ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA PASIEN BPH (BENIGNA PROSTAT HYPERPLASIA)

DISUSUN OLEH :

BERTO NOVIANTO
NIM 2022207209470

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

2023
A. DATA DASAR
1. DATA DEMOGRAFI
a. Identitas Pasien
Nama : Tn S
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Status perkawinan : menikah
Pekerjaan : pedagang
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa
Bahasa : Jawa
Alamat : Karang Sio
Sumber biaya : BPJS
Tanggal masuk : 06 April 2023
Diagnosa medis : BPH

b. Sumber Informasi
Nama : Ny S
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Hubungan dengan klien : orang tua
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Karang Sio

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Masuk RS (UGD/Poliklinik):
Klien datang ke puskesmas pada hari Jum’at 6 april 2023 pukul 20.00 WIB dengan
keluhan nyeri saat BAK dibagian perut bawah, klien juga mengatakan mual muntah
untah 4x nafsu makan menurun, TD : 104/71 mmHg, S : 36, N: 90 x/menit, SPO2 :
98%, RR : 20x/menit.

b. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian/Riwayat Penyakit Sekarang:

 Keluhan utama:
Klien mengatakan nyeri perut bagian bawah sebelah kanan setelah dilakukan
tindakan operasi dan diatas pinggang, nyeri dirasakan saat bergerak miring kanan,
kiri dan hilang timbul dalam waktu 3-5 menit, nyeri dirasakan seperti disayat-sayat
benda tajam, nyeri hilang saat istirahat, skala nyeri 6.

Keluhan penyerta:
Klien mengatakan lemas, mual, muntah 4x setelah dilakukan operasi. Saat dilakukan
pengkajian klien tampak lemas, klien tampak gelisa, klien tampak meringis menahan
nyeri, klien tampak terpasang kateter.

c. Riwayat Kesehatan Lalu:

Klien mengatakan tidak memiliki alergi obat dan makanan, klien mengatakan tidak
pernah mengalami kecelakaan, klien belum pernah dirawat di RS dan tidak memiliki
riwayat penyakit kronis. Klien mengatakan jika sakit biasanya minum obat yang
diberikan mantri desa, klien juga mengatakan belum pernah operasi sebelumnya.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga:

Saat ini klien mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit kronis dan menurun,
seperti hipertensi dan diabetes mellitus dan penyakit menular.

Keterangan:
Laki-laki

Perempuan
menikah
 tinggal serumah

meninggal

e. Riwayat Psiko-Sosial-Spiritual-Ekonomi
1) Psikologis
Klien mengatakan berjanis kelamin laki-laki dan berumur 37 tahun, klien
mengatakan sebagai kepala rumah tangga dengan satu anak, klien mengatakan
perannya sebagai anak, suami dan ayah, klien bekerja sebagai pedagang, klien
mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.
2) Sosial
Klien mengatakan selalu mendapatkan dukungan dari keluarga. Saat dirumah
sakit klien selalu ditemani ibu, istri menunggu anak dirumah.
3) Spiritual
Klien mengatakan sebelum sakit menjalani sholat 5 waktu, saat sakit klien
mengatakan tidak sholat 5 waktu, klien selalu berdoa meminta kesembuihan.
4) Ekonomi
Klien mengatakan penghasilan sebagai pedagang dapat memenuhi kebutuhan
sehari-hari, klien mengatakan sumber biaya perawatan di rumah sakit
menggunakan BPJS.

f. Pengetahuan Pasien & Keluarga

Klien mengatakan sebelumnya tidak mengetahui penyakit yang dialaminya dan
setelah berobat dan dijelaskan oleh dokter klien mengerti penyakitnya.

g. Lingkungan
Keluarga klien mengatakan kondisi rumahnya bersih, menyapu 2x sehari dan
mengepel 2x/minggu, jendela selalu dibuka, tidak ada yang membahayakan dan tidak
mengancam kesehatan.

h. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:

1) Pola Pemenuhan Nutrisi & Cairan :
 Pola Nutrisi
 Saat dirumah Klien mengatakan nafsu makan berkurang dan tidak
mengahbiskan porsi makan, makan sehari 2x, makan nasi, sayur, dan lauk dan
tidak memiliki allergi makanan, berdoa dan cuci tangan merupakan kebiadaan
yang dilakukan setelah makan minum dan cuci tangan.

