ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OPERASI EKSISI LUAS MAMAE

DI RSUD DAYAKU RAJA

Disusun Oleh:

TRI WULANDARI
NIM : 2011102411189

DOSEN PEMBIMBING:
NS. SITI KHOIROH MUFLIHATIN, M.KEP
NIDN: 1115017703

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
2022/2023
 I. DATA DEMOGRAFI
Nama Pasien : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal masuk Rs : 09/01/2023 (13:30)
Tanggal lahir : 11/07/1994 (28 tahun)
Alamat : Jl. Sri Bangun Kota Bangun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Suku : Kutai
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Belum Bekerja
Sumber Pembiayaan : BPJS
Sumber Informasi : Pasien, Keluarga dan Rekam Medis
Penanggung Jawab Utama : Ny. E
Diagnosa Medis saat masuk Rs : Tumor Payudara
Tanggal Pengkajian : 10/01/2023

II. RIWAYAT KESEHATAN (PENYAKIT)

1. Keluhan Utama
a. Keluhan Utama Saat Masuk RS:
Ada benjolan pada payudara kanan sejak bulan lalu, dan ingin dilakukan operasi
agar tumor tidak menjalar dan bertambah besar.
b. Keluhan Utama saat Pengkajian:
Klien mengatakan nyeri pasca operasi pada luka insisi di payudara kanan.
2. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang
a. Alasan kunjungan (yang membuat klien datang ke pelayanan kesehatan):
Ada benjolan pada payudara kanan dan akan dilakukan tindakan operasi.
b. Faktor pencetus (yang menyebabkan pasien merasakan sakit/kurang sehat):
Benjolan pada payudara yang sudah dilakukan operasi sehingga menyeabkan
pasien merasa nyeri.
 c. Lama keluhan (berapa lama klien merasakan sakit/kurang sehat):
Klien mengatakan benjolan pada payudara ada sejak bulan lalu.
d. Timbul keluhan: mendadak
e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya (mengatasi keluhan):
Klien tidak melakukan tindakan apapun karena berpikir benjolan itu akan hilang
dengan sendirinya.
f. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan (tanggal, jenis pemeriksaan, hasil,
nilai normal): *hasil laboratorium terlampir di bagian belakang
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami: tidak ada
b. Riwayat alergi: tidak ada
c. Riwayat Imunisasi: klien mengatakan imunisasi saat bayi lengkap dan sudah
vaksin covid 2x (sinovac).
d. Obat-obatan yang pernah dikonsumsi: Tidak ada
4. Riwayat Kesehaan Keluaga (Genogram Keluarga)
 TANDA-TANDA VITAL

Suhu Tubuh : 36 oC (Thermogun)

Nadi : 80x/mnt
Frekuensi Nafas : 22 x/mnt
Tekanan Darah : 118/68 mmHg
Berat Badan : 52 kg
Tinggi Badan : 152 cm

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON

1. POLA PRESEPSI KESEHATAN-MANAJEMEN KESEHATAN
Subjektif
1) Klien biasanya memiliki status kesehatan yang baik
2) Klien tidak merokok, tidak memakai alkohol dan obat terlarang
3) Klien melakukan imunisasi lengkap saat bayi dan sudah di vaksin covid 2x (sinovac)
4) Klien tidak memiliki masalah dengan penyembuhan luka
5) Klien tidak melakukan olahraga dengan teratur dikarenakan klien bekerja
6) Klien tidak memiliki vertigo/pusing
Objektif
1) Status Mental : Orientasi klien normal, klien mengetahui waktu, tempat dan
orang dengan tepat.
2) Sensori : Klien sadar dan respon klien tepat terhadap rangsangan yang
diberikan
3) Memori : Klien dapat mengingat untuk jangka pendek dan panjang
4) Penglihatan : Penglihatan klien normal dengan reaksi dan ukuran yang sama
2. POLA NUTRISI-METABOLIK
Subjektif
1) Klien tidak mengalami penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir
2) Klien tidak memiliki diet
3) Asupan makan klien: nasi, ikan, sayuran, buah, makanan ringan
 4) Intake cairan harian: 1.000-1.500 (air, the, susu, jus, dll)
5) Makanan yang tidak disukai: Seafood
6) Klien tidak memiliki masalah dengan mual, muntah, menelan, mengunyah, dan
mencerna.
7) Klien tidak memiliki masalah kesehatan yang kronis
Objektif
1) Pemeriksaan kulit: hangat, kering, tidak ada lesi dan ruam, turgor baik, tidak pucat.
2) Tidak menggunakan kacamata
3) Pendengaran: normal dan tidak menggunakan alat dengar
4) Rasa: dapat merasakan dengan baik
5) Sentuhan: hangat, tidak kebas
6) Penampilan umum: rambut klien penuh dengan rambut hitam, kulit klien lembut,
tidak ada eksim, bau badan normal
7) Mulut: Lembab, tidak ada lesi, sedikit pucat, tidak memiliki gigi palsu.
8) Mata: Lembab, conjugtiva pink, tidak ada ikterik pada sklera, dan tidak ada lesi.
3. POLA ELIMINASI
Subjektif
1) Klien mengatakan terkadang perlu mengejan saat buang air besar
2) Klien mengatakan buang air besar tiap hari
3) Untuk minggu terakhir ini klien mengalami perubahan buang air besar yaitu
mengalami penurunan
4) Karakter dari feses: keras, coklat dan tidak ada pendarahan pada saat buang air besar
5) Klien tidak memiliki riwayat diare
6) Pola berkemih: 4-5 kali, berwarna kuning, dan tidak memakai kateter

