Asuhan

Keperawatan
Profesi KMB

Nama Mahasiswa:
Ratmaja

Kasus/Diagnosa Medis:
Sinusitis
 Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2018/2019

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten Tlp/Fax.0254.232729

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Tn. D
Diag. Medis : Sinusitis
Ruang : Poli THT RSDP Serang :
Usia : 47 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Status: kawin
Alamat : Lontar Jiwantaka Serang

Penanggung Jawab Klien

Nama : Tn. S
Usia : 20 tahun
Hubungan dengan Klien : Anak
Pekerjaan :-

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal 26-11-2018 Waktu Masuk RS 10.00 WIB
Masuk dari ruang :

Saat Dikaji Tanggal : 26-11-2018

Kesadaran Compos Mentis TD 130/90mm/Hg Nadi 80 x/menit
RR 20x/menit Suhu 36,70C

Tanggal Operasi Jika ada tindakan operasi:

Jenis Operasi :

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2018/2019

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama:
Klien mengatakan sakit kepala, sakit kepala terasa berdenyut, menjalar ke leher, nyeri dirasakan setiap
waktu, nyeri bertambah ketika dibawa beraktivitas dan berkurang ketika dibawa beristirahat.

2. Deskripsi riwayat penyakit sekarang:

Klien mengatakan sudah sejak satu bulan yang lalu mengeluh keluar cairan dari hidung berwarna
kekuningan, hidung kadang terasa mampet, batuk serta nyeri kepala, karena tidak kuat dengan keluhan
yang dirasa, klien mengajak anaknya untuk berobat ke rumah sakit

3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya belum pernah menderita penyakit seperti ini

4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti klien

5. Genogram

1 2 3

= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (PER SISTEM/ REVIEUW OF SISTEM)

1. Sistem Pernafasan
Bentuk dada simetris, bentuk hidung simetris, keluar cairan kekuningan dari hidung, pengembangn
dada simetris, tampak datar, RR= 20x/menit, terdapat Ronchi (-), Wheezing (-).

2. Sistem penglihatan
Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), reflek pupil terhadap cahaya (+),
ketajaman penglihatan normal / baik.

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2018/2019

3. Sistem kardiovaskuler dan sirkulasi

Keadaan umum baik, Kesadaran Compos mentis, Konjungtiva normal, tidak ada sianosis, jvp tidak
membesar, TD=130/90mmHg, suara jantung S1 & S2 reguler. Nadi 80x/menit. Crt < 2 detik, turgor
kulit baik.

4. Sistem pencernaan
Mukosa bibir lembab, lidah bersih, tidak ada pembesaran tonsil, kemampuan mengunyah normal,
bentuk abdomen datar, bising usus 8x/menit, bunyi abdomen timpani, pada palpasi hepar dan limpe
tidak teraba, BAB 1 hari 1x (feces lembek).

5. Sistem pendengaran
Bentuk telinga normal, posisi simetris tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik.

6. Sistem persarafan
Kesadaran compos mentis, nyeri kepala, GCS 15, E4M6V5, orientasi terhadap orang, waktu dan tempat
baik, fungsi nervus cranial baik.

7. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada poliuria,
polidipsi, klien tidak mempunyai penyakit endokrin.

8. Sistem perkemihan dan genitalia

Ginjal tidak teraba, bunyi arteri renalis tidak terdengar, nyeri palpasi (-), terpasang kateter, urine keluar
lancer, warna kuning jernih.

9. Sistem integumen
Keadaan kulit bersih kering, kulit masih elastic, S= 36,70C warna kulit sawo matang, tidak ada lesi.

10. Sistem musculoskeletal

Bentuk dan pergerakan ekstremitas bebas

CONTOH DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

- Psikososial :
Klien mengatakan berhubungan baik dengan istri dan anak – anaknya serta tetangga disekitar
rumahnya.

- Pola Interaksi :
Hubungan klien baik dengan lingkungan, dokter & perawat juga berhubungan baik.

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2018/2019

- Pola Komunikasi:
Komunikasi klien cukup baik.

- Spiritual :
Klien dapat beribadah dengan tanpa hambatan yang berarti.

- Falsafah hidup :
Klien mengatakan sakit itu adalah ujian dari Allah

- Konsep Ketuhanan:
Klien beragama islam dan yakin bahwa penyakit ini merupakan cobaan Allah SWT.

