Asuhan Keperawatan pada Ny.

“D” dengan

Febris Pro Evaluasi

di Ruangan 3 D RSUD MAKASSAR

Disusun dalam rangka memenuhi tugas
stase Keperawatan Dasar

Disusun Oleh:
KARTIKA EKA PAKSI
14220220042

CI LAHAN CI INSTITUSI

(……………….) (…………………)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2023
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
 KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UMI

Nama Mahasiswa yang Mengkaji : KARTIKA EKA PAKSI

Nim: 14220220042
No .RM : 314615
Tanggal : 08/05/2023
Tempat : Amarilis 3 D
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. “D”
Umur : 19 tahun
Tgl Lahir : 01/08/2003
Jenis Kelamin: Perempuan
Status perkawinan : BM
Agama :-
Suku :-
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan :-
Lama Bekerja: -
Pendapatan :-
Alamat : Jl. Sibutung
Tanggal masuk RS : 09/05/2023
Ruangan : Amarilis 3D
Golongan darah : --
2. Penanggung jawab/ Pengantar
Nama : Munawirah
Umur : 50 thn
Pendidikan Terakhir : --
Pekerjaan :-
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Jl.Sibutung crn. 176
 II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
a. Keluhan utama : Demam
b. Alasan Masuk RS : Klien dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu
yang di rasakan terus menerus.disertai mual muntah
c. Riwayat Keluhan Utama
Provocative/Paliative :
Quality :
Region :
Severity :
Timing :
DATA MEDIK’
A. Dikirim oleh : UGD
B. Diagnosa Medik
Diagnosa Masuk : Febris Pro Evaluasi
Diagnosa Pengkajian : Febris Pro Evaluasi
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : Gejala tipes
Penyebab : Kecapean,Kurang Makan
Riwayat perawatan : klien tidak pernah dirawat di RS
Riwayat operasi : klien tidak memiliki riwayat operasi
Riwayat lain : klien tidak memiliki riwayat
Riwayat alergi : Klien tidak ada riwayat alergi
2. Riwayat imunisasi :-
Lain – lain :-
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELAUARGA
GENOGRAM

X x X X

? ? ? ? 40 ?

? 23 ? ? ?

V. KEBUTUHAN DASAR/ POLA KEBIASAAN SEHARI HARI

1. Makan
Sebelum MRS : Klien mengatakan biasa makan 2x sehari dengan
baik
Setelah MRS : Klien menagatakan nafsu makan menjadi
berkurang ½ porsi diet rs
2. Minum
Sebelum MRS : Klien mengatakan sering minum saat di rumah.
Setelah MRS : Klien mengatakan minum berkurang
Tidur
Sebelum MRS : klien mengatakan ia jarang tidur.
Setelah MRS : klien mengatakan sering tertidur tetapi juga sering
terbangun.