Objektif

1) Suara peristaltik menurun

2) Palpasi abdomen: tidak ada nyeri tekan, lunak, dan tidak ada massa
3) Tidak ada hemoroid
4) Fases Impaksi (mengeras)
4. POLA AKTIVITAS-LATIHAN
Subjektif
1) Klien tidak membutuhkan bantuan orang lain ketika makan
2) Klien tidak membutuhkan bantuan orang lain dan peralatan ketika mandi, berbaju,
ketoilet dan ambulasi
3) Klien dapat berpartisipasi dalam merawat rumah, berbelanja, menyiapkan makan,
mencuci dan transportasi
4) Klien tidak menggunakan oksigen dirumah
5) Klien menggunakan bantal kurang lebih 1-2 bantal
6) Klien dapat menaiki 10-12 tangga secara mandiri .
7) Klien tidak memiliki riwayat jatuh
Objektif
1) Klien tidak mengalami cyanosis
2) Ekstremitas klien hangat, pengembalian kapiler normal,
3) Klien tidak memiliki tanda homans
4) Sebaran rambut klien normal
5) Pernafasan klien cepat dengan kecepatan 22x/mnt dan kedalaman dalam
6) Klien tidak batuk dan tidak terdapat sputum
7) Pergerakan dada klien simetris
8) Muskuloskeletal: ROM klien tidak terbatas, cara berjalan normal, keseimbangan klien
normal, kekuatan otot menurun karena pasca operasi, klien tidak mengalami kecacatan,
klien tidak menggunakan alat bantu untuk mobilitas
5. POLA TIDUR-ISTIRAHAT
Subjektif
1) Kebiasaan tidur: 7-8 jam, klien juga tidur pada siang hari
2) Klien sulit tidur
3) Klien terkadang bangun saat malam hari
Objektif
Tidak ada
6. POLA KOGNITIF-PRESEPTUAL
Subjektif
 Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi pada payudaranya.
Objektif
Klien tampat meringis dan menunjukkan lokasi nyeri.
7. POLA PERSEPSI DIRI-KONSEP DIRI
Subjektif
1) Klien tidak berfikir bahwa dirawat di RS dapat merubah gaya hidupnya
2) Klien tidak berfikir bahwa dirawat dapat menyebabkan perubahan pada tubuh
3) Pandangan diri terhadap dirinya sendiri, klien mengatakan biasa saja
4) Klien tidak memiliki perubahan pada volume suara
5) Klien tidak memiliki perubahan kualitas suara.
8. POLA PERAN-HUBUNGAN
Subjektif
1) Klien hidup dengan kedua orangtuanya dan adiknya
2) Klien belum menikah
3) Aktivitas klien tidak terbatas
4) Pola berbicara: klien lancer berbahasa Indonesia, klien tidak menggunakan bahasa daerah
dan tidak perlu penerjemah, pada saat wawancara klien terlihat tenang dan nyaman.
5) Interaksi Kekeluarga: Tidak ada interaksi disfungsional pada saat wawancara
9. POLA SEKSUALITAS-REPRODUKTIF
Wanita
Klien belum mengalami menapouse,dan belum pernah hamil dan melahirkan.
10. POLA KOPING-KETAHANAN STRESS
1) Klien tidak pernah mengalami kejadian penuh stres atau traumatik dalam setahun terakhir
2) Klien menangani stress dengan baik
3) Klien tidak memiliki tanda-tanda yang jelas mengenai stress
11. POLA NILAI-KEYAKINAN
1) Klien puas dengan cara hidup yang dibangun
2) Agama klien Islam
3) Masuk rs tidak berpengaruh pada kegiatan spiritual/keagamaan
4) Tidak ada pembatasan agama terhadap perawatan di RS
5) Tidak ada tanda-tanda gangguan alam perasaan (mood)
IV. SKALA NORTON

