A. Pengkajian Keperawatan
Ruang /Kamar : Bedah/2/7
No.MR/CM : 23.83.22
Pukul : 10.10 WIB
Tanggal Pengkajian : 14 Mei 2019
1. Data Dasar
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. B
Usia : 74 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Suku : Ogan
Bahasa yang digunakan : Ogan dan Indonesia
Alamat Rumah : Sabuk Empat
Sumber Biaya : BPJS
Tanggal Masuk RS : 13 Mei 2019
Diagnosa Medis : BPH
26
27
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan masuk RS
Hasil pengkajian di dapatkan, klien datang dengan kesadaran
penuh yaitu komposmentis pada tanggal 09 Mei 2019 pukul 13.05,
dengan keluhan tidak bisa buang air kecil sejak 2 hari yang lalu,
sakit pada saat ingin berkemih. Skala nyeri 6, buang air besar tidak
teratur, feses keras dan keluar darah kental saat buang air besar.
Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital tekanan darah 200/100 mmHg,
nadi 89x/menit, pernafasan 20x /menit, suhu 36,80C, dengan
penatalaksanaan dilakukan pemasangan kateter, pemberian
paracetamol 3x500 mg, cefotaxim 2x1 tablet, amlodipin 1x5 mg,
lalu klien di pulangkan untuk berobat rawat jalan.
b. Keluhan penyerta
Dari hasil pengkajian klien mengatakan tidak ada alergi obat, dan
belum pernah menjalani tindakan operasi sebelumnya. Klien
mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit, dan hanya rawat
jalan tanggal 09 Mei 2019 yang lalu di karenakaan sudah tidak bisa
buang air kecil selama 2 hari, dan sakit saat berkemih sehingga klien
masuk melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD).
6. Lingkungan
a. Rumah
Dari hasil pengkajian klien mengatakan lingkungan di sekitar
rumahnya bersih, tidak kotor bebas polusi dan aman dari polusi.
b. Pekerjaan
Dari hasil pengkajian klien bekerja sebagai tani, dan lingkungan
bersih bebas dari polusi udara yang ada disekitar kebun klien.
8. Personal Higiene
Dari hasil pengkajian sebelum dan saat tidak ada perubahan yaitu saat
sakit klien mengatakan mandi 2x dalam sehari pagi dan sore hari, klien
menggosok gigi 2x sehari pada saat pagi dan sore hari, dan keramas 3x
dalam seminggu.
ada keluhan pada saat ingin tidur, tidak pernah menggunakan obat-
obatan untuk membantu tidur.
6) Sirkulasi Jantung
Dari hasil pengkajian tidak ada kelainan pada bunyi jantung,
tidak keluar keringat dingin, jantung tidak berdebar-debar, dan
tidak pernah nyeri pada daerah dada.
7) Sistem Neurologi
Dari hasil pengkajian klien Glasgow Coma Scale (GCS)
E4M5V6 komposmentis.
8) Sistem Pencernaan
Dari hasil pengkajian di dapatkan keadaan mulut klien bersih
tidak mengalami kesulitan dalam menelan, tidak merasa ingin
muntah, bising usus 4x/menit, tidak ada asites.
9) Sistem Imunologi
Dari hasil pengkajian didapatkan klien tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening.
10) Sistem Endokrin
Dari hasil pengkajian didapatkan nafas klien tidak berbau
keton dan tidak ada luka, dan klien mengatakan tidak ada
riwayat penyakit kencing manis di keluarganya.
11) Sistem Urogenital
Dari hasil pengkajian klien mengeluh sulit mengeluarkan urin,
terpasang kateter urin menentap, ukuran 24 F dan keadaan
genital bersih tidak kotor.
12) Sistem Integumen
Dari hasil pengkajian klien didapatkan rambut dalam keadaan
bersih, kuat, warna putih, tidak bau, kuku bersih ,tidak panjang
dan kotor, keadaan kulit bersih tidak kotor, warna kulit tidak
ada kemerahan, ataupun tanda-tanda luka.