BB sebelum sakit : 50 kg.

Saat di rumah sakit nafsu makan klien menurun dan tidak menghabiskan porsi
makan untuk 3 bulan terakhir 45 kg penurunan berat badan.
IMT:
45( Kg) 45(Kg )
2 = ❑ = 16,5.
Kaji IMT =
(165) (2,72)
 Pola Cairan
Saat dirumah:
Klien mengatakan minum 8-9 gelas, ditambah 2 gelas kopi dengan jumlah
kurang lebih 2000 ml.
Saat dirumah sakit:
Klien mengatakan minum 6-7 gelas dengan jumlah kurang lebih 900 ml dan
infus 1.500 ml.

2) Pola Eliminasi
 Saat dirumah:
Klien mengatakan BAB 1x dipagi hari BAB lembek dan berwarna kuning.,
BAK bias 5-7x/hari bau khas, warna jernih kurang lebih 500cc.

 Saat dirumah sakit:

Klien mengatakan saat dirumah sakit belum BAB, BAK banyak 7-9 kali
perhari karena minum banyak, berwarna kuning kemerahan dengan jumlah
1700cc, klien mengatakan belum bisa mengontrol BAK karena terpasang
kateter.

IWL=10ml/kg BB/hari
10
. 10x45 = 450 ml.
45 kg
Jumlah balance cairan:
Input 1500 + 900 = 2400 ml
 Output 1700 + 450 = 2.150 ml
Input-output:
1.400 – 2.150 = 250 ml

3) Pola Personal Hygiene

Saat dirumah:
Klien mengatakan mandi 2x/hari, sikat gigi 2x/hari, cuci rambut setiiap mandi.
Saat dirumah sakit:
Klien mengatakan tidak mandi dan tidak gosok gigi.

4) Pola Istirahat & Tidur

Saat dirumah:
Klien mengatakan tidur kurang lebih 8 jam pada malam hari dan diwaktu siang
tidak tidur karena berjualan.
Saat dirumah sakit:
Klien mengatakan tidur tapi sering terbangun karena nyeri yang dirasakan.

5) Pola Aktivitas & Latihan

Saat dirumah :
Klien mengatakan sehari-hari bekerja sebagai pedagang yang ngampas
menggunakan mobil berangkat pagi pulang sore dan libur dihari minggu, dan
menghabiskan waktu luang dengan keluarga.
Saat dirumah sakit :
Klien mengatakan selama sakit aktivitas klien dibantu ibu karena klien hanya
berbaring diatas tempat tidur.

6) Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Klien mengatakan memiliki kebiasaan minum kopi, rokok dan minum jamu
racikan.

3. PENGKAJIAN FISIK (PENGKAJIAN FOKUS)

Pengkajian Fisik meliputi Pemeriksaan Umum & Pemeriksaan Persistem
i. PemeriksaanUmum
1. Keadaan
Klien tampak baik dengan kesadaran composmentis
2.TTV:
 Td : 104/71 mmHg S : 36,3C SpO2: 98%
N: 90x/menit RR: 20x/menit
3.TB 165 cm
4.BB 45 kg

j. Pemeriksaan Fisik Per Sistem

1) Sistem Penglihatan :
Posisi mata klien tampak simetris, tidak ada tanda-tanda peradangan pada
mata, klien tidak menggunakan alat bantu pengelihatan, pupil isokor, lapang
pandang baik terdapat reaksi terhadap cahaya.

2) Sistem Pendengaran :
Saat pengkajian posisi telinga tampak simetris, bentuk daun telinga tampak
normal, tidak ada tanda-tanda peradangan dan lesi, tidak ada cairan yang keluar
dari telinga, fungsi pendengaran baik dan tidak menggunakan alat bantu
pendengaran dan tidak ada benda asing ditelinga.