Eliminasi fekal/BAB
 Sebelum MRS : Klien mengatakan BAB lancar
Setelah MRS : Klien mengatakan BAB lancar
3. Eliminasi urine/ BAK
Sebelum MRS : Klien mengatakan BAK lancar
Setelah MRS : Klien mengatakan BAK jarang
Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : Klien mengatakan suka beraktifitas sehari-hari
Setelah MRS : Badan klien terasa lemah, klien mengatakan sulit
beraktifitas dan klien mengatakam sebagaian kegiatan dibantu oleh
keluarga dan perawat
4. Personal hygiene
Sebelum MRS : Mandi 2x sehari pakai sabun mandi, Gosok gigi
2x sehari dan cuci rambut 2x seminggu
Setelah MRS : Selama sakit klien mandi 1x sehari, gosok gigi 2x
sehari.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
Hari Selasa, tanggal 09 MEI 2023
Keadaan umum : Klien nampak lemas
Perubahan mood : klien mengatakan ia mengalami perubahan mood yang
tidak pasti (berubah-ubah)
Vital sign : TD= 118/97 MMHG, N= 28x/m, RR=20x/m, S=39,7
Tingkat kesadaran : klien mengatakan bahwa kesadarannya baik.
Ciri ciri tubuh : baik
1. Head to toe ( Teknik pemeriksaan fisik dengan menggunakan metode
inspeksi,Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)
 Kulit / integument
Textur : Normal
Kelembapan : Normal
Lesi : Tidak ada
Perubahan warna : Tidak
Sensasi : Hangat
Tugor : Baik
 Edema : Tidak ada
 Kepala & rambut :
Inspeksi : baik .
 Muka :
Inspeksi :muka simestris kiri dan kanan,wajah Nampak pucat dan
warna kulit sama dengan sekitarnya.
 Mata/penglihatan :
Inspeksi : baik
Hidung/penghiduan :
Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak tampak
adanya secret/ cairan, tidak tampak adanya tanda tanda radang, tidak
ada deviasi septum nasi, tidak tampak adanya polip,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada sinus sinus
 Telinga/pendengaran :
Inspeksi : betuk telinga simetris kiri/kanan, tidak tampak adanya
cairan, tidak tampak adanya peradangan , tidak menggunakan alat
bantu pendengaran.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
 Mulut dan gigi :
Inspeksi : Bibir, tidak cyanosis, gusi merah muda, tidak ada
lesi/sariawan , tidak Nampak adanya peradangan, , keadaan lidah
bersih.
 Leher :
Inspeksi : tidak tampak peembesaran kelenjar tyroid / kalenjar lymfe,
warna kulit sama dengan sekitarnya, tekanan vena jugularis tidak
meningkat.
Palpasi tidak teraba adanya pembesaran kalenjar lymfe, tidak ada
nyeri tekan.
 Dada :
Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan ( normal chest), warna
kulit sama dengan sekitarnya, tidak nampak adanya benjolan /tumor,
frekuwensi nafas 20x/menit, irama pernafasan ikut gerak nafas.
 Palpasi : tidak teraba adanya massa/tumor, tidak ada nyeri tekan,
ekspansi dda : pengembangan dada seimbang kiri/kanan, vocal
fremitus : tidak ada penurun.
Auskultasi : tidak terdengar ronkhi, suara nafas vesikuler
 Abdomen :
Inspeksi : perut Nampak datar, warna kulit sama dengan sekitarnya,
tidak Nampak adanya massa/tumor. Auskultasi : peristaltic terdengar
22x/menit.
Perkusi : terdengar bunyi tympani pada seluruh area perut.
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran hepar, tidak teraba adanya
pembesaran limfe, ginjal tidak teraba.
 Perineum & genitalia : tidak di lakukan pengkajian karena tidak
ada keluhan
 Ekstremitas atas & bawah :
Inspeksi: tidak nampak adanya oedema,.Palpasi: tidak ada nyeri
tekan, tidak teraba adanya massa,
2. Penatalaksanaan Medis/Terapi
a. Pengobatan
- Infus RL 20 tpm
- Inj paracetamol 1 am/ 8 jam/ 10
- Inj andansetran 1am/ 8 jam/ 10
- Inj ranitidine 1 am/ 8 jam/ 10
- Inj ciprofloxacin / 12 jam/ 8 jam/ 10
- Lvpe ramide 3x1

b.Pemeriksaan Penunjang
Nama : Ny “P”
Umur : 23 tahun
Tgl. Pemeriksaan: 08/05/2023 Umur : 23 tahun
Ruang: Interna (1D)
 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Jumlah lekosit H 11 . 6 10^3/ul 4 . 0 – 10 . 0
Jumlah eritrosit H 5 . 63 10^6/ul 4 . 20 – 5 . 40
Hemoglobin L 10 . 7 g/dL 12 . 0 – 16 . 0
Hematokrit L 33 . 4 % 34 . 0 – 45 . 0
Mcv L 59 . 3 fL 80 . 0 – 95 . 0
Mch L 19 . 0 pg 25 . 6 – 32 . 2
Mchc L 32 . 0 g/L 32 . 2 – 35 . 5
Jumlah trombosit 334 10^3/ul 150 - 400
Rdw-sd L 30 . 1 fL 37 - 54
Rdw-cv 14 . 4 % 10 . 0 – 15 . 0
Pdw - fL 10 . 0– 18 . 0
Mpv - fL 9 . 0 – 13 . 0
p-lcr - % 13 . 0 – 43 . 0
Pct - % 0.2–0.4
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
ANALISA DATA
Nama : Ny. “D” No.RM : 314615
Umur : 19 Thn Dx Medis : Febris pro evaluasi
Ruang Rawat : Amarilis 3 D Alamat :Jl. Sabutung

TGL/ JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Selasa DS: - Mual,muntah

08/05/2023 - Klien mengeluh sakit
kepala penglihatan disertai
15:00
penglihatan berputar

DO :
- Klien tampak membatasi
gerakan
- TD 118/97mmhg,
- frekuensi nafas 24 x/mnt,
- frekuensi nadi 80 x/mnt,
- suhu 36,5 C