13) Sistem Muskuloskletal
Dari hasil pengkajian klien tidak ada masalah dalam
keterbatasan gerak, klien mengatakan tidak pernah jatuh, tidak
mengalami sakit pada tulang dan sendi, dan tidak pernah
mengalami patah tulang. Hasil pengkajian tonus otot kekuatan
33
5555 5555
5555 5555
Tabel 3.1
b. Pemeriksaan Diagnostik
1) Pemeriksaan Rotgen Dada hasilnya tidak ada kelainan
2) Pemeriksaan EKG hasilnya tidak ada kelainan
15. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan medis
1) Ceftriaxone 2x1 gr/12 jam intravena
2) Injeksi Ranitidine 2x1ampul/12 jam intravena
34
Tabel 3.2
Data Fokus
Tabel 3.3
Analisa data Gangguan Eliminasi Urin pada Kasus Perioperatif Benigna Prostat
Hiperplasia di Ruang Bedah RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung
Utara tanggal 14-16 Mei 2019
DO:
- Wajah klien meringis
- Skala nyeri 6 (0-10)
1 2 3 4 5
DO:
- Wajah tampak tegang
- Muka tampak pucat
DO:
- Feses keras
- Bising usus 4x/menit
DS:
- Wajah tampak bingung
DO:
- Cairan serumen keres,
kering dan menebal
- Usia 74 tahun
37
B. Diagnosa Keperawatan
C. Rencana Keperawatan
Tabel 3.4
1 2 3 4 5
1 14/05/19 Retensi urin Eliminasi Urin Perawatan Selang:
berhubungan Setelah dilakukan Perkemihan
dengan asuhan 1. Jaga sistem
peningkatan keperawatan drainase kemih
tekanan uretra selama 3 x 24 jam tertutup, steril dan
ditandai dengan diharapkan tidak tidak terkoyak
klien mengatakan mengalami retensi 2. Tentukan indikasi
mengeluh nyeri urin, kriteria hasil : untuk
saat berkemih, 1. Jumlah dalam digunakannya
39
1 2 3 4 5
kandung terasa batas normal kateter urin
penuh, distensi (400-2000 ml/ indwelling
kandung kemih, hari) 4. Pertahankan
jumlah urin 2. Dapat kapatenan sistem
200ml, terpasang mengosongkan kateter urin
kateter ukuran kandung kemih 5. Catat karakteristik
24F, ceftriaxone seutuhnya drain urin
2x1 gr (iv), 3. Tidak ada nyeri 6. Monitor terkait
injeksi ranitidine saat kencing adanya distensi
2x1 ampul (iv) kandung kemih
Irigasi Kandung
Kemih
1. Jelaskan tindakan
yang akan akan
dilakukan kepada
pasien
2. Monitor dan
pertahankan
kepatenan aliran
yang tepat
3. Catat jumlah
cairan yang
digunakan,
karakterisktik
cairan, jumlah
caiaran yang
keluar dan respon
pasien
Manajemen
Pengobatan
1. Tentukan obat apa
yang diperlukan
2 14/05/19 Nyeri akut Kontrol Nyeri Manajamen Nyeri
berhubungan Setelah dilakukan 1. Lakukan
dengan agen asuhan pengkajian nyeri
pencidera keperawatan komprehensif yang
fisiologis ditandai selama 3 x 24 jam meliputi lokasi,
dengan klien diharapkan nyeri karakterikstik,
mengatakan klien hilang, durasi, frekuensi,
mengeluh nyeri dengan kriteria dan faktor
saat berkemih, hasil : pencetus
wajah klien 1. Tidak nyeri saat 2. Observasi adanya
tampak meringis, berkemih petunjuk nonverbal
skala nyeri 6(0- 2. Wajah tidak mengenai
10). meringis ketidaknyamanan
40
1 2 3 4 5
3. Ajarkan teknik
nonfarmakologi
(relaksasi nafas
dalam)
4. Dukung istirahat/
tidur yang adekuat
Pemberian Analgesik
1. Cek perintah
pengobatan
meliputi obat, dosis
dan frekuensi obat,
analgesik
2. Monitor tanda-
tanda vital
3 14/05/19 Ansietas Tingkat Pengurangan
berhubungan Kecemasan Kecemasan
dengan kurang Setelah dilakukan 1. Dorong keluarga