3) Sistem Wicara
Pada saat dilakukan pengkajian klien tidak mengalami kesulitan saat bicara
dalam berkomunikasi jelas

4) Sistem Pernafasan
Saat pengkajian klien bernafas normal, tidak mengalami gangguan pernafasan,
irama regular, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, tidak ada bunyi nafas
tambahan, warna kulit sawo matang, jalan nafas paten, bunyi nafas vesikuler
dan tidak menggunakan terapi oksigen, RR: 20x/menit SPO2: 98%

5) Sistem Kardiovaskuler
a) Sirkulasi Perifer
N:90x/menit irama teratur dengan denyut kuat dan tidak ada pembengkakan
vena jugularis, warna kulit normal dan tidak ada edema.
b) Sirkulasi Jantung
N:90x/menit irama teratur, tidak mengalami kelainan bunyi jantung, tidak
memiliki kelainan pada dada

6) Sistem Neurologi
 (GCS):15 E4 V5 M6 tingkat kesadaran composmenits, klien memiliki
keterbatasan dalam bergerak karena klien nyeri pada luka post op.

7) Sistem Pencernaan
Tidak ada pendarahan atau tanda-tanda radang,tidak mengalamoi kesulitan
menelan abdomen tampak simetris

8) Sistem Immunology
Klien tampak tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

9) Sistem Endokrin
Tidak terdapat luka ulkus, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid atau tanda-
tanda kadar gula tinggi nafas berbau keton.
10) Sistem Urogenital
Klien mengatakan setelah operasi klien mengatakan nyeri pada bagian perut
kanan bawah, nyeri terasa saat bergerak kanan ke kiri skala nyeri 6 dan
terpasang kateter.

11) Sistem Integumen

Keadaan rambut klien tampak lepek, kekuatan rambut baik warna rambut
tampak hitam keadaan kuku bersih, warna kulit sawo matang.

12) Sistem Muskuloskeletal

Klien tidak ada radang sendi, klien mengtakan merasa nyeri pada perut bawah
klien memiliki keterbatasan dalam bergerak karena nyeri pada luka post op.

13) Sistem Reproduksi

Klien tidak memiliki masalah dalam seksual.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hemoglobin 13,7 L: 13-18 g/dl p: 12-16 g/dl
Leukosit 5000 4.500-11.000 sell/dl
Trombosit 232.000 150.000-450.000 sell/dl
 Eritrosit 4,75 L: 4,5-55jt sel/ul p: 4,0-5,0jt sel/ul
Hematokrit 42,4 L: 40-58% p: 37-43%
Jenis leukosit basofil 0 <3%
Jenis leukosit eosinofil 0 <3%
Jenis leukosit 55 50-7-%
neotrofil segmen
Jenis leukosit limfosit 36 20-4-%
Jenis leukosit monosit 9 <8%
MCU 89,3 78-100fl
MCH 28,8 <35rg
MCHC 32,3 31-37 u/dl
Masa perdarahan 25 L: <40 u/l p:<25 u/l
Masa pembekuan 24 L:<5 uc p:<30uc
GDS 88 <200mg/dc
Ureum 1,0 0,5-1,5 mg/dl

5. PENATALAKSANAAN

a. Penatalaksanaan Medis (Therapiobat, Operatif dan lain-lain)

- Cheftriaxone 1 gr/12jam
- Ranitidine 40 mg/ml per12jam
- Ondane sentrone 4mg/ml per 12 jam
- Keterolac 30 mg/ml per 12jam
- Infuse RL 20tpm

b. Penatalaksanaan Keperawatan (Saat pengkajian)

- Monitor TTV
- Monitor warna urine
- Berikan posisi yang nyaman
- Anjurkan klien teknik relaksasi nafas dalam
- Berikan lingkungan yang aman dan nyaman
- Anjurkan kompres air hangat
- Jelaskan tanda tanda infeksi
- Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi
 -

6. RESUME KONDISI PASIEN (SAAT DI IGD DAN SEBELUM PENGKAJIAN)

Klien datang ke IGD RSU Panti Scanti dengan keluraga pada tanggal 4 maret 2022 pukul
20.00 WIB dengan keluhan nyeri saat BAK dibagian perut bagian bawah, klien juga
mengatakan mual muntah 4x, nafsu makan menurun, saat dilakukan pengkajian klien
mengatakan kandung kemih terasa penuh klien juga mengatakan sering merasa anyang-
anyangan, sering BAK tetapi jumlah urine yang keluar sedikit BAK, tidak tuntas. TTV :
TD: 110/71 mmHg, S: 36,3C N: 90x/m SPO2: 98%, RR 20x/menit, telah diberikan terapi
: Cheftriaxone, Ranitidine, Infuse RL 20 Tpm.

