MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“ FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ”

Disusun oleh:
Arini Dwi Putri
( 203110163 )
IB

Dosen Pembimbing :

Ns. Yessi Fadriyanti, M. Kep

D-III KEPERAWATAN PADANG

POLTEKKES KEMENKES RI PADANG

TA 2020/2021
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN PADANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PADANG
JLN. SIMP. PONDOK KOPI SITEBA NANGGALO PADANG TELP. (0751) 7051300
PADANG 25146

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

NAMA MAHASISWA : Arini Dwi Putri

NIM : 203110163
RUANGAN PRAKTIK : Ruang Paru

A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA

1. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : laki - laki
Pendidikan : SMA
Alamat : Muaro Bungo Jambi

2. Identifikasi Penanggung jawab

Nama : Ny. A
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Muaro Bungo JAMBI
Hubungan : Istri klien

3. Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk

Tanggal Masuk : 09 Februari 20

No. Medical Record : 234327
Ruang Rawat : Ruang Paru
Diagnosa Medik : TB Paru dan Efusi Pleura
 Yang mengirim/merujuk : Rujukan dari RSUD H. Hanafie Muaro Bungo Jambi
Alasan Masuk : Sesak nafas dan batuk berdahak

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Keluhan Utama Masuk : Sesak napas disertai batuk berdahak yang sukar
untuk dikeluarkan dan badan terasa lemah

- Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) : Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 19
Februari 2020 pukul 10.00 WIB. Klien mengeluhkan nafas terasa sesak dan batuk
berdahak sukar bernafas. Klien mengatakan nyeri dada,dahaknya berwaran kuning,
nafsu makan menurun, dan badan terasa lemah. Klien mengatakan semua aktivitas
dibantu oleh keluarga karena badan pasien terasa lemah dan letih.

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu: klien mengatakan pernah satu kali di RSUD H.
Hanafie Bungo Jambi selama 1 minggu dengan keluhan yang sama, dengan riwayat
penyakit community Aqured Pneumonia

c. Riwayat Kesehatan Keluarga : klien mengatakan ayahnya juga memiliki penyakit

yang sama seperti klien.

5. Kebutuhan Dasar
a. Makan
Sehat : klien mengatakan makan 3x sehari, dengan porsi makan selalu
dihabiskan dengan lauk pauk dan sayuran, tidak ada pantangan dalam
makanan.
Sakit : selama dirawat klien makan 3x sehari dengan porsi makana yang
diberikan oleh rumah sakit namun hanya dihabiskan ¼ porsi
 b. Minum
Sehat : klien mengatakan minum 1 – 7 gelas/hari air putih
Sakit : saat dilakukan pengkajian klien minum 5 – 6 gelas/hari, dan
ditambah dengan cairan infus.

c. Tidur
Sehat : klien mengatakan tidur 8 jam/hari, setiap hari Klien tidur siang
1jam, klien bangun pagi Jam 05.00 WIB tidak ada keluhsn saat tidur
Sakit : saat dilakukan pengkajian klien mengatakan lebihkurang 6jam/hari.
Klien mengatakan susah tidur karena nafasnya sesak.

d. Mandi
Sehat : klien mengatakan mandi 2x per hari, setiap kali mandi klien gosok
gigi, klien cuci rambut 1 kali/ 2 hari.
Sakit : klien mengatakan hanya dilap ditempat tidur setiap pagi,belum ada
gosok gigi dan keramas.

e. Eliminasi
Sehat : klien mengatakan BAK 4 -5 per hari dengan bewarna kuning, bau
khas, BAK tidak ada keluhan. BAB 1 kali/hari, tidak ada keluhan
Sakit : klien mengatakan BAK 4 -5/hari warna kuning bau khas BAK, klien
memakai kateter, klien mengatakan belum BAB selama dirawat.

f. Aktifitas pasien
Sehat : klien mengatakan saat sehat klien bekerja sebagai petani.
Sakit : klien mengatakan hanya berbaring dan aktivitas dibantu keluarga