Selasa DS: Nyeri ulu hati

9/05/2023 - Klien mengeluh sakit
kepala penglihatan disertai
16:00
penglihatan berputar
- Klien susah beraktivitas

DO :
- TD 118/80 mmhg,
- frekuensi nafas 20 x/mnt,
- frekuensi nadi 80 x/mnt,
- suhu 36,5 C
PRIORITAS DIAGNOSA

1. mengeluh saat suhu badan Kembali naik, lalu merasakan nyeri Ketika selesai
muntah.
 INTERVENSI

Nama : Ny. “D” No.RM : 314616

Umur : 19 Thn Dx Medis : Febris pro evaluuasi

Ruang Rawat : 3 D AMARILIS Alamat :Jl. sibutung

Tgl/ Jam No. Rencana TTD
Dx
Nama
Tujuan Intervensi Rasional

Senin 1 Setelah dilakukan Manajemen Manajemen nyeri

tindakan selama 1x24 nyeri demam
8/05/ jam diharapkan nyeri Observasi : 1. Mengetahui
menurun dengan kriteria 1. Identifikasi lokasi, karakteristik
2023
hasil : lokasi, dan durasi nyeri
08:00 1. Kemampuan karakteristik, dalam penentuan
menuntaskan durasi, program terapi
aktivitas meningkat frekuensi,
(5) kualitas, 2. Membantu dalam
2. Keluhan nyeri intensitas pemilihan terapi
menurun (5) nyeri
3. Keluhan demam dan medikasi
2. Identifikasi
menurun (5) skala nyeri 3. Peningkatan
4. Gelisah menurun (5) Terapeutik:
5. Kesulitan tidur frekuensi nadi
3. Periksa
menurun(5) tanda vital (takikardia)
(khususnya menggambarkan
frekuensi kondisi status
nadi) kesehatan secara
4. Kolaborasi umum dan mampu
pemberian menjadi indikator
obat jika
nyeri
perlu
5. Relaksasi napas
dalam sebagai
bentuk terapi non
farmakologi untuk
mengurangi rasa
nyeri

Selasa 2 Setelah dilakukan Manajemen Manajemen Energi

tindakan selama 1x24 Energi
09/05/ 1. Untuk
jam diharapkan toleransi
2023 aktivitas meningkat, Tindakan mengetahui
14:00 dengan Observasi: penyebab terjadinya
kelelahan
kriteria hasil : 1. Identifikasi
gangguan 2. Membantu dalam
1. kemudahan dalam fungsi tubuh mengontrol
melakukan aktivitas yang kelelahan dan
sehari-hari meningkat mengakibatk keseimbangan
(5) an kelelahan emosional klien
2. Keluhan pusing 2. monitor 3. Untuk
menurun (5) kelelahan mengetahui pola
3. Perasaan pusing fisik dan istirahat klien
menurun (5) emosional
4. Untuk
4. Jarak berjalan 3. Monitor pola mengetahui dan
meningkat (5) dan jam tidur memantau
hambatan selama
5. Kekuatan tubuh 4. Monitor melakukan aktivitas
bagian atas meningkat lokasi dan
(5) ketidaknyam
anan selama
6. Kekuatan tubuh melakukan Terapeutik:
bagian bawah aktivitas 1. Membantu
meningkat (5) menciptakan
Terapeutik:
lingkungan yang
1. Sediakan kondusif agar klien
lingkungan merasa nyaman
nyaman dan
rendah 2. Melatih
stimulus keseimbangan dan
(mis.cahaya, memperkuat otot-
suara,kunjun otot pergerakan
gan) yang menunjang
aktivitas
2. Lakukan
latihan
rentang Edukasi:
gerak pasif
dan/atau 1. Aktivitas
aktif bertahap baik untuk
melatih otot dan
3. Berikan mencegah
aktivitas kelemahan secara
distraksi
 yang umum
menenangka
n 2. Membatu klien
untuk mengeksplor
Edukasi: kemampuan
mandirinya dalam
1. Anjurkan mengurangi
tirah baring kelelahan
2. Anjurkan Kolaborasi :
melakukan
aktivitas Ahli gizi dapat
secara mengatur pola
bertahap makan dan
kebutuhan nutrisi
3. anjurkan yang diperlukan
menghubung untuk menunjang
i perawat energy dalam
jika ada beraktivitas.
keluhan