B. DATA FOKUS:
Data pasien.

1. Data Subjektif :
- Klien mengatakan nyeri dibagian perut kanan bawah
- Klien menegtakan nyeri diatas pinggang
- Klien mnegtakan nyeri saat bergerak
- Klien mengatakan mual dan muntah 4x
- Klien mengatakan dalam 3 bulan terakhir terjadi penurunan BB 5kg
- Klien mengatakan nafsu makana menurun
- Klien mengatakan belum bisa mengontrol ingin BAK

2. Data Objektif :
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak meringis
- Terdapat nyeri tekan pada perut kanan bawah
- Terpasang kateter
- Nyeri seperti disayat-sayat benda tajam
- Skala nyeri 6
- Klien tampak lemas
- Penurunan 4 kg dalam 3 bulanan
- BB 45 kg
- TB 165
C. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Nyeri akut Post kondisi
- Klien mengatakan nyeri dibagian pembedahan
perut kanan bawah
- Klien menegtakan nyeri diatas
pinggang
- Klien mnegtakan nyeri saat
bergerak
DO :
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak meringis
- Terdapat nyeri tekan pada perut
kanan bawah
- Nyeri seperti sayat-sayat benda
tajam
- Skala nyeri 6
- TTV : TD: 110/71 mmHg, S:
36,3C N: 90x/m SPo2: 98%, RR
20x/menit
2. DS : Defisit nutrisi Intake tidak
- Klien mengatakan mual dan adekuat
muntah 4x
- Klien mengatakan dalam 3 bulan
terakhir terjadi penurunana BB 5
kg
- Klien mengatakan nafsu makana
menurun
DO :
- Klien tampak lemas
- Penurunan 5 kg dalam 3 bulanan
- BB 45 kg
- TB 165
3. DS : Risiko inkontenesia Terpasang
- Klien mengatakan belum bisa urin urgensi kateter
mengontrol BAK
DO :
- Klien tampak terpasang kateter

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

1. Nyeri akut b.d post kondisi pembedahan
2. Defisit nutris b.d Intake tidak adekuat
3. Risiko inkontenesia urine urgensi b.d terpasang kateter
E. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa
Keperawata Tujuan
No TGL Rencana Tindakan Rasional
n dan Data (SMART)
Penunjang
1 06/04/ Nyeri akut bd Setelah dilakukan Manajemen nyeri
2023 post kondisi tindakan keperawatan (l.08238)
pembedahan selama 3x24 Jam Observasi 1. Untuk
diharapkan nyeri 1. Identifikasi factor mengetahui
menurun dengan pencetus dan Pereda
jenis dan
criteria hasil nyeri Monitor
karakteristik
(L.08066): kualitas nyeri
- Keluhan nyeri (mis.Terasa tajam, nyeri
menurun tumpul, diremas- 2. Untuk
- Meringis remas, ditimpa memantau nyeri
menurun beban berat) yang dialami
- Gelisah menurun 2. Monitor lokasi 3. Agar klien
- Frekuensi nadi dan penyebaran dapat
membaik nyeri
mengetahui
- Pola napas 3. Monitor intensitas
prosedur yang
membaik nyeridengan
menggunakan skala akan dilakukan
- Tekanan darah
membaik 4. Monitor durasi 4. Agar klien
- Fungsi berkemih dan frekuensi nyeri mengetahui
membaik Terapeutik hasil nya
 1. Atur interval waktu 5. Agar terapi
pemantauan sesuai yang diberikan
dengan kondisi sesuai
pasien
Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian dosis dan
jenis analgetik,
sesuai indikasi
2 07/04/ Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajement nutrisi
2023 bd Intake tindakan keperawatn Observasi
tidak adekuat selama 3x24 jam 1. identifikasi status 1. Untuk
diharapakan mengetahui
nutrisi
- porsi makanan yang nutrisi yang
2. Identifikasi makana
dihabiskan dibutuhkan
- Pengetahuan tentang disukai klien
standar asupan 3. Monitor aupan 2. Untuk
nutrisi yang tepat makanana menambah
- Nafsu makan 4. Monitor berat badan nafsu makan
meningkat klien
Terapeutik
- Frekuensi makan 3. Untuk
1. berikan makanan
meningkat memantau
tinggi serat untuk terjadinya
mencegah konstipasi penurunan BB
2. Berikan makana 4. Untuk
tunggi kalori dan mencegah
terjadinya
pritein
 Edukasi konstipasi
1. anjurkan posisi 5. Untuk
duduk membantu
pemenuhan
Kolaborasi
nutrisi klien
1. kolaborasi dengan
6. Agar klien
alhi gizi untuk dapat
menentukan jumlah merasakan
kalori dan jenis nyaman
nutrien yang 7. Agar nutrisi
klien terpenuhi
dibutuhkan