6. Pemeriksaan Fisik
- Tinggi / Berat Badan :160 cm / 60 kg
- Tekanan Darah :110/70 mmHg
- Suhu :36,80C
- Nadi :94X / Menit
- Pernafasan :27X / Menit
- Rambut : hitam, bersih
 - Telinga : Bersih
- Mata : simetris tidak ada keluhan
- Hidung : bersih, terpasang oksigen
- Mulut : bersih, tidak ada sianosis, tidak ada pendarahan
- Leher : tidak ada pembesaran pada kelenjer getah bening

- Toraks : I : simetris kiri = kanan, otot bantu pernapasan

P: tidak ada nyeri tekan
P: redup pada ICS III kiri dan kanan dan pekak pada
ICS 1x paru kiri dan kanan
A: bunyi pernapasan : rongki

- Abdomen : I : datar
P: nyeri tekan epigastrium (-)
P: tympani, ascites(-)
A: peristaltik (+)
- Kulit : bersih tidak ada luka
- Ekstremitas : Atas : terpasang infus disebelah kiri
Bawah : tidak ada kelainan

7. Data Psikologis
Status emosional : klien menerima dengan lapang dada, dengan
penyakitnya ini

Kecemasan : klien mengatakan klien tidak ada merasa cemas denga

penyakitnya

Pola koping : Jika ada masalah klien biasanya senantiasa berbagai

cerita dengan menemukan solusi

Gaya komunikasi : klien berkomunikasi dengan nada yang tegas dan

mudah dimengerti
 Konsep Diri : Klien selalu bersemangat dan optimis akan
kesembuhannya

8. Data Ekonomi Sosial : Penghasilan klien didapatkan dari klien dan istrinya
sebagai petani, penghasilan klien Rp.1000.000 sebulan, klien menggunakan BPJS

9. Data Spiritual : Klien selalu shalat 5 waktu sehari semalam dan selalu
berdoa akan kesembuhan

10. Lingkungan Tempat Tinggal

Tempat pembuangan kotoran : klien dan keluarga membuang kotoran ke kolam

Tempat pembuangan sampah : klien membuang sampah dengan cara dibakar

Pekarangan : klien mengatakan perkarangan rumahnya bersih

Sumber air minum : sumber air minum klien dari air galon

Pembuangan air limbah : klien mengatakan ke got belakang rumah

11. Pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pria Wanita
13-Feb- Gula darah 94 Mg/dl 75-115 75-115
2020
13-Feb- SGOT 72 U/L <25 <21
2020
13-Feb- SGPT 32 U/L <30 <23
2020
13-Feb- UREUM 26 Mg/dL 8-24 6-21
 2020

a. Pemeriksaaa Diagnostik :
- Pemeriksaan Radiologi : Rotgen dada

12. Program Terapi Dokter

No Nama Obat Dosis Cara
1. Ethambutol 15 mg/kgBB Oral
1 x sehari
2. Isoniazid 5 mg/kgBB – 300 mg, Oral
1xsehari
3. Pyrazinamide 2 gr/hari Oral

Mahasiswa,

( ARINI DWI PUTRI )

NIM : 203110163

ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. M

NO. MR : 234327
N DATA PENYEBAB MASALAH
O

1. DS : - Klien mengatakan nafasnya Sekresi yang tertahan Bersihkan jalan nafas tidak
sesak efektif
- Klien mengatakan batuk
berdahak
- Klien mengatakan
batuknya susah keluar

DO : - Tampak nafas sesak

- Tampak kklien batuk
- Tampak klien sukar
mengeluarkan dahak

TO : 110/70, mmHg
N : 94x/i
S : 36,80C
R : 27x/i

2. DS: Ketidakseimbangan antara Intoleransi aktivitas

- Klien mengatakan suplai dan kebutuhan
badannya lemah oksigen
- Klien mengatakan
aktifitasnya dibantu oleh
keluarga

