi, sayur, da ikan.
MRS : klien makan 3x sehari, 1 porsi habis terdiri dari nasi, sayur, da ikan.
2. Waktu pemberian makan :
SMRS : pagi ( 07.00), siang (13.00), malam (19.00)
MRS : pagi ( 07.00), siang (13.00), malam (17.00)
3. Jumlah dan jenis cairan :
SMRS : air putih ± 7-9 gelas/hari
MRS : air putih ± 7-9 gelas/hari
4. Waktu pemberian cairan :
SMRS : pada saat selesai makan dan merasa haus
MRS : pada saat selesai makan dan merasa haus
5. Pantangan :
6. Masalah makan dan minum :
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada kesulitan mengunyah
b. Kesulitan menelan : Pasien merasa nyeri di tenggorokan ketika
makan
c. Mual dan muntah : Mual (-), muntah (-)
d. Tidak dapat makan sendiri : Klien disuap salah satu anggota keluarga.
7. Upaya mengatasi masalah :-

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE

1. Pemeliharaan badan : SMRS : mandi 2x sehari
MRS : Klien diseko oleh keluarga 2x sehari
2. Pemeliharaan gigi dan mulut : SMRS : gosok gigi 2x sehari
MRS : klien berkumur di pagi hari
3. Pemeliharaan kuku : SMRS : potong kuku jika kuku sudah tumbuh.
MRS : tidak memotong kuku selama di rawat.

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN : -

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi : komunikasi baik, menggunakan bahasa Indonesia dan Jawa
B. Orang yang paling dekat dengan klien : istri
 C. Rekreasi
Hobby : menonton berita
Penggunaan waktu senggang : berkumpul dengan keluarga
D. Dampak di rawat di RS : klien tidak dapat menjalankan aktifitas seperti biasanya.
E. Hubungan dengan orang lain/interaksi sosial : hubungan dan interaksi dengan
orang lain baik.
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : istri dan anak

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan beribadah : taat beribadah.
B. Keyakinan terhadap sehat/sakit : klien yakin bahwa sakit itu adalah ujian dari
Allah.
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : klien yakin akan kembali pulih.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan umum/Keadaan Umum : baik.
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 37,2 Nadi : 80 x/menit
Tekanan Darah : 100/70 mmhg Respirasi : 26 x/menit
Tinggi badan : 170 cm Berat badan : 70 kg
C. Pemeriksaan kepala dan leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk kepala : simetris
b. Ubun-ubun : tidak teraba
c. Kulit kepala : bersih
d. Rambut : bersih
e. Penyebaran dan keadaan rambut : merata
f. Bau : seikit bau
g. Warna : hitam
h. Wajah : simetris
i. Warna kulit : kuning langsat
j. Struktur wajah : lengkap
2. Mata
 a. Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris
b. Kelopak mata (palpebra) : kelopak mata tidak ada edema
c. Konjungtiva dan sclera : konjungtiva normal,sclera tidak anemis
d. Pupil : pupil isokor
e. Kornea dan iris : kornea an iris normal
f. Ketajaman penglihatan/Visus : klien dapat melihat dengan jelas
g. Tekanan Bola Mata : tidak ada nyeri tekan
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : tidak ada fraktur, dan posisi septum
nasi normal.
b. Lubang hidung : lubang hidung simetris dan normal, terdapat secret yang
mengental,tidak ada lesi.
c. Cuping hidung : terdapat pernapasan cuping hidung.
4. Telinga
a. Bentuk telinga : simetris
Ukuran telinga : sedang
Ketegangan telinga : lentur
b. Lubang telinga : tidak ada serumen dan lesi pada lubang telinga
c. Ketajaman pendengaran : klien dapat mendengar dengan jelas
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : mukosa bibir kering, tidak ada lesi
b. Keadaan gusi dan gigi : bersih
c. Keadaan lidah : bersih dan sedikit pucat
d. Orofaring : pasien mengatakan merasa nyeri pada
tenggorokan ketika saat makan
a. Posisi trachea : simetris
b. Tiroid : tidak ada pembesaran tiroid
c. Suara : jelas
d. Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
e. Vena Jugularis : teraba
f. Denyut Nadi Carotis : teraba dengan jelas
D. Pemeriksaan Integumen (kulit)
a. Kebersihan : bersih
 b. Kehangatan : hangat
c. Warna : kuning langsat
d. Tekstur : lembut
e. Kelembaban : agak kering
f. Kelainan pada kulit :-

