ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

K DENGAN DIAGNOSA MEDIS

APENDISITIS DENGAN FOKUS STUDI NYERI AKUT

Disusun Oleh :

HILMI NUR ANBIYA

(P1337420419024)

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

DIII KEPERAWATAN BLORA

2020/2021
A. Identitas Klien
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Umur : 67 tahun
Alamat : Komplek ex yon angkub Rt 12 Rw 02 Kramat Jati
Jakarta Timur
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Tanggal Masuk : 10 Juli 2010
Diagnosa Medis : Apendisitis
B. Pengkajian
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada kuadran kanan bawah.
2. Riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri pada luka post appendiktomy, kualitas
nyeri seperti berdenyut, intensitas terus menerus, karakteristik nyeri setempat,
nyeri timbul pada saat klien melakukan pergerakan atau perubahan posisi dan
akan berkurang jika klien beristirahat, klien mengeluh kakinya tidak dapat
digerakkan, klien mengatakan belum makan atau minum.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah di rawat di rumah sakit, klien
mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat, makanan, binatang, maupun
lingkungan. Klien tidak mempunyai riwayat pemakaian obat.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
5. Riwayat psikososial dan spiritual
Klien mengatakan orang paling dekat dengan dirinya selama di rumah sakit adalah
anak-anaknya, interaksi dalam keluarga baik, pola komunikasi klien dalam
keluarga baik, pembuat keputusan adalah dirinya sendiri, kegiatan
kemasyarakatan yang diikuti adalah mengaji.
Dampak penyakit klien terhadap keluarga adalah keluarga menjadi khawatir
terhadap kondisi klien, masalah yang mempengaruhi klien saat ini adalah aktivitas
klien terbatas. Hal yang sangat dipikirkan saat ini adalah klien ingin cepat sembuh
dari sakitnya. Harapan setelah menjalani perawatan adalah klien dapat melakukan
aktivitas seperti semula. Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit adalah klien
mengalami keterbatasan dalam beraktivitas. Klien tidak mempunyai nilai-nilai
yang bertentangan dengan kesehatan, saat ini aktivitas keagamaan yang dilakukan
adalah berdoa. Kondisi lingkungan rumah baik, ventilasi baik, tidak berada di
daerah industri (pabrik) dan tidak di pinggir jalan raya. dan tidak mempengaruhi
kesehatansaatini.
Pola kebiasaan sehari-hari sebelum sakit
1) Pola nutrisi
Klien tidak ada masalah dengan pola makan. Frekunsi makan 3x/hari, nafsu
makan baik, jumlah yang dihabiskan adalah 1 porsi, tidak ada makanan yang
membuat alergi atau makanan yang tidak di sukai serta tidak ada makanan
pantangan, diit makan di rumah yaitu makan biasa. Tidak ada penggunaan obat-
obatan sebelum makan, dan tidak ada penggunaan alat bantu NGT.
2) Pola eliminasi
Klien buang air kecil (BAK) sebanyak 6-7 x/hari, warna kuning jernih, tidak ada
keluhan saat BAK, tidak ada penggunaan alat bantu kateter. Klien buang air besar
(BAB) 1 x/hari dengan waktu yg tidak tentu, berwarna kuning kecokelatan, bau
khas feses, konsistensi padat, klien tidak pernah menggunaan obat-obatan laksatif.
3) Pola personal hygiene
Klien mandi 2 x/hari dengan menggunakan sabun mandi pada waktu pagi dan sore
hari, oral hygiene (sikat gigi) 2x/hari dengan menggunakan pasta gigi pada waktu
pagi dan sore hari, mencuci rambut 3x/minggu dengan menggunakan shampoo.
4) Pola istirahat dan tidur
Klien tidur siang + 2 jam / hari, tidur malam + 7 jam / hari, klien biasa berdoa
sebelum tidur.
5) Pola aktivitas dan latihan
Klien bekerja dari pagi sampai sore, klien tidak pernah berolahraga dan tidak ada
keluhan dalam beraktivitas.
6) Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Klien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan merokok dan minum - minuman
keras / NAPZA.
 Pola kebiasaan di rumah sakit
1) Pola nutrisi
Pada saat pengkajian klien masih dalam keadaan puasa sampai bising usus positif.
Diit makan yang diberikan adalah bertahap sampai bising usus positif. Tidak ada
keluhan mual ataupun muntah, tidak ada penggunaan obat-obatan sebelum makan
dan tidak ada penggunaan NGT.
2) Pola eliminasi
Klien buang air kecil (BAK) sebanyak 6-7 x/hari, warna kuning jernih, tidak ada
keluhan saat BAK, tidak ada penggunaan alat bantu kateter. Klien mengatakan
belum BAB +1 hari setelah operasi.
3) Pola personal higiene
Klien mandi 1x/hari pada pagi hari, oral hygine dilakukan pada pagi hari.
4) Pola istirahat dan tidur
Klien tidur + 10 jam /hari, tidur siang 3 jam /hari, tidur malam 7 jam /hari, klien
mempunyai kebiasaan berdoa sebelum tidur.
5) Pola aktivitas dan latihan
Klien tidak dapat beraktivitas secara mandiri, aktivitas klien di bantu oleh
keluarga. Klien mengatakan nyeri pada luka post op jika melakukan pergerakan.
Klien juga mengatakan kakinya tidak dapat digerakkan.