DO :
- Klien tampak terbaring
ditempat tidur
- Klien tampak aktifitasnya
dibantu oleh keluarga
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. M

NO. MR : 234327

Tanggal No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda

Muncul Teratasi Tangan

13 1. Bersihan jalan nafas efektif berhubungan 15

Februari dengan sekresi yang bertahan dibuktikan februari
2020 dengan tidak mampu batuk,sputun berlebih. 2020

13 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan 15

Februari ketidak seimbangan antara suplai dan Februari
2020 kebutuhan oksigen dibuktikan dengan 2020
mengeluh lelah, dan merasa lemah.

PERENCANAAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. M

NO. MR : 234327

Perencanaan
No Diagnosa
 Keperawatan SLKI SIKI
1. Bersihan jalan tidak Bersihan jalan nafas. 1. Latihan batuk
efektif berhubungan Setelah dilakukan efektif
dengan sekresi yang tindakan Observasi

tertahan keperawatan 2x24 - Identifikasi

jam diharapkan jalan kemampuan
nafas efektif dengan batuk
KH: - Monitor adanya
- Bersihan jalan rektensi sputum
nafas meningkat Teraupetik
- Atur posisi semi
fowler
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
batuk efektif
- Anjurkan tarik
nafas dalam
melalui hidung
selama 4 detik
ditahan selama
2 detik
kemuadian
keluarkan
dengan bibir
dibulatkan
selama kurang
lebih 8detik

Intoleransi aktivitas 1. Manajemen

2. Toleransi aktivitas setelah
yang berhubungan energi
dengan dilakukan tindakan
 ketidakseimbangan keperawatan 2x24 jam observasi
antara suplai dan diharapkan aktivitas klien Observasi
kebutuhan oksigen meningkat dengan kriteria - Identifikasi
dibukikan dengan hasil gangguan fungsi
mengeluh lelah dan - Saturasi tubuh

merasa lemah. oksigen

Terapeutik
meningkat
- Fasilitas duduk
- Keluhan lelah
disisi tempat
menurun
tidur, jika tidak
dapat berpindah
atau berjalan

Edukasi
- Anjurkan tirah
baring

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. M

NO. MR : 234327

Hari / Diagnosa Implementasi Evaluasi

Tgl Keperawatan Keperawatan Keperawatan Paraf
( SOAP )
15 Dx 1 1. Mengidentifikasi S:
februar kemampuan batuk - Klien
i 2020 2. Memonitor adanya mengatakan
retensi sputum susah
3. Mengatur posisi mengeluark
semi fowler an dahak
4. Menjelaskan tujuan - Klien
dan prosedur batuk mengatakan
5. Menganjurkan nafasnya
teknik nafas dalam sesak
 melalui hidung O:
selama 4 detik - Tampak
ditahan selama 2 klien sukar
detik kemudian berdahak
dikeluarkan dari - Tampak
mulut dengan bibir klien sesak
dibulatkan selama 8 - TD:110/70
detik mmHg
- N:94x/i
- S: 36,8
- R:27x/i
A: masalah belum
teratasi
- Klien masih
terlihat sesak
dan sukar
mengeluarka
n dahak

P : intervensi
dilanjutkan
- Latihan batuk
efektif

15 Dx 2 1. Menidentifikasi S : - klien

februar gangguan fungsi mengatakan

i 2020 tubuh badannya lemah
2. Memfasilitasi dudu - Klien

disisi tempat tidur. mengatakan

Jika tidak dapat nafasnya

berpindah atau sesak kalau

berjalan beraktifitas
3. Menganjurkan tirah O : - tampak klien
baring terbaring ditempat
tidur
A : masalah belum
teratasi
- Klien masih
sulit untuk
melakukan
aktiitas
sendiri

P : intervensi
dilanjutkan
- Fasilitas
duduk disisi
tempat tidur,
jika tidak
dapat
berpindah
atau berjalan
- Anjurkan
tirah baring