terpapar informasi asuhan untuk
ditandai dengan keperawatan mendampingi klien
klien mengatakan selama 3 x 24 jam 2. Kaji untuk tanda
merasa cemas diharapkan verbal dan
karena akan kecemasan klien nonverbal
dilakukan hilang dengan kecemasan
tindakan operasi, kriteria hasil : 3. Pahami situasi
merasakan 1. Wajah tidak krisis yang terjadi
khawatir untuk tegang dari persepektif
berkemih karena 2. Tidak merasa klien
akan merasakan cemas 4. Instruksikan klien
nyeri pada saat untuk
akan buang air menggunakan
kecil, wajah teknik relaksasi
tampak tegang Koordinasi
muka tampak Preoperatif
pucat 1. Review operasi
yang
direncanakan
Pengajaran
Perioperatif
1. Informasikan
pada pasien dan
keluarga untuk
menjadwalkan
tanggal, waktu
dan lokasi operasi
41
1 2 3 4 5
2. Jelaskan prosedur
persiapan pre-
operasi
pengosongan
cairan saluran,
persiapan
laboratoruim,
persiapan area
operasi, terapi
terapi intravena,
pakaian operasi
Persiapan
Pembedahan
1. Lengkapi ceklist
perioperatif
Pastikan riwayat
dan pemeriksaan
fisik lengkap
tercatat
2. Periksa lembar
persetujuan
tindakan
pembedahan
telah
ditandatangani
dengan benar
3. Periksa terhadap
pemeriksaan
laboratorium dan
diagnostik yang
dibutuhkan
Periksa darah
transfusi
4. Periksa EKG
telah dilakukan
5. Jelaskan selang
dan alat yang
berhubungan
dengan persiapan
6. Bantu pasien
pindah ke brankar
7. Persiapan ruang
untuk kembalinya
pasien post-
operasi
42
D. Implementasi Keperawatan
Tabel 3.5
1 2 3 4
P: Lanjutkan intervensi:
- Catat karakteristik
drain urin
- Observasi kesulitan
berkemih
- Jelaskan tindakan
yang akan akan
dilakukan kepada
pasien
- Monitor dan
pertahankan
kepatenan aliran
yang tepat
- Catat jumlah cairan
yang digunakan,
karakterisktik cairan,
jumlah caiaran yang
keluar dan respon
pasien
- Berikan terapi obat
ceftriaxone 2x1 gr
dan ranitidine 2x1
ampul
1 2 3 4
- tidak ada darah
A: Masalah retensi urin
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Jelaskan tindakan
yang akan dilakukan
kepada pasien
- Observasi kesulitan
berkemih
- Monitor dan
pertahankan
kepatenan aliran yang
tepat
- Catat jumlah cairan
yang digunakan,
karakterisktik cairan,
jumlah caiaran yang
keluar dan respon
pasien
- Berikan terapi obat
post-operasi BPH
Pemberian terapi obat
vicilin 3x1 gr (iv)
1 2 3 4
- Pemberian terapi obat sudah mengetahui
vicilin 1 gr (iv) tujuan dipasangya
Pukul: 14.00 WIB irigasi kandung kemih
- Mencatat karakteristik dan Pukul: 12.30 WIB
pemberian cairan sodium - Klien mengatakan
choride 500 ml diguyur merasakan mual,
Pukul: 15.00 tidak ada rasa gatal
- Memonitor aliran urin pada daerah genetalia
Pukul: 20.00 WIB O:
- Pemberian terapi obat vicilin Pukul: 12.00 WIB
1 gr (iv) - Tekanan darah
130/90 mmHg
- Nadi 98 x menit
- SPO2 98%
- Pernafasan 22x
permenit
Pukul: 14.10 WIB
- Cairan sodium
chloride 500ml
diguyur
- Warna cairan jernih
tidak ada darah
Pukul: 15.05 WIB
- Aliran irigasi urin
lancar
- Jumlah cairan irigasi
per 1 jam 3.600 ml
A: Masalah retensi urin
sebagian teratasi
P: Lanjutkan intervensi
(Irigasi kandung kemih)
- Monitor dan
pertahankan kepatenan
aliran yang tepat
- Catat jumlah cairan
yang digunakan
karakterisktik cairan,
jumlah caiaran yang