Penilaian 4 3 2 1

Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat buruk

Status mental Sadar Apatis Bingung Stupor

Jalan dengan
Aktivitas Jalan sendiri Kursi roda Ditempat tidur
bantuan

Sangat Tidak mampu

Mobilitas Bebas bergerak Agak terbatas
terbatas bergerak

Kadang Selalu Inkotinensia

Inkontinensia Kontinensia
Inkontinensia Inkontinensia Urine

Skor 4 12 0 0

Total 16

Keterangan:

< 12 : Risiko tinggi dekubittus

12 – 15 : Risiko sedang dekubitus

16 – 20 : Risiko rendah terjadi dekubitus

V. SKALA INDEKS BARTHEL

No Fungsi Skor Uraian Nilai skor

Tak terkendali/tak teratur

Mengendalikan rangsang 0
1 (perlu pencahar)
defekasi (BAB)
1 Kadang – kadang terkendali
 2 Mandiri 2

0 Tak erkendali/pakai kateter

Mengendalikan Kadang – kadang tak

2 1
Rangsangan Berkemih terkendali (1x24 jam)

2 Mandiri 2

Membersihkan diri (Cuci 0 Butuh pertolongan orang lain

3 muka, sisir rambut, sikat
gigi) 1 Mandiri 1

Tergantung pertolongan orang

0
lain
Penggunaan jamban, masuk
Perlu pertolongan pada
dan keluar (melepaskan,
4 beberapa kegiatan tetapi dapat
memakai celana, 1
mengerjakan sendiri kegiatan
membersihkan, menyiram)
yang lain

2 Mandiri 2

0 Tidak mampu

Perlu ditolong memotong

5 Makan 1
makanan

2 Mandiri 2

0 Tidak mampu

Perlu banyak bantuan untuk

Berubah sikap dari 1
6 duduk (2 orang)
berbaring ke duduk
2 Bantuan (1 orang)

3 Mandiri 3
 0 Tidak mampu

1 Bisa pindah dengan kursi roda

7 Berpindah/berjalan Berjalan dengan bantuan 1

2
orang

3 Mandiri 3

0 Tergantung orang lain

Sebagian dibantu (misal

8 Memakai baju 1
mengancing baju)

2 Mandiri 2

0 Tidak mampu

9 Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan

2 Mandiri 2

0 Tergantung orang lain

10 Mandi
1 Butuh bantuan

2 Mandiri 1

Total 20

Keterangan:
20 : Mandiri
12 – 19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total
 PemeriksaanPenunjang
A. Pemeriksaan Patologi Klinik

Ny.R di Ruang Ulin RSUD DAYAHKU RAJA KOTA BANGUN Tanggal 09 Januari
2023
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Normal
Pemeriksaan
09 – 01- Hemoglobin 12.6 P:13-16, W: 12-14
2023 Eritrosit 4.51 P: 4,5 - 5; W 4-5
MCV 84,0 P: 80,3 - 103,4 ; W: 78,6 -102,2
MCH 27,8 P: 26-34,4; W : 25,2-34
33,1 P: 31,8 - 36,3; W: 31,3 -35.0
MCHC
38 P:40-48; W: 37-43
Hematokrit 7.800 5000 - 10.000
Leokosit 0,0
Basofil 0-1
1.7
Eosinofil 1.0 - 3.0
64.9
Neutrofil 26,8 52.0 - 76,0
Limfosit 6.6 20 - 40
Monosit 362.000 2,0 - 8,0
Trombosit 150.00 - 450.000

Koagulasi
PT 15 11-16
INR 1.4
APTT 33 22-32

Glukosa
Glukosa Sewaktu 97 60-150
Fungsi Ginjal
Ureum 10 10,0-50,0
Kreatinin 0,7 0,5-1,5
Fungsi Hati
SGOT 13 P: 0-25; W: 0-21
SGPT 11 P: 0-29 ; W: 0 - 22