3 06/04/ Nyeri akut bd Setelah dilakukan Manajemen

2023 post kondisi tindakan keperawatan Eliminasi Urine
pembedahan selama 3x24 Jam (I.04152)
diharapkan nyeri Observasi 1. Untuk
menurun dengan 1. Identifkasi tanda dan
mengetahui
criteria hasil gejala retensi atau
tanda dan gejala
(L.08066): inkontinensia urine
- Keluhan nyeri 2. Identifikasi faktor inkontenesia
menurun yang menyebabkan urine
- Meringis menurun retensi atau 2. Untuk
- Gelisah menurun inkontinensia urine mengetahui
- Frekuensi nadi 3. Monitor eliminasi penyebab
membaik urine (mis. inkontenesia
- Pola napas frekuensi, urin
membaik konsistensi, aroma,
3. Agar
- Tekanan darah volume, dan warna)
mengetahui
membaik Terapeutik
- Fungsi berkemih 1. Catat waktu-waktu karakteristik
membaik dan haluaran urin
berkemih 4. Agar
2. Batasi asupan mengetahui
cairan, jika perlu waktu haluaran
3. Ambil sampel urine 5. Agar memantau
tengah (midstream) 
cairan
atau kultur
 Edukasi 6. Untuk melatih
1. Ajarkan tanda dan uretra
gejala infeksi saluran
kemih
2. Ajarkan mengukur
asupan cairan dan
haluaran urine
3. Anjurkan
mengambil
specimen urine
midstream
4. Ajarkan mengenali
tanda berkemih dan
waktu yang tepat
untuk berkemih
5. Ajarkan terapi
modalitas penguatan
otot-otot
pinggul/berkemihan
6. Ajarkan bleder
kateter
F. CATATAN PERKEMBANGAN

 IMPLEMENTASI HARI 1

No.
Tgl/ Implementasi Evaluasi
Dx. Paraf
Jam (Respon dan atau Hasil) (SOAP)
Kep
1. Observasi S:
1. mengidentifikasi factor - Klien mengatakan nyeri
pencetus dan pereda nyeri dibagian perut kanan bawah
monitor kualitas nyeri - Klien menegtakan nyeri diatas
(mis.terasa tajam, tumpul,
pinggang
diremas-remas, ditimpa beban
- Klien mnegtakan nyeri saat
berat)
2. memonitor lokasi dan bergerak
penyebaran nyeri O:
3. memonitor intensitas nyeri - TD : 128/78, N: 89x/menit
dengan menggunakan skala - Klien tampak lebih tenang
4. memonitor durasi dan - Skala nyeri 5
frekuensi nyeri
A: masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Terapeutik
1. mengatur interval waktu 1. monitor intensitas nyeri dengan
pemantauan sesuai dengan menggunakan skala
kondisi pasien 2. kolaborasi pemberian dosis dan jenis
dokumentasikan hasil analgetik, sesuai indikasi
pemantauan 3. identifikasi factor pencetus dan
pereda nyeri monitor kualitas nyeri
Edukasi (mis.terasa tajam, tumpul,diremas-
1. menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan remas, ditimpa beban berat)
2. menginformasikan hasil
pemantauan, jika perlu

Kolaborasi
1. berkolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgetik, sesuai
indikasi
2 Observasi S:
1. mengidentifikasi status nutrisi - Klien mengatakan mual sedikit
2. mengidentifikasi makana berkurang
 disukai - Klien mengatakan nafsu makan
3. memonitor aupan makanana sedikit meningkat
4. memonitor berat badan O:
- Klien tampak menghabiskan
Terapeutik
setengah porsi makannya
1. memberikan makanan tinggi
- BB 45 kg
serat untuk mencegah - TB 165cm
konstipasi A: masalah deficit nutrisi teratasi
2. memberikan makana tinggi sebagian
kalori dan protein P: lanjutkan intervensi
1. Monitor aupan makanana
Edukasi
2. Monitor berat badan
1. menganjurkan posisi duduk
3. Berikan makana tinggi kalori dan
Kolaborasi
protein
1. berkolaborasi dengan alhi gizi
4. kolaborasi dengan alhi gizi untuk
untuk menentukan jumlah
menentukan jumlah kalori dan jenis
kalori dan jenis nutrien yang
nutrien yang dibutuhkan
dibutuhkan