C. Pemeriksaan Fisik
a. Berat badan sebelum sakit 60 kg, berat badan setelah sakit 60 kg, tinggi badan 155
cm, tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 80x /menit, frekuensi nafas 20x /menit, suhu
tubuh 360C
b. Sistem Penglihatan
Sisi mata tampak simetris baik kiri maupun kanan, kelopak mata normal, pergerakan
bola mata normal, konjungtiva merah muda, kornea normal tidak keruh/berkabut dan
tidak terdapat perdarahan, sklera anikterik, pupil isokor, otot-otot mata tidak ada
kelainan, fungsi penglihatan baik, tidak terdapat tanda-tanda radang, klien
menggunakan kacamata, tidak memakai lensa kontak, reaksi terhadap cahaya baik.

c. Sistem Pendengaran
Daun telinga normal, kondisi telinga tengah normal, tidak terlihat adanya cairan yang
keluar dari telinga dan tidak ada perasaan penuh pada telinga, klien tidak mengalami
tinnitus, fungsi pendengaran baik, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

d. Sistem Wicara
 Klien tidak mengalami gangguan wicara, klien dapat mengucapkan kata-kata dengan
jelas.

e. Sistem Pernapasan
Pada jalan napas bersih, tidak ada sesak dan klien tidak menggunakan alat bantu
pernapasan, frekuensi nafas 20x /menit, irama nafas teratur, jenis pernafasan spontan,
klien tidak batuk dan tidak terdapat sputum, suara nafas normal/vesikuler, dan tidak
ada nyeri saat bernafas.

f. Sistem Kardiovaskuler
Nadi 80x /menit, irama teratur dengan denyut kuat, tekanan darah 130/90 mmHg,
tidak terjadi distensi vena jugularis baik kanan maupun kiri, temperatur kulit hangat,
warna kulit kemerahan, pengisian kapiler 2 detik, tidak terdapat edema, kecepatan
denyut apical 84 x/menit, irama teratur, tidak terdengar adanya kelainan pada bunyi
jantung dan tidak sakit dada.

g. Sistem Hematologi
Klien tidak terlihat pucat dan tidak ada perdarahan.

h. Sistem Saraf Pusat

Klien mengatakan tidak pusing, tingkat kesadaran composmentis, GCS E4 M6 V5,
tidak terjadi tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (seperti muntah proyektil,
nyeri kepala hebat, papil edema), klien tidak mengalami gangguan sistem persarafan.
i. Sistem Pencernaan
Klien tidak menggunakan gigi palsu, tidak terdapat carries, tidak tampak stomatitis,
lidah tidak kotor, salifa normal, klien mengatakan tidak nyeri perut, bising usus belum
ada karena masih dalam pengaruh anastesi, klien tidak megalami diare dan konstipasi,
tidak teraba pembesaran hepar, dan abdomen tidak kembung.

j. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton, tidak terdapat
luka ganggren.

k. Sistem Urogenital
Intake 1890 cc, output 1700 cc dan balance cairan 190 cc, tidak ada perubahan pola
kemih, BAK warna kuning jernih, tidak terdapat distensi kandung kemih, dan tidak
ada keluhan sakit pinggang.

D. l. Sistem Integumen
Turgor kulit baik, temperatur kulit hangat, warna kulit kemerahan, keadaan kulit baik,
terdapat insisi operasi lokasi di perut kanan bawah dengan panjang luka ± 5 cm,
kondisi luka tertutup kassa steril. Tidak ada perdarahan pada luka dan tidak ada
pembengkakan. Tidak ada kelainan kulit, klien terpasang infus IVFD RL 20
 tetes/menit kondisi baik, tetesan lancar, tidak ada tanda-tanda infeksi, keadaan rambut
: tekstur rambut baik dan bersih.

m. Sistem Musculoskeletal
Klien mengalami kesulitan dalam pergerakan karena jika melakukan pergerakan akan
terasa nyeri pada luka post appendiktomi, tidak terdapat fraktur, tidak ada kelainan
struktur tulang belakang. Kekuatan otot tidak di kaji dikarenakan untuk menghindari
terjadinya injuri (klien post appendiktomi hari ke 1).