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara : normal, simetris
b. Warna payudara dan areola : normal
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting : tidak ada kelainan
d. Axilla dan Clavicula : normal, tidakada benjolan,tidak ada fraktur
F. Pemeriksaan Thorax/Dada
1. Inspeksi Thorax
a. Bentuk Thorax : simetris, normal chest
b. Pernapasan
- Frekwensi : 26 x/menit
- Irama : reguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernapas : pasien terdapat tanda-tanda kesulitan
bernapas, pernafasan menjadi cepat, pendek dan dangkal.
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara (Vokal Fremitus) : normal
b. Perkusi : sonor
c. Auskultasi :
- Suara napas : tidak teratur
- Suara ucapan : jelas
- Suara tambahan : terdapat suara nafas ronkhi berhubungan dengan
adanya secret pada hidung.
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan palpasi
- Pulsasi : tidak ada
- Ictus cordis : berada pada ICS V pada linea midclavicula kiri selebar 1 cm
b. Perkusi :
- Batas-batas jantung :
 Kanan atas : ICS II linea parasternalis dextra,
Kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistri,
Kanan bawah : ICS IV linea parasternalis dextra,
Kiri bawah : ICS IV linea midclavicula sinistra
c. Auskultasi :
- Bunyi Jantung I : Lup tunggal pada ruang ICS IV linea sternalis kiri
- Bunyi Jantung II : Dup tunggal pada ruang ICS II linea sternalis kanan
dan ICS II sternalis kiri.
- Bunyi Jantung Tambahan : tidak ada bunyi jantung tambahan
- Bising/Murmur : tidak ada suara bising/murmur
- Frekwensi Denyut jantung : denyut jantung 80 x/menit

G. Pemeriksaan Abdomen :
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : normal
- Benjolan/Massa : tidak ada benjolan
- Bayangan Pembuluh Darah abdomen : tidak terlihat

b. Auskultasi
- Peristaltik usus : Normal
- Bunyi Jantung Anak/BJA : -

c. Palpasi
- Tanda Nyeri Tekan
- Benjolan/Massa
- Tanda-tanda ascites
- Hepar
- Lien
- Titik McBurney
: tidak ada nyeri tekan
: tidak ada benjolan
: tidak ada tanda-tanda ascites
: tidak ada pembesaran hepar
: tidak ada pemebesaran lien
: tidak ada nyeri tekan

d. Perkusi
- Suara Abdomen : tympani
- Pemeriksaan ascites : tidak ada ascites
H. Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya
1. Genetalia
a. Rambut Pubis : tidak terkaji
b. Meatus Urethra : tidak terkaji
c. Kelainan-kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal : tidak ada
kelainan.
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus : ada dan normal
b. Kelainan-kelainan pada anus : tidak ada kelainan
c. Perineum : tidak ada lesi
I. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)
a. Kesimetrisan otot : simetris
b. Pemeriksaan Oedem : tidak ada oedem
c. Kekuatan otot :4 4
4 4
d. Kelainan-kelainan pada ektremitas dan kuku : tidak ada kelainan
J. Pemeriksaan Neurologi
a. Tingkat Kesadaran (secara Kwantiatif)/ GCS : Composmentis 4,5,6
b. Tanda-tanda rangsangan otak : tidak ada kejang, mual (-), muntah (-).
c. Syaraf otak (nervus cranialis) : olfaktorius (+), optikus (+), okulomotorius (+),
fasialis (+), tregeminus (+)
d. Fungsi Motorik : dapat menggerakkan dengan baik
e. Fungsi Sensorik : panca indra peka terhadap rangsangan
f. Refleks :
a. Refleks Fisiologis : patella (+), bisep (+)
Tricep (+), Achilles (+)
b. Refleks Patologis : bainski (-), chaddock (-)
Schaefferi (-), oppen helm (-)