Lektrolit
Natrium 144 136 - 145
Kalium 3.3 3.5 - 5.1
Chlorida 111 97 - 111
Kimia Lain
albumin 4,6 3,5-5,2

Penanda Hepatitis
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )
 Tabel Hasil Pemeriksaan Radiologi

Hari/ Tanggal Jenis Pemeriksaan Kesan /

Interpretasi
09-01-2023 Rontgen thorax Cor n pulmo
dbn
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)
5. Terapi
Tabel Pemberian Terapi Pasien Ny.R di Ruang Ulin RSUD DAYAHKU RAJA KOTA
BANGUN Tanggal 10/01/2023

Hari / Obat Dosis dan Satuan Rute

Tanggal
10-01-2023 NaCl 16tpm IV
Injeksi Ceftri /12 jam IV
1 gram IV
Injeksi Ibuprofen /8jam 400 mg IV
Injeksi Omeprazole /12 jam 40 mg

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

 ANALISA DATA

PENGELOMPOKAN DATA

SUBJEKTIF

a. Klien mengatakan klien merasakan nyeri

P: Pasien mengatakan nyeri saat ditekan pada bagian payudaranya
Q : Nyeri seperti di tusuk tusuk
R : Nyeri pada payudara kanan tengan di sekitaran atas putting
S : Skala 5
T : Nyeri hilang timbul
b. Klien mengatakan nyeri pada luka post op
c. Klien mengatakan masih nyeri pada jahitan setelah operasi
d. Klien mengatakan tubuhnya masih terasa lemas setalah operasi
e. Klien mengatakan takut akan kecacatan yang akan di alaminya lagi setelah melakukan
operasinya
f. Klien mengatakan masih takut untuk melihat bekas luka operasinya
g. Klien mengatakan khawatir jika tumornya akan terjadi lagi
h. Keluarga klien mengatakan klien sulit tidur

Objektif:

a. Klien tampak menahan nyeri selepas operasi

b. Klien terlihat sedikit meringis
c. Terdapat jahitan post op sepanjang 2 cm
d. Klien tampak lesu
e. Saat dilakukan pemeriksaan oleh perawat, klien tampak masih malu untuk menunjukaan
bekas luka operasinya
f. Kesadaran komposmetis
g. Klien melakukan operasi pengangkatan Tumor mammae
h. Luka bekas operasi terlihat belum kering
i. Luka operasi terlihat edema
 j. Aktivitas kegiatan klien bisa dilakukan secara mandiri
k. Tanda-tanda vital
TD: 118/78 mmHg TB : 158 cm
N: 80 x/mnt BB: 49 kg
RR: 22 x/mnt
T: 36oC

ANALISA DATA

No Dx
Data Etiologi Masalah
Kep
1. Data Subjektif:
a. Klien mengatakan klien
mengalami nyeri pada luka post op
P: Pasien mengatakan nyeri saat
ditekan pada bagian payudaranya
Q : Nyeri seperti di tusuk tusuk
R : Nyeri pada payudara kanan
tengan di sekitaran atas putting
S : Skala 5
T : Nyeri hilang timbul Agen
b. Klien mengatakan nyeri yang Pencedera Nyeri Akut (D. 0077)
sangat hebat setelah operasi Fisik

Data Objektif:
a. Klien tampak meringis
b. Aktivitas klien masih bisa
dilakukan secara mandiri
c. TD: 120/70 mmHg
N: 92 x/mnt
RR: 30 x/mnt
 T: 36oC
2. Data Subjektif:
a. Klien mengatakan masih nyeri di
jahitan bekas operasinya
b. Klien mengatakan tubuhnya masih
lemas setelah operasi
Data Objektif:
a. Terdapat jahitan post op sepanjang
2 cm
Efek Prosedur Risiko Infeksi(D.0142)
b. Luka jahitan terlihat belum
invasif
mengering
c. Sekitaran luka operasi terlihat ada
edema
d. TD: 120/70 mmHg
N: 92 x/mnt
RR: 30 x/mnt
T: 36oC
3. Data Subjektif:
a. Klien mengatakan masih takut
untuk melihat bekas luka jahitan
operasimya
b. Klien mengatakan khawatir jika
tumornya nanti akan terjadi lagi Perubahan
Gangguan Citra
Data Objektif: struktur/bentuk
Tubuh (D.0083)
a. Klien tampak masih terlihat malu, tubuh
saat perawat mengganti perban luka
operasinya
b. Klien melakukan operasi
pengaangkatan tumor mammae
 4. Data Subjektif:
a. Keluarga klien mengatakan klien
sulit tidur
b. Keluarga klien mengatakan
Hambatan
istirahat klien tidak cukup karena Gangguan Pola Tidur
Lingkungan
merasa belum terbiasa dengan suasan
rumah sakit
Data Objektif:
a. Klien terlihat kurang tidur

Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik (D.0077)
2. Risiko Infeksi b.d Efek Prosedur Invasif (D.0142)
3. Gangguan Citra Tubuh b.d Perubahan bentuk/struktur tubuh (D. 0083)
4. Gangguan Pola Tidur b.d Hambatan Lingkungan (D. 0055)

Intervensi/Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI
Nyeri Akut b.d Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.01006)
Agen Pencedera Setelah dilakukan tindakan Observasi
Fisik (D.0077) keperawatan selama 3x24 jam 1.1 Identifikasi
diharapkan tingkat nyeri menurun lokasi, karakteristik, durasi,
dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas, intensitas
1. Keluhan nyeri
Nyeri (Dari skala 4 menjadi 1) 1.2 Identifikasi
2. Meringis(D skala nyeri
ari skala 3 ke skala 1) 1.3 Identifikasi
Keterangan: respons nyeri non verbal
1: Menurun Terapeutik:
 2: Cukup Menurun 1.4 Berikan
3: Sedang Teknik nonfarmakologis untuk
4: Cukup Meningkat mengurangi rasa nyeri (mis.
5: Meningkat TENS, hypnosis, akupresur,
terapi music)
1.5 Fasilitasi
istirahat dan tidur
Edukasi:
1.6 Jelaskan
penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
1.7 Jelaskan
strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
1.8 kolaborasi pemberian analgetic,
jika perlu
Risiko Infeksi b.d Efek Tingkat Infeksi (L.14137) Pencegahan Infeksi (I.14539)
Prosedur Invasif Setelah dilakukan tindakan Observasi
(D.0142) keperawatan selama 3x24 jam 2.1 Monitor
diharapkan Resiko Infeksi tanda dan gejala infeksi local
membaik dengan kriteria hasil: dan sistemik
1. Nyeri (Dari Terapeutik
skala 2 menjadi skala 4) 2.2 Berikan perawatan kulit pada
2. Bengkak area edema
(Dari skala 2 menjadi 4) Edukasi
Ket: 2.3 Ajarkan cara memeriksa kondisi
1: Meningkat luka atau luka operasi
2: Cukup Meningkat 2.4 Anjurkan meningkatkan asupan
3: Sedang cairan
4: Cukup Menurun
5: Menurun
Gangguan Pola Tidur b.d Pola Tidur (L. 05045) Dukungan Tidur (I. 09265)
Hambatan Lingkungan Setelah dilakukan tindakan Observasi
(D. 0055) keperawatan selama 3 x 24 jam, 3.1 Identifikasi faktor penggangu
diharapkan Pola Tidur membaik tidur (fisik dan psikologis)
dengan kriteria hasil: Terapeutik
1. Keluhan sulit tidur (dari 3.2 Modifikasi lingkungan (mis.
skala 2 menjadi skala 5) Pencahayaan, kebisingan, suhu,
2. Keluhan istriahat tidak matras, dan tempat tidur
cukup (dari skala 3 menjadi 3.3 Lakukan prosedur
skala 5) untuk meningkatkan
Keterangan kenyamanan (mis. pijat,
1: Menurun pengaturan posisi, terapi
2: Cukup menurun akupresur)
3: Sedang Edukasi
4: Cukup Meningkat 3.4 Jelaskan pentingnya tidur
5: Meningkat cukup selama sakit

Gangguan Citra Tubuh Citra Tubuh (L.09067) Promosi Citra Tubuh (I.09305))
b.d Perubahan Setelah dilakukan tindakan Observasi
bentuk/struktur tubuh keperawatan selama 3x 24 jam 4.1 Indetifikasi harapan citra tubuh
(D. 0083) diharapkan Gangguan Citra Tubuh berdasarkan tahap
dapat membaik dengan kriteria perkembangan
hasil: 4.2 Monitor Frekuensi pernyataan
1. Melihat kritik terhadap diri sendiri
Bagian Tubuh (dari skala 1 4.3 Monitor apakah pasien bisa
menjadi skala 5) melihat bagian tubuh yang
2. Menyentuh berubah
Bagian Tubuh(dari skala 1 Teraupetik
menjadi skala 5)
Ket:
 1: menurun 4.4 Diskusikan perbedaan
2: cukup menurun penampilan fisik terhadap harga
3: sedang diri
4: cukup meningkat 4.5 Diskusikan perubahan tubuh dan
5: meningkat fungsinya
Edukasi