5. Data tambahan (pemahaman tentang penyakit)

Klien dan keluarga mengerti tentang penyakitnya yaitu klien dapat menyebutkan
penyebab, tanda dan gejala yang timbul, persiapan yang harus dilakukan sebelum
operasi, dan alasan mengapa harus dilakukan tindakan pembedahan, tindakan yang
dilakukan setelah post operasi (tidak boleh angkat kepala selama 24 jam, puasa
sampai bising usus baik/ada, tidak beraktivitas sampai kekuatan tonus otot baik)

E. Pemeriksaan Penunjang sebelum dilakukan Apendiktomy

1. Laboratorium
Nama Hasil Satuan Nilai normal
pemeriksaan
Hemoglobin 11.3 g/dl 12-14
Leukosit 4.000 u/L 5.000 – 10.000
Hematokrit 35 % 37 - 43
Trombosit 194000 /uL 150000 – 450000

F. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
.
1. Ds: Cidera biologis Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri pada
perut kanan bawah sejak ± 4 hari
yang lalu. Di perut bagian kanan
 bawah terasa semakin bertambah
sakit ketika bergerak. Nyeri perut
kanan saat ditekan dan nyeri
timbul sewaktu-waktu. Skala
nyeri 5
Do:
 Pasien Tampak meringis
menahan nyeri dan terlihat
memegang perut bagian
kanan bawah.
 Pemeriksaan tanda-tanda
vital klien didapat TD:
130/90mmHg, nadi: 80
x/menit, Suhu: 36C, RR:
20x/menit.

G. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d. cidera biologis

H. Rencana Keperawatan
No Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
.
1. Setelah dilakukan tindakan 1. Vital sign dalam 1. Monitor TTV
3x24 jam diharapkan nyeri batas normal 2. Monitor nyeri,
berkurang 2. Nyeri berkurang karakteristik,
menjadi skala 4-3 lokasi, dan
3. Pasien mampu itegritas nyeri
bergerak dengan (skala 0-10)
leluasa kembali 3. Ajarkan teknik
relaksasi dan
 distraksi
4. Ajarkan kompres
hangat
5. Berikan posisi
nyaman untuk
pasien

F. Implementasi Keperawatan
Tgl/jam No.Dx Implementasi Respon TTD
23/11/2 1 Memonitor vital sign Ds: -
0 Do:
14.00 TD: 130/90mmHg, Nadi: 80
x/menit, Suhu: 36C, RR:
20x/menit.
1 Memonitor nyeri, Ds:
23/11/2 karakteristik, lokasi, Pasien sakit dibagian perut kanan
0 integritas nyeri (skala 0-10) bawah
14.15 Do:
 Pasien tampak meringis
 Skala nyeri masih 5
1 Mengajarkan teknik Ds:
relaksasi dan distraksi Pasien mengatakan bersedia
23/11/2 Do:
0 Pasien tampak mendengarkan
14.20 dengan baik
Ds:
1 Mengajarkan kompres Pasien mengatakan bersedia
hangat Do:
Pasien tampak mendengarkan
23/11/2 dengan baik dan ingin segera
0 mempraktekkan
14.30 Ds:
 1 Memberikan posisi nyaman Pasien mengatakan bersedia
untuk pasien Do:
Pasien tampak nyaman dan rileks

23/11/2
0
14.45

Ds: -
Memonitor TTV Do:
1 TD : 130/90 mmHg, RR :
20x/menit, Nadi : 80x/menit,
Suhu : 36C

23/11/2 Memonitor nyeri, Ds:

0 1 karakteristik, lokasi, pasien mengatakan perutnya
14.00 integritas nyeri (skala 0-10) masih sakit dibagian kanan
bawah, sakitnya seperti diremas
remas
Do:
23/11/2 Skala nyeri masih 5
0 1 Mengajarkan teknik Ds:
14.10 relaksasi dan distraksi Pasien mengatakan bersedia
Do:
Pasien tampak mempraktekkan
apabila nyeri muncul
Mengajarkan kompres Ds:
1 hangat Pasien mengatakan bersedia
23/11/2 Do:
0 Pasien tampak sedang dikompres
14.20 dengan air hangat

Memberikan posisi nyaman Ds:

1 kepada pasien Pasien mengatakan bersedia
Do :
23/11/2
0
14.30

1 Memonitor vital sign Ds:-

Do:
TD: 130/90 mmHg, Nadi
23/11/2 80x/menit, RR : 20x/menit, suhu:
0 36, C
14.35 Memonitor nyeri, Ds:
1 karakteristik, lokasi, Pasien mengatakn perutnya tidak
integritas nyeri (skala 0-10) masih sakit dibagian kanan
bawah
Do:
Skala nyeri masih tetap 5
Mengajarkan teknik Ds:
1 relaksasi dan distraksi Pasien mengatakan bersedia
Do:
Pasien tampak apabila nyeri
timbul pasien mempraktekkan
teknik relaksasi dan distraksi
 Mengajarkan teknik Ds:
kompres hangat Pasien mengatakan bersedia
Do:
Pasien tampak sedang
mengompres perut bawah bagian
kanan
Memberikan posisi nyaman Ds:
untuk pasien Pasein mengatakan bersedia
Do:
Pasien tampak rileks dan nyaman

G. Evaluasi Keperawatan
Tgl/jam No.Dx Evaluasi TTD
23/11/20 1 S:
16.00 Pasien mengatakan sudah tau bagaimana cara mengatasi
apabila nyeri timbul
O:
 Pasien tampak sudah mampu mempraktekkan
teknik relakasai dan distraksi
 Pasien tampak sudah mampu melakukan kompres
hangat
 Skala nyeri masih 5
 TTV : TD: 130/90 mmHg, Nadi 90x/menit, RR :
20x/menit, suhu: 36C
 Obat masuk pasien tidak ada alergi
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi (2,3,4,5,6)