Kolaborasi

Kolaborasi
dengan ahli
gizi tentang
cara
meningkatkan
asupan
makanan

Selasa 3 Setelah dilakukan Pencegahan Pencegahan jatuh

tindakan selama 1x24 jatuh
09/05/ 1. untuk mengetahui
jam diharapkan tidak
2023 ada kejadian jatuh Observasi : hal hal yang
dapat
20:00 1. Identifikasi menyebabkan
factor risiko klien jatuh
jatuh 2. untuk mengetahui
(gangguan tingkat risiko
keseimbangan) jatuh pasien
2. identifikasi 3. untuk mengetahui
risiko jatuh factor lingkungan
yang dapat
3. identifikasi menyebabkan
factor pasien jatuh
lingkungan 4. untuk mengetahui
yang derajat jatuh
meningkatkaan pasien
risiko jatuh

4. hitung risiko
jatuh Terapeutik ;
menggunakn 1. Mengenalkan
skala ruangan kamar
Terapeutik : pasien dan akses
tempat sekitar
1. orientasikaan yang dibutuhkan
ruangan pada 2. Menghindari
pasien dan bergeraknya
keluarga tempat tidur
yang dapat
2. pastikan roda menyebabkan
tempat tidur pasien jatuh
selalu dalam 3. Handrail tempat
kondisi tidur mencegah
terkunci pasien terjatuh
Edukasi dari tempat tidur

1. anjurkan Edukasi:
menggunakan 1. Membantu klien
alas kaki yang dalam
tidak licin berpindah
3. Anjurkan 2. Menghindari
berkonsentrasi penggunaan
untuk menjaga alas kaki yang
keseimbangan licin yang dapat
tubuh menyebabkan
klien terjatuh
1.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. “D” No.RM : 241563
Umur : 51 Thn Dx Medis : Vertigo Vestibuler
Tipe Perifer
Ruang Rawat : As Salaam Alamat :Jl. Veteran Utara
TANGGAL/ IMPLEMENTASI JAM EVALUASI
PUKUL (SOAP /SOAPIER)
09/05/2023 1. Mengidentifikasi 13:49 S:
lokasi, karakteristik  Pasien mengatakan nyeri pada
16:00
dan durasi Kepala, bagian temporal kiri dan
Hasil : nyeri terjadi kanan
pada  Skala nyeri 4
kepala ,kualitas  Klien mengatakan nyeri seperti
nyeri nyeri sedang tertusuk-tusuk
dirasakan hilang  Klien mengatakan nyeri hilang
timbul timbul
2. Mengidentifikasi  O:
skala nyeri  Pasien tampak masih lemas
Hasil : skala nyeri-
 Ekspresi wajah meringis
4 (sedang)
 Tampak memgang area perut
3. Mengidentifikasi
A : Masalah belum teratasi
respon nyeri non
P : Lanjutkan intervensi
verbal
1. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil -
2. Mengidentifikasi respon nyeri non
Memeriksa tanda-
verbal
tanda vital
3. Memeriksa tanda vital
Hasil : Vital Sign
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
TD : 120/80 mmHg,
dalam
suhu : 36,5 °C,
5. Berkolaborasi dengan medic
frekuensi nafas :20
pemberian analgetik
x /menit, nadi : 90
x/menit
4. Mengajarkan
teknik relaksasi
nafas dalam
Hasil : Klien
mampu mengikuti
dan memahami
penggunaan teknik
relaksasi
5. Berkolaborasi
dengan medic
 pemberian
obat sesuai indikasi
: paracetamol
500mg/ 8 jam/ oral

09/05/2023 1. Mengobservasi 15:49 S:

TTV  Klien mengatakan badannya
14:45
Hasil :
TD 118/97mmhg,
lemas
N: 90x/menit,  Klien mengatakan tidurnya
P: 20 kali/menit, nyenyak jika malam hari
S : 38,5°C.
O:
2. Memonitor
kelelahan fisik dan
 Klien tampak lemas
emosional

3. Memonitor pola A : Masalah belum teratasi

dan jam tidur P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor kelelahan fisik dan
emosional
4. Menganjurkan
melakukan aktivitas
2. Memonitor pola dan jam tidur
secara bertahap

5. Menganjurkan
menghubungi
perawat jika ada
keluhan

10/05/2023 17:00 S : klien mengatakan badannya sudah

1. Mengidentifikasi enakan
16:45
factor risiko jatuh O:-
klien A : Masalah tidak terjadi
2. Lakukan P : Lanjutkan intervensi
pencegahan 1. Memasang handrail tempat
jatuh standar tidur
3. Memonitor
kemampuan
berpindah dari
tempat tidur
4. Memasang handrail
tempat tidur