4.6 Jelaskan kepada keluarga

tentang perawatan perubahan
citra tubuh
4.7 Anjurkan mengungkapkan
gambaran diri terhadap citra
tubuh

IMPLEMENTASI
Nama: Ny. R No. RM: 00-09-19-76
Umur: 28 tahun Diagnosa Medis: Tumor Payudara

No Hari, tgl, jam Implementasi dan Evaluasi Proses Paraf

1. Selasa, 10/01/2023 1.2 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
(14:30) frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Nyeri Akut b.d DS:
Agen - Klien mengatakan nyeri di bagian luka
Pencedera Fisik jahitan post op pada payudara kanannya
(D.0077) DO:
- Klien tampak meringis
rlihat nyaman saat diposisikan semi fowler

1.3 Identifikasi skala nyeri

DS:
 P: Pasien mengatakan nyeri saat ditekan
pada bagian payudaranya
Q : Nyeri seperti di tusuk tusuk
R : Nyeri pada payudara kanan tengan di
sekitaran atas putting
S : Skala 5
T : Nyeri hilang timbul

DO:
- Klien tampah menahan nyeri

Selasa, 10/01/2023 2.1 Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
(14:50) sistemik
Risiko Infeksi b.d DO: Terdapat bekas luka post op sepanjang 2
Efek Prosedur cm di area payudara kanan
Invasif (D.0142) 2.2 Berikan perawatan kulit pada area edema
DO: Terdapat pembengkakan pada area bekas
luka operasi
2.5 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi

Selasa 10/01/23 3.1 Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur

(15.00) DS: Keluarga klien mengatakan tidur klien
Gangguan Pola terganggu karena klien batuk
Tidur b.d Hambatan DO: Di malam hari klien sering batuk
Lingkungan (D. 3.2 Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama
0055) sakit
DS: Keluarga klien mengatakan paham
mengenai penjelasan yang diberikan
DO: Keluarga klien terlihat memahami
Selasa, 10/01/2023 4.4 meindetifikasi harapan citra tubuh
(15:10) berdasarkan tahap perkembangan
Gangguan Citra DS : Klien mengatakan masih takut untuk
Tubuh b.d melihat bekas luka jahitan operasimya
Perubahan 4.3Memonitor apakah pasien bisa melihat bagian
bentuk/struktur tubuh yang berubah
tubuh (D. 0083) DO : Payudara klien terlihat kurang simetris
pasca operasi

Rabu, 11/01/2023 1.1 Identifikasi lokasi,

(14:00) karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Nyeri Akut b.d intensitas nyeri
Agen DS : Klien mengatakan masih terasa nyeri pada
Pencedera Fisik bagian luka post op
(D.0077) 1.3 meidentifikasi respons nyeri non verbal
DO : Klien tampak meringis Ketika luka
jahitan di tekan
1.8 Berikan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music)
DS : Klien mengatakan nyerinya sedikit
berkurang dan teralihkan

Rabu, 11/01/2023
(14:50) 2.2 Berikan perawatan kulit pada area edema
Risiko Infeksi b.d DS: Klien mengatakan edema pada kulit
Efek Prosedur operasi berkurang
Invasif (D.0142) DO: Luka jahitan terlihat sedikit mengering
Rabu, 11/01/2023
(15:30) 3.2 Memodifikasi lingkungan (mis. pencahayaan,
Gangguan Pola kebisingan, suhu, matras dan tempat tidur)
Tidur b.d Hambatan DS: Keluarga klien mengatakan klien nyaman saat
Lingkungan (D. tidak bising dan pencahayaan diredupkan saat
0055 menjelang tidur
DO: Klien nyaman saat tidak bising dan
pencahayaan redup
4.3 Melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (mengatur posisi)
DS: Keluarga klien mengatakan mereka
membantu mengatur posisi klien menjelang waktu
tidur
DO: Klien nyaman setelah posisinya diatur