3 Manajemen Eliminasi Urine S:

(I.04152) - Klien mengatakan tidak dapat
Observasi mengotrol BAK
1. Identifkasi tanda dan gejala - Klien mengatakan minum
retensi atau inkontinensia urine
banyak 1 botol air mineral
2. Identifikasi faktor yang
O:
menyebabkan retensi atau
inkontinensia urine - Terpasang kateter
3. Monitor eliminasi urine(mis. - Urin tampak kemerahan
frekuensi, konsistensi, aroma, A: masalah inkontenesia urin urgensi
volume, dan warna) teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Terapeutik 1. Monitor eliminasi urine(mis.
1. Catat waktu-waktu dan frekuensi, konsistensi, aroma,
haluaran berkemih volume, dan warna)
2. Anjurkan asupan cairan, jika 2. Anjurkan asupan cairan, jika perlu
perlu 3. Ajarkan tanda dan gejala infeksi
3. Ambil sampel urine saluran kemih
 tengah (midstream) atau kultur 4. Ajarkan mengukur asupan cairan dan
haluaran urine
Edukasi 5. Anjurkan mengambil specimen urine
1. Ajarkan tanda dan gejala midstream
infeksi saluran kemih 6. Ajarkan mengenali tanda berkemih
2. Ajarkan mengukur asupan dan waktu yang tepat untuk
cairan dan haluaran urine berkemih
3. Anjurkan mengambil specimen 7. Ajarkan terapi modalitas
urine midstream 8. Penguatan otot-otot pinggul/
4. Ajarkan mengenali tanda berkemihan
berkemih dan waktu yang tepat 9. Ajarkan bleder kateter
untuk berkemih
5. Ajarkan terapi modalitas
penguatan otot-otot
pinggul/berkemihan
6. Ajarkan bleder kateter
  IMPELENTASI HARI KE 2