K. Pemeriksaan Status Mental :

a. Kondisi emosi/perasaan : emosi stabil, tenang
b. Orientasi : pasien mampu megenali lingkungan
 c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhiungan) : pola berfikir baik
d. Motivasi (kemauan) : kemauan untuk sembuh tinggi
e. Persepsi : baik
f. Bahasa : menggunakan bahasa Indonesia dan Jawa

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : Sinusitis

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :
1. Laboraturium :
2. Rontgen : X foto sinus paranasalis : kesuraman, Gambaran “airfluidlevel”
penebalan mukosa
3. ECG :
4. USG :
5. Lain-lain :

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

1. Ampisilin 4 x 500 mg
2. Amoksilin 3 x 500 mg
3. Paracetmol 3 x 500 mg

Mahasiswa, 24 November 2020

 NOVITA NINGRUM
NIM : 1801078
ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. N

UMUR : 50 tahun
NO. REGISTER : -

DATA PENUNJANG INTERPRETASI DATA MASALAH

 DS : Virus, bakteri, jamur Bersihan jalan nafas

- Pasien mengatakan susah tidak efektif

bernafas karena pilek dan

Inflamasi pada sinus frontal
ingus yang kental di
dalam hidung

DO : Produksi secret meningkat

- Ada pernafasan cuping

hidung, suara nafas
Akumulasi secret
ronkhi

- k/u lemah
Ronkhi, sesak nafas
- TTV:

TD : 100/80 mmhg

N : 84x/menit Bersihan jalan nafas tidak

efektif
S : 37,2 ̊C

RR: 26 x/menit

- Cowong (+)
- Mukosa bibir kering
- Dispnea
- Sputum berlebih
- Frekuensi nafas berubah
- Batuk tidak efektif

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. N
UMUR :50 tahun
NO. REGISTER : -
NO. TGL. MUNCUL DIAGNOSA TGL TT
KEPERAWATAN TERATASI
1 24 – 11 – 2020 Bersihan jalan nafas 26 – 11 -2020
tidak efektif b.d
obstruksi (penumpukan
sekret hidung)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATA

DATA Diagnosa Keperawan SLKI SIKI

  Kode Diagnosa Kode Laporan Kode Intervensi

Data pundukung masalah keperawatan medikal bedah 2

D.0149 Bersihan jalan Luaran Utama : Intervensi Utama :

DS : nafas tidak L.01001 - bersihan jalan napas 1.01011 - Manajemen jalan napas
efektif b.d Luaran Tambahan : Observasi :
- Pasien mengatakan susah
obstruksi L.14127 - kontrol gejala - Monitor pola nafas (frekuensi,
bernafas karena pilek dan
(penumpukan Setelah dilakukan kedalaman
ingus yang kental di dalam
sekret hidung) intervensi selama - Monitor bunyi nafas tambahan
hidung
3x24 jam maka (mis. Gurgling, mengi, wheezing,
DO :
perilaku kesehatan ronkhi kering)
- Ada pernafasan cuping
membaik dengan - Monitur sputum (jumlah, warna,
hidung, suara nafas ronkhi
kriteria hasil : aroma)
- k/u lemah Terapeutik :
- Produksi sputum
- TTV: - Pertahankan kepatenan jalan nafas
menurun
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
TD : 100/80 mmhg
- Dispenia menurun
thrush jika curiga trauma servical)
N : 84x/menit
 S : 37,2 ̊C - Posisikan semi fowler atau fowler
- Frekuensi napas
RR: 25x/menit - Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
klien normal
- Lakukan penghisapan lendir kurang
- Cowong (+) - Pola napas klien
dari 15 detik
- Mukosa bibir kering membaik
- Berikan oksigen, jika perlu
- Dispnea
Edukasi :
- Sputum berlebih
- Anjurkan asupan cairan 2000
- Frekuensi nafas berubah
ml/hari, jika tidak kontraindikasi
- Batuk tidak efektif
- Ajarkan batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
- Irigasi sinus
- Cabut caries gigi
 CATATAN KEPERAWATAM
NAMA PASIEN : Tn. N
UMUR : 50 tahun
NO. REGISTER : -