POLA AKTIFITAS SEHARI HARI (ADL)

POLA AKTIFITAS DIRUMAH DI RS
POLA KEBIASAAN 3x sehari 3x sehari
TERKAIT NUTRISI
POLA KEBIASAAN BAB = 1x sehari BAB = 2 hari 1x
TERKAIT ELIMINASI BAB BAK = 3-4x sehari BAK = 5-6 x sehari
DAN BAK
POLA KEBIASAAN 7-8 jam/hari 6-7 jam/hari
TERKAIT ISTIRAHAT
TIDUR
HYGIENE DIRI 2x sehari mandi 1x sehari

TERAPI DI RUMAH SAKIT

Terapi :
- Cefixime 2 x 200 mg
- Tremenza 3 x 1 tab
- Ambroxol 3 x 1 tab

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2018/2019

PATOFLOW

Infeksi virus / bakteri Membrane mukosa sinus inflamasi

Hilangnya fungsi silia normal Edema, kemerahan, demam,

nyeri kepala

Bakteri dapat masuk dan

berkembang Nyeri

Obstruksi sinus paranasal

Iritasi sinus

Sekresi nasal yang purulen

Ketidak efektifan bersihan

jalan nafas

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2018/2019

ANALISA DATA

No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan

1. DS : Nyeri : kepala berhubungan
Klien mengatakan nyeri kepala Infeksi virus/bakteri pada dengan peradangan pada
DO : membran mukosa sinus hidung
- Klien tampak meringis
inflamasi
- Skala nyeri 5
- TD : 130 /90 mmhg edema, kemerahan, demam,
- Nadi 80 x / menit nyeri kepala
- RR : 20 x /menit

Nyeri
2 DS : obstruksi sinus para nasal Ketidakefektifan bersihan
Klien mengatakan keluar cairan jalan nafas b.d adanya
berwarna kekuningan dari hidung, Iritasi sinus secret yang mengental
hidung mampet
DO : sekresi nasal yang purulen
- Klien tampak
membersihkan hidungnya Ketidakefektifan bersihan jalan
- TD : 130 /90 mmhg nafas
- Nadi 80 x / menit
- RR : 20 x /menit

RUMUSAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri : kepala berhubungan dengan peradangan pada hidung

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d adanya secret yang mengental

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2018/2019

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn. D 47 tahun No Medrek: 00.17.35.94 Diagnosa Medis: sinusitis

No Diagnosa Keperawatan Perencanaan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Aktivitas (NOC)
1 Nyeri : kepala berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Pain Management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
peradangan pada hidung keperawatan 1x24 jam, nyeri 2.Analgetic karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
hilang atau berkurang dengan Administration 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
kriteria hasil : 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
1. Mampu mengontrol nyeri nyeri pasien
(tahu penyebab nyeri, 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
mampu menggunakan tehnik 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
nonfarmakologi untuk 6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan
mengurangi nyeri, mencari kontrol nyeri masa lampau
bantuan) 7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
2. Melaporkan bahwa nyeri 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
berkurang dengan ruangan, pencahayaan dan kebisingan
menggunakan manajemen 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
nyeri 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan
3. Mampu mengenali nyeri inter personal)
(skala, intensitas, frekuensi 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
dan tanda nyeri) 12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi (deep breathing, guide imagery,
4. Menyatakan rasa nyaman hipnosis)
setelah nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam rentang Analgetic Administration
normal 13. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
14. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
15. Cek riwayat alergi
16. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
17. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
18. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
19. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
20. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2018/2019

21. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

22. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

2 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan Airway management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
b.d adanya secret yang mengental keperawatan selama 1 x 24 jam, Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
pasien mampu : Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Mendemonstrasikan batuk efektif Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dan suara nafas yang bersih, Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
tidak ada sianosis dan dyspneu Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
(mampu mengeluarkan sputum, Lakukan suction pada mayo
mampu bernafas dengan mudah, Berikan bronkodilator bila perlu
tidak ada pursed lips) Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Menunjukkan jalan nafas yang Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
paten (klien tidak merasa Monitor respirasi dan status O2
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2018/2019

LEMBAR IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :Tn. D Usia : 47 Tahun

No Medrek : 00.17.35.94 Diagnosa Medis: Sinusitis
No
Tanggal Jam Tindakan Keperawatan Paraf
Diagnosa
1 26 – 11 - 11.30 - Meakukan pengkajian nyeri
2018 Hasil : nyeri pada kepala, skala nyeri 5
- Mengobservasi reaksi non verbal
Hasil : klien tampak meringis
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam untuk membantu mengurangi
nyeri
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik

2 11.30 - Memonitor respirasi

Hasil : RR 20 x / menit

- Membersihkan hidung dari cairan

dengan kassa basah NaCl lembab
Hasil : hidung bersih dari sekret

3
 Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2018/2019

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. D Usia : 47 Tahun

No Medrek : 00.17.35.94 Diagnosa Medis : sinusitis
Tanggal No Catatan Perkembangan Paraf
Diagnosa
26-11- 1 S : klien mengatakan nyeri kepala berkurang
2018
O:
Pukul : - TD : 120 /80 mmhg
12.00 WIB - Nadi 80 x / menit
- RR : 20 x /menit

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi lanjutkan

2 S : klien mengatakan keluar cairan dihidung berkurang,

hidung mampet

O : - Hidung tampak bersih

- TD : 120 /80 mmhg

- Nadi 80 x / menit
- RR : 20 x /menit

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi lanjutkan
Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2018/2019