3.3Memasang handrail tempat tidur

DS: Keluarga klien mengatakan selalu
memasang handrall klien
DO: Handrall klien selalu terpasang
3.4Mengatur tempat tidur mekanis pada posisi
terendah
DO: Tempat tidur klien sudah berada di posisi
paling rendah
3.5Menganjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan berpindah
DS: Keluarga klien mengatakan paham dan
akan memanggil perawat jika membutuhkan
bantuan
DO: Keluarga klien tampak memahami
Rabu, 11/01/2023 anjuran tersebut
(16:10)
Gangguan Citra 4.1Memonitor Frekuensi pernyataan kritik
Tubuh b.d terhadap diri sendiri
Perubahan DO : Klien terlihat tidak malu lagi saat
bentuk/struktur perawat melakukan ganti perban luka
tubuh (D. 0083) jahitannya
4.3Monitor apakah pasien bisa melihat bagian
tubuh yang berubah
DO : Klien terlihat sudah mau menyentuh dan
Kamis,12/01/23 melihat luka post op nya
08.00
Nyeri Akut b.d 1.2 Mengidentifikasi lokasi,
Agen karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Pencedera Fisik intensitas nyeri
(D.0077) DS : Klien mengatakan skala nyeri berkurang
dari 10 menjadi 2
1.3 Mengidentifikasi skala nyeri
DO : Klien terlihat tidak meringis lagi
1.7 Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kamis,12/01/23 DS : Klien mengatakan sudah paham cara
08.30 meredakan nyeri
Risiko Infeksi b.d
Efek Prosedur 2.4 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
Invasif (D.0142) operasi
DS : Klien mengatakan paham bagaimana cara
perawatan luka jahitannya
DO : Luka klien terlihat sudah mengering
2.5 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kamis,12/01/23 DS : Klien mengatakan minum air putih
09.00 sebanyak 6x sehari
Gangguan Pola 3.1 Memasang handrail tempat tidur
Tidur b.d Hambatan DS: Keluarga klien mengatakan selalu
Lingkungan (D. memasang handrall klien
0055 DO: Handrall klien selalu terpasang
3.2 Mengatur tempat tidur mekanis pada posisi
terendah
DO: Tempat tidur klien sudah berada di posisi
paling rendah
3.3 Menganjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan berpindah
DS: Keluarga klien mengatakan paham dan
akan memanggil perawat jika membutuhkan
bantuan
DO: Keluarga klien tampak memahami
anjuran tersebut
Kamis,12/3/23
09.30 4.5 Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan
Gangguan Citra perubahan citra tubuh
Tubuh b.d DS : Klien mengatakan sangat mendapat
Perubahan dukunga dari keluarganya
bentuk/struktur 4.6 Anjurkan mengungkapkan gambaran diri
tubuh (D. 0083) terhadap citra tubuh
DS : Klien mengatakan sudah tidak malu lagi
terhadap perubahan di tubuhnya pasca operasi
 EVALUASI

Nama: Ny. R DX Medis: Tumor Payudara

Umur: 28 tahun
DIAGNOSA
NO HARI & JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
1. Selasa, 10/01/2023 Nyeri Akut b.d S:
(14:30) Agen - Klien mengatakan klien mengalami nyeri pada
Pencedera luka post op
Fisik (D.0077) O:
- Klien Terlihat meringis
- Pernapasan klien cepat (takipnea)
- TD: 120/70 mmHg
N: 92x/mnt
RR: 30x/mnt SPO2: 99%
T: 36,4 oC
A: Nyeri Akut belum teratasi
Indikator Sebelum Sesudah Target
Keluhan
4 3 1
Nyeri
Meringis 3 2 1
P: Lanjutkan Intervensi 1.1,1.3,1.8

Selasa 10/01/23
(14.50 Risiko Infeksi b.d S:
Efek Prosedur - Klien mengatakan masih nyeri di jahitan bekas
Invasif (D.0142) operasinya

O:
- Terdapat jahitan post op sepanjang 2 cm
 - Luka jahitan terlihat masih basah
- TD: 120/70 mmHg
N: 92 x/mnt
RR: 30 x/mnt
T: 36oC
A: Risiko Infeksi belum teratasi
Indikator Sebelum Sesudah Target
Nyeri 2 3 4
Bengkak 2 3 4
P: Lanjutkan Intervensi 2.2

Selasa, 10/01/2023 Gangguan Pola S:

(15:20) Tidur b.d Hambatan - Keluarga klien mengatakan klien sulit
Lingkungan (D. tidur
0055) - Keluarga klien mengatakan istirahat
klien tidak cukup
- Keluarga klien mengatakan klien sering
terjaga karena batuk
O:
- Klien terlihat lemah dan pucat
- Klien terlihat kurang tidur
A: Gangguan Pola Tidur Belum Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah Target
Keluhan 2 3 5
sulit tidur
Keluhan 2 3 5
sering
terjaga
 Keluhan 3 3 5
istirahat
tidak cukup

Selasa, 10/01/2023 Gangguan Citra

P: Lanjutkan Intervensi 4.2, 4.3
(15:20) Tubuh b.d
Perubahan
bentuk/struktur
S:
tubuh (D. 0083)
- Klien mengatakan masih takut untuk melihat
bekas luka jahitan operasimya
O:
- Payudara klien terlihat kurang simetris pasca
operasi
A: Gangguan Citra Tubuh belum teratasi
Indikator Sebelum Sesudah Target
Melihat 1 3 5
Bagian
Tubuh
Menyentuh 1 3 5
Bagian tubuh
P: Lanjutkan Intervensi 4.1,4.3,
2. Rabu, 11/01/2023 Nyeri Akut b.d
(14:00) Agen -
Pencedera
Fisik (D.0077)
S:
- Klien mengatakan masih terasa nyeri pada
bagian luka post op
O:
- Klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang
dan teralihkan
A: Nyeri Akut belum teratasi
Indikator Sebelum Sesudah Target
Keluhan
3 2 1
Nyeri
Meringis 3 2 1
Rabu, 11/01/2023 Risiko Infeksi b.d P: Lanjutkan Intervensi 1.2,1.3,1.7
(14:50) Efek Prosedur
Invasif (D.0142) -

- S:
- Klien mengatakan edema pada kulit operasi
berkurang
O:
- Luka jahitan terlihat sedikit mengering
A: Risiko Infeksi belum teratasi
Indikator Sebelum Sesudah Target
Nyeri 3 3 4
Rabu,11/01/2023 Gangguan pola Bengkak 3 3 4
(15:30) tidur b.d Hambatan P: Lanjutkan Intervensi 2.4, 2.5
Lingkungan
 S:
- Keluarga klien mengatakan klien sudah
dapat tidur walaupun terkadang terbangun
karena batuk
- Keluarga klien mengatakan klien sudah
tidak terjaga lagi
O:
- Klien lemah dan pucat
- Klien masih terlihat kurang tidur
A: Gangguan Pola Tidur Teratasi Sebagian
Indikator Sebelum Sesudah Target
Keluhan 3 4 5
sulit tidur
Keluhan 3 4 5
sering
terjaga
Keluhan 3 3 5
Rabu, 11/01/2023 Gangguan Citra istirahat
(16:10) Tubuh b.d tidak cukup
Perubahan P: Lanjutkan Intervensi 4.2,4.3
bentuk/struktur
tubuh S:
- Klien mengatakan tidak malu lagi saat perawat
melakukan ganti perban luka jahitannya
O:
- Payudara klien terlihat kurang simetris pasca
operasi
A: Gangguan Citra Tubuh belum teratasi
Indikator Sebelum Sesudah Target
 Melihat 3 4 5
Bagian
Tubuh
Menyentuh 3 4 5
Bagian tubuh

P: Lanjutkan Intervensi 4.5,4.6,

3. Kamis,12/01/2023 Nyeri Akut b.d S:

(09:00) Agen - Klien mengatakan skala nyeri berkurang dari
Pencedera 10 menjadi 2
Fisik (D.0077) - Klien mengatakan sudah paham cara
meredakan nyeri
O:
- Klien terlihat tidak meringis lagi
TD: 112/77 mmHg
N: 80 x/mnt
RR: 24 x/mnt SPO2: 97%
T: 36.3oC
A: Nyeri AkutTeratasi Sebagian
Indikator Sebelum Sesudah Target
Keluhan
2 1 1
Nyeri
Meringis 2 1 1
P: Hentikan Intervensi

Kamis,12/01/23 Risiko Infeksi b.d S:

08.30 Efek Prosedur - Klien mengatakan paham bagaiaman cara
Invasif (D.0142) perwatan luka jahitannya
O:
 - Luka jahitan terlihat sedikit mengering
A: Risiko Infeksi sudah teratasi
Indikator