N TGL NO. DX. TINDAKAN TT

O KEP
1 24-11-2020 1 1. Membina hubungan saling percaya
- Memperkenalkan diri
- Menyampaikan tujuan
2. Mengukur TTV pasien
TD : 100/70 mmHg
N : 80x/menit
S : 37,2 C
̊
RR : 26x/menit
3. Menganjurkan pasien untuk tidur
dengan posisi semi fowler atau fowler
4. Melakukan penghisapan lendir jika
dibutuhkan
5. Menganjurkan pasien untuk
melakukan batuk efektif
6. Mengobservasi asupan makan dan
minum pasien

2 25-11-2020 1
1. Mengukur TTV pasien
TD : 120/80 mmHg
N : 86x/menit
S : 37 C
̊
RR : 24x/menit
2. Menganjurkan pasien untuk tidur
dengan posisi semi fowler atau fowler
3. Menganjurkan pasien untuk
melakukan batuk efektif
4. Menganjurkan menambah asupan
cairan seperti minum sedikit tapi
 sering

3 26-11-2020 1
1. Mengukur TTV pasien
TD : 120/80 mmHg
N : 86x/menit
S : 36,9 C
̊
RR : 20x/menit
2. Menganjurkan pasien untuk
melakukan batuk efektif
3. Mengobservasi asupan makan dan
minum pasien
- Makan 3x sehari (nasi, lauk, sayur)
- Minum air putih 1 gelas sedikit tapi
sering
 EVALUASI

NO. TANGGAL TANGGAL TANGGAL

DX 24 - 11 – 2020 25 – 11 – 2020 26 – 11 – 2020
KEP
1. S : Pasien mengatakan sulit bernafas di S : Pasien mengatakan sudah sedikit bisa S : Pasien mengatakan sudah bisa bernafas
akibatkan karena pilek, dan terdapat bernafan dengan mudah, dan ingus yang dengan baik, dan sudah tidak ada ingus
ingus yang kental di dalam hidung ada di dalam hidung sudah sedikit mulai yang mengental di dalam hidung
O : - k/u lemah mencair O : - k/u cukup
- Mukosa bibir kering O : - k/u cukup - Mukosa bibir lembab
- Terdapat suara tambahan ronkhi, - Mukosa bibir sedikit lembab - Tidak ada suara tambahan dan tidak
dan pernafasan cuping hidung - Masih sedikit terdapat suara tambahan ada pernafasan cuping hidung
TTV : ronkhi, dan pernafasan cuping hidung TTV :
TD : 100/70 mmHg TTV : TD : 120/80mmHg
N : 84x/menit TD : 120/80 mmHg N : 86x/menit
S : 37,2 C
̊ N : 86x/menit S : 36,9 ̊C
RR : 26 x/menit S : 37 ̊C RR : 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi RR : 24 x/menit A : Masalah teratasi
P : Melanjutkan intervensi A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dihentikan
P : Melanjutkan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Tindakan
Keperawatan, Edisi . Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Indikator
Diagnostic, Edisi . Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi . Jakarta: DPP PPNI.
https://www.academia.edu/24067831/Asuhan-keperawatan-Pada-Pasien-Sinusitis.
Diakses 23 November 2020
https://id.scribd.com/doc/99958435/asuhan-keperawatan-sinusitis. Diakses 23
November 2020
http://repository.poltekes-smg.ac.id/index.php/index.php?
p=show_detail&id=15062&keywords=. Diakses 23 November 2020
http://digilib.unimas.ac.id/download.php?id=2181. Diakses 24 November 2020