ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

J DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA

NASOFARING
DI RUANG THT
RSUD ULIN BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Profesi Ners

Disusun Oleh :

Rike Dwi Pandani, S.Kep

11194692110118

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian:
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny.J
Jenis Kelamin :P
Umur : 51 tahun
Pendidikan :-
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Alamat :Jl.Komplek herlina
Status Perkawinan : Menikah
Agama :Islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 27 oktober 2021
Diagnosa Medis :CA Nasofaring

Nomor Rekam Medik :1-43-19-55

2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :Tn. A
Jenis Kelamin :L
Umur : 55 tahun
Pekerjaan : Swata
Alamat :Jl.Komplek Herlina
Hubungan dengan klien : Suami

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien masuk RS pada tanggal 27 oktober 2021 , dengan keluhan ada benjolan di dalam
hidung dan kadang terasa nyeri.

2. Riwayat Kesehatan / Penyakit Sekarang

Saat dilakukan pengakajian pada hari kamis tanggal 28 oktober 2021 di ruang THT
RSUD Ulin Banjarmasin, pasien mengatakan sudah ± selama 3 bulan mengalami pilek
tidak sembuh-sembuh, lalu disertai dengan mimisan, telinga terasa mendengung.
Kemudian pasien memeriksakan kondisi yang di alaminya ke rumah sakit. Setelah di
periksa ternyata terdapat benjolan di dalam hidung.

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan 2 tahun yang lalu pernah menderita CA Mamae dan sudah di
operasi, sekarang CA mamae sudah sembuh.
 4. Riwayat Kesehatan / Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit sama seperti pasien, tidak ada yang
pernah mengalami DM, jantung dan penyakit menular lainnya.

5. Riwayat Tumbuh Kembang (khusus pada klien : anak yang berusia 0-18 tahun)
(OPTIONAL, JIKA ADA PASIEN)
-
6. Full Set Vital Sign

TD : 130/90 mmHg
Nadi : 95 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt
T : 36,50C
GCS :E : 4;V: 5;M: 6 (ComposMentis)

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Pasien tampak lemah terbaring ditempat tidur

2. Kulit
Warna kulit merata, turgor kulit kembali > 2 detik.

3. Kepala dan Leher

Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, simetris bagian kiri dan kanan tidak adanya
benjolan. Tidak ditemukan adanya lesi.
Rambut : Rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak ditemukan adanya
ketombe
Palpasi : Deformitas tidak teraba di kepala klien, tidak teraba adanya benjolan.
Tidak ditemukan adanya nodul.

4. Penglihatan dan Mata

Mata simetris, warna sclera kekuningan, konjungtiva anemis, tidak terdapat tekanan
intra okuler, pupil isokor, dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan

5. Penciuman dan Hidung

Penciuman pasien baik, dapat membedakan bau, pasien pernah mengalami mimisan.
Setelah dilakukan pengkajian lubang hidung pasien tampak simetris, terdapat benjolan
di dalam lubang hidung kiri serta nyeri tekan.

6. Pendengaran dan Telinga

Telinga terlihat simetris antara kiri dan kanan, tidak terdapat nanah dan darah,
pendengaran pasien pada telinga sebelah kiri agak kurang mendengar saat di ajak
berbicara.
7. Mulut dan Gigi
Warna mukosa bibir merah muda, gigi terlihat berjarak, tidak ada somatitis maupun
sariawan saat mengkaji di daerah mulut pasien. Tidak ada pembesaran tonsil. Mampu
berbicara dengan jelas dan tepat tanpa adanya gangguan saat berbicara.
 8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Inspeksi : bentuk dada normal, tidak terdapat benjolan, tidak ada pengembangan dinding
dada.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : terdengar bunyi sonor saat diperkusi
Auskultasi : suara nafas vesikuler antara kiri dan kanan

9. Abdomen
Inspeksi :tidak ada tampak benjolan dan lesi, ada pembengkakan atau asites
Auskultasi :Peristaltik usus 21x/menit
Palpasi :Tidak teraba adanya masa pada abdomen, turgor kulit > 2 detik, tidak
terdapat nyeri tekan di ulu hati.
Perkusi : Bunyi timpani

10.Genetalia dan Reproduksi

Pasien berjenis kelamin perempuan, tidak tampak terpasang DC. Pasien tidak memiliki
masalah pada sistem reproduksi.

11.Ekstremitas Atas dan Bawah

a. Kemampuan melakukan mobilisasi pasien.

Skala kekuatan otot : 5555 5555

5555 5555
Keterangan :
0 = tidak ada kontraksi otot sama sekali
1 = terlihat/teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada getaran sama sekali
2 = dapat menggerakan anggota gerak dan mampu melawan gravitasi
3 = dapat menggerakkan anggota gerak dan dapat melawan gravitasi
4 = dapat menggerakan sendi dengan aktif dan mampu melakukan tahanan sedang
5 = dapat menggerakan sendi dengan gerakan penuh dan mampu melawan gravitasi
dengan tahanan penuh.

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual

1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit / saat sakit)
Di Rumah : Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari di rumah

Di RS : Saat di RS pasien hanya terbaring di tempat tidur

2. Personal Hygiene
Di Rumah : Saat di rumah pasien mandi 2x sehari
Di RS : Selama di RS pasien mandi 1x sehari sambil di bantu keluarga ke kamar
mandi
3. Nutrisi
Di Rumah : Nafsu makan saat dirumah baik, dan minum tercukupi
Di RS :Selama di rumah sakit nutrisi pasien juga bagus

4. Eliminasi (BAB dan BAK)

Di Rumah : Saat dirumah BAB dan BAK lancar
Di RS : Saat dirumah sakit pasien jarang BAB , BAK lancar

5. Seksualitas
Pasien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah. Tidak ada gangguan dalam
seksualitas.

6. Psikososial :

Hubungan pasien dengan keluarga baik, hubungan pasien dengan pasien lain dirumah
sakit baik, hubungan pasien dengan tenaga medis baik. Pasien berharap kondisi pasien
lekas pulih agar bisa lekas pulang ke rumah.