keluar dan respon
pasien
- Berikan terapi obat
post-operasi BPH
Pemberian terapi obat
vicilin 3x1 gr (iv)
46
1 2 3 4
1 2 3 4
ketidaknyamanan
- Dukung istirahat/
tidur yang adekuat
- Cek perintah
pengobatan meliputi
obat, dosis dan
frekuensi obat,
analgesik
- Monitor tanda-tanda
vital
1 2 3 4
Pukul: 06.00 WIB
- Lama jam tidur
malam 8 jam
A: Masalah nyeri akut
belum teratasi P:
Lanjutkan intervensi
- Mengobservasi nyeri
klien
- Cek perintah
pengobatan meliputi
obat, dosis dan
frekuensi obat,
analgesik
- Monitor tanda-tanda
vital
- Lakukan tindakan –
tindakan untuk
menurunkan efeknya
1 2 3 4
dan asam tranexsamal 250 (Post-Operasi)
mg (iv) Pukul: 12.00 WIB
Hasil tanda-tanda vital:
- Tekanan darah
130/90 mmHg
- Nadi 98x/menit
- SPO2 98%
- Pernafasan 22x
permenit
Pukul: 17.00 WIB
- Tekanan darah 120/80
mmHg
- Nadi 80x/ menit
- Pernafasan 18x/menit
P: Lanjutkan intervensi
- Pemberian terapi obat
ketorolax 3x30mg
dan asam tranexsamal
3x250 mg (iv)
- Monitor tanda-tanda
vital
1 2 3 4
O:
Pukul: 19.00 WIB
- Wajah klien pucat
- Wajah terlihat tegang
Pukul: 19.40 WIB
- Wajah tampak rileks
- Nyeri sedikit
berkurang 6(0-10)
A: Masalah kecemasan
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- 15 Mei konsultasi ke
Dokter Sp.Pd
(Koordinasi preoperatif)
- Review operasi yang
direncanakan
(Persiapan pembedahan)
- Lengkapi ceklist
perioperatif
- Pastikan riwayat dan
pemeriksaan fisik
lengkap tercatat
- Periksa lembar
persetujuan tindakan
pembedahan telah
ditandatangani dengan
benar
- Periksa terhadap
pemeriksaan
laboratorium dan
diagnostik yang
dibutuhkan
- Periksa darah
transfuse
- Periksa EKG telah
dilakukan
- Jelaskan selang dan
alat yang berhubungan
dengan aktifitas
persiapan
- Bantu pasien pindah
ke brankar
51
1 2 3 4
- Persiapan ruang untuk
kembalinya pasien
post-operasi
(Pengajaran perioperatif)
- Informasikan pada
pasien dan keluarga
untuk menjadwalkan
tanggal, waktu dan
lokasi operasi
- Jelaskan prosedur
persiapan pre-operasi
pengosongan cairan
saluran, persiapan
laboratoruim,
persiapan area operasi,
terapi intravena,
pakaian operasi
- Observasi tanda
kecemasan
1 2 3 4
- Acc dokter operasi
pukul 08.00 tanggal
16 mei 2019
A: Masalah sebagian
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
(Persiapan pembedahan)
- Lengkapi ceklist
perioperatif
- Periksa lembar
persetujuan tindakan
pembedahan telah
ditandatangani
- Periksa terhadap
pemeriksaan
laboratorium dan
diagnostik yang
dibutuhkan
- Periksa darah
transfuse
- Periksa EKG telah
dilakukan
- Jelaskan selang dan
alat yang berhubungan
dengan aktifitas
persiapan
- Bantu pasien pindah
ke brankar
- Observasi kecemasan
1 2 3 4
selang untuk irigasi dan EKG lengkap
kandung kemih (dokumen lengkap)
Pukul:07.30 WIB - Tanda tangan klien
- Memasangkan klien baju sudah ada
dan topi operasi Pukul:06.20 WIB
Pukul: 07.40 WIB - Satu kantong darah
- Mengobservasi kecemasan O+
klien Pukul: 07.35 WIB
Pukul: 08.00 WIB - Baju dan topi sudah
- Membantu pasien pindah terpasang
ke brankar Pukul:07.40 WIB
- - Wajah tidak tegang
Wajah tidak pucat
Pukul: 08.03 WIB
- Pasien pindah ke
brankar
A: Masalah sudah
teratasi
P: Hentikan intervensi
(klien masuk ruang
operasi pukul 08.00
WIB)