No.
Tgl/ Implementasi Evaluasi
Dx. Paraf
Jam (Respon dan atauHasil) (SOAP)
Kep
1. Observasi S:
1. mengidentifikasi factor - Klien mengatakan nyeri
pencetus dan pereda nyeri dibagian perut kanan bawah
monitor kualitas nyeri - Klien mengatakan nyeri
(mis.terasa tajam, tumpul,
diatas pinggang
diremas-remas, ditimpa
- Klien mengatakan nyeri
bebanb erat)
2. memonitor lokasi dan saat bergerak
penyebaran nyeri O:
3. memonitor intensitas nyeri - Td : 111/76, N: 80x/menit
dengan menggunakan skala - Klien tampak rileks
4. memonitor durasi dan - Skala nyeri 4
frekuensi nyeri
A: masalah nyeri akut teratasi
terapeutik
sebagian
1. mengatur interval waktu
pemantauan sesuai dengan P: lanjutkan intervensi
kondisi pasien 1. monitor intensitas nyeri dengan
dokumentasikan hasil menggunakan skala
pemantauan 2. kolaborasi pemberian dosis dan
edukasi jenis analgetik, sesuai indikasi
1. menjelaskan tujuan dan
3. identifikasi factor pencetus dan
prosedur pemantauan
2. menginformasikan hasil pereda nyeri monitor kualitas
pemantauan, jika perlu nyeri (mis.terasa tajam,
kolaborasi
tumpul,diremas-remas, ditimpa
1. berkolaborasi pemberian dosis beban berat)
dan jenis analgetik, sesuai
indikasi
2 Observasi S:
1. mengidentifikasi status nutrisi - Klien mengatakan tidak
2. memonitor aupan makanana mual
- Klien mengatakan nafsu
3. memonitor berat badan
makana meningkat
Terapeutik
O:
1. memberikan makanan tinggi
 serat untuk mencegah - Porsi makan habis
konstipasi - Klien tampak lebih segar
2. memberikan makana tunggi - TB 165
- BB 45 kg
kalori dan pritein
A: masalah deficit nutrisi teratasi
Edukasi
sebagian
1. menganjurkan posisi duduk P: lanjutkan intervensi
Kolaborasi 1. Monitor aupan makanana
1. berkolaborasi dengan alhi gizi 2. Monitor berat badan
untuk menentukan jumlah 3. Berikan makana tunggi kalori
kalori dan jenis nutrien yang dan pritein
dibutuhkan 4. kolaborasi dengan alhi gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang
dibutuhkan
3 Manajemen Eliminasi Urine S:
(I.04152) - Klien mengatakan tidak
Observasi dapat mengotrol BAK
1. Identifkasi tanda dan gejala - Klien mengatakan minum
retensi atau inkontinensia urine
banyak 1 botol air mineral
2. Identifikasi faktor yang
menyebabkan retensi atau
inkontinensia urine O:
3. Monitor eliminasi urine(mis. - Terpasang kateter
frekuensi, konsistensi, aroma, - Urin tampak kemerahan
volume, dan warna)
A: masalah inkontenesia urin
Terapeutik urgensi teratasi sebagian
1. Catat waktu-waktu dan P: lanjutkan intervensi
haluaran berkemih
1. Monitor eliminasi urine(mis.
2. Anjurkan asupan cairan, jika
frekuensi, konsistensi, aroma,
perlu
volume, dan warna)
3. Ambil sampel urine
2. Anjurkan asupan cairan, jika
tengah (midstream) atau kultur
perlu
3. Ajarkan tanda dan gejala infeksi
Edukasi saluran kemih
1. Ajarkan tanda dan gejala
 infeksi saluran kemih 4. Ajarkan mengukur asupan cairan
2. Ajarkan mengukur asupan dan haluaran urine
cairan dan haluaran urine 5. Anjurkan mengambil specimen
3. Anjurkan mengambil specimen urine midstream
urine midstream 6. Ajarkan mengenali tanda
4. Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat
berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih
untuk berkemih 7. Ajarkan terapi modalitas
5. Ajarkan terapi modalitas 8. Penguatan otot-otot pinggul/
penguatan otot-otot berkemihan
pinggul/berkemihan 9. Ajarkan bleder kateter
6. Ajarkan bleder kateter
  IMPLEMENTASI HARI KE 3

No. Tgl/ Implementasi Paraf Evaluasi

Dx. Jam (Respon dan atauHasil) (SOAP)
Kep
1. 1. monitor intensitas nyeri S:
dengan menggunakan skala - Klien mengatakan nyeri
2. kolaborasi pemberian dosis dan sudah berkurang
jenis analgetik, sesuai indikasi O:
- Td : 111/76, N: 80x/menit
- Klien tampak tenang
- Skala nyeri 2
A: masalah nyeri akut teratasi
P: hentikan intervensi
2 1. Monitor aupan makanana S:
2. Monitor berat badan - Klien mengatakan tidak mual
3. Berikan makana tunggi kalori dan muntah lagi
- Klien mengatakan
dan pritein
menghabiskan porsi makan
4. kolaborasi dengan alhi gizi
O:
untuk menentukan jumlah - Porsi makan habis
kalori dan jenis nutrien yang - Klien tampak lebih segar
dibutuhkan - TB 165
- BB 45 kg
A: masalah deficit nutrisi teratasi
P: hentikan intervensi

3 1. Monitor eliminasi urine(mis. S:

frekuensi, konsistensi, aroma,
volume, dan warna)
2. Anjurkan asupan cairan, jika
perlu
3. Ajarkan tanda dan gejala
infeksi saluran kemih
4. Ajarkan mengukur asupan
cairan dan haluaran urine
5. Anjurkan mengambil specimen
urine midstream
- Klien mengatakan sudah
dapat mengotrol BAK
- Klien mengatakan minum
banyak 1 botol air mineral
O:
- Terpasang kateter
- Urin tampak kemerahan
A: masalah ikontenesia urin urgensi
6. Ajarkan mengenali tanda teratasi
berkemih dan waktu yang tepat P: hentikan intervensi
untuk berkemih
7. Ajarkan terapi modalitas
8. Penguatan otot-otot pinggul/
berkemihan
9. Ajarkan bleder kateter