7. Spiritual
Pasien beragama islam, selama di RS pasien tidak bisa melakukan sholat 5 waktu.
Keluarga selalu mendoakan untuk kesembuhan pasien.
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium patologi klinik pada tanggal 25 Oktober 2021 :
Hemoglobin : 7.9 g/dl (12.0 – 16.0 )
Eritrosit : 3.03 juta/ul (4.00 – 5.30)
Hematokrit : 24.9 % ( 37.0 – 47.0)
RDW – CV : 15.2 % (12.1 – 14.0)
MCH : 26.1 pg (28.0 – 32.0)
MCHC : 31.7 % (33.0 – 37.0)
Eeosinofil : 0.7 % (1.0 – 3.0 )

F. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)

No Nama Dosis Cara Komposisi Golongan Indikasi/ Efek

Obat Pemberian Obat Kontaindikasi Samping
(Isi)
1. Cefotaxime 2x1 gr Injeksi 1,0 g Antibiotik Indikasi Ceftriaxone Nyeri perut, mual,
sefalosporin adalah untuk muntah, diare,
mengatasi infeksi pusing, mengantuk
bakteri gram negatif dan sakit kepala
maupun gram
positif.

2. ketorolac 3x30 Injeksi 10 mg Obat keras Infeksi mata, Berat badan naik
rheumatoid atritis, drastis, sakit perut,
asma, stroke,dan mual dan muntah,
diabetes peningkatan TD, dan
juga mulut kering

3. Ranitidin 2x1 gr Injeksi 25 mg Histamin Indikasi ranitidin Mual dan muntah,

diantaranya untuk sakit kepala,
dispesia kronis insomnia, vertigo,
dengan dosisi 150 ruam, konstipasi dan
mg 2 kali sehari diare

4. Infus RL 20 tpm Intravena 500 ml Obat resep Sebagai pengganti Nyeri dada, detak
(infus) cairan ekstrasel yang jantung abnormal,
hilang atau penurunan tekanan
mengatasi dehidrasi darah, kesulitan
isotonik, mengatasi bernafas, batuk, ruam
kekurangan garam dan sakit kepala
dan mengatasi
ketidakseimbangan
antara asam dan
basa
 II. Analisa Data
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS :
- Pasien mengatakan ada Nyeri kronis (D.0078)
benjolan di dalam hidung
sebelah kiri disertai nyeri
- Pasien juga mengeluh nyeri
pada leher
- Pasien juga mengatakan
telinga berdengung
DO :
- Wajah pasien terlihat
meringis
- TD : 140/90 mmHg
- N : 110x/menit
- RR : 20x/menit

III. Prioritas masalah

1. Nyeri akut berhubungan dengan

IV. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa NOC/SLKI NIC/SIKI

Keperawatan
(SDKI)
1. Nyeri akut Setelah diberikan tindakan kepearwatan 1x8 Manajemen nyeri :
berhubungan jam, diharapkan tingkat nyeri menurun dan Observasi :
dengan agens kontrol nyeri meningkat dengan kriteria - Identifikasi faktor pencetus
pencedera fisik hasil : dan pereda nyeri
a. Melaporkan nyeri terkontrol meningkat - Identifikasi skala nyeri
b. Kemampuan mengenali penyebab nyeri - Monitor lokasi dan
meningkat penyebaran nyeri
c. Kemampuan menggunakan teknik non- - Monitor intensitas nyeri
farmakologis meningkat dengan menggunakan skala
d. Keluhan nyeri penggunaan analgesik - Monitor durasi dan
menurun frekuensi nyeri
e. Meringis menurun Terapeutik :
f. Tekanan darah membaik - Berikan teknik
g. Pola napas membaik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
Kolaborasi : kolaborasi pemberian
analgetik
V. Implementasi Keperawatan

No Hari/tanggal No Diagnosa Implemntasi Keperawatan Paraf

1 Senin, 25 1 Tindakan Keperawatan :
Oktober 2021 1.Menanyakan pada pasien factor pencetus dan pereda nyeri
Evaluasi tindakan :
Nyeri timbul saat ada pergerakan, dan pasien mengatakan
pereda nyerinya merupakan obat nyeri dan teknik
nonfarmakologis (nafas dalam)
2.Menanyakan pada pasien keualitas nyeri yang dirasakan
seperti apa
Evaluasi tindakan :
Nyeri yang dirasa seperti ditusuk-tusuk
3.Menanyakan intensitas nyeri dengan skala
Evaluasi tindakan :
Skala nyeri yang dirasakan pasien yaitu 6 (sedang)

VI. Evaluasi
No Hari/tangga Jam No Evaluasi (SOAPIE) Paraf
l Diagnosa
1. Senin, 25 09.00 1 S : Pasien mengatakan nyeri pada hidung sebelah kanan, nyeri
Oktober 0 yang di rasa seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 4 dan
2021 durasi saat nyeri timbul sekitar ± 5 menit
O:
-Wajah terlihat meringis
A : Masalah nyeri teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
I:
-Monitor kualitas nyeri
-Monitor intensitas nyeri dengan menggunakan skala
-Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengontrol nyeri
-Kolaborasi pemberian obat analgetik
E : Diharapkan maslaah nyeri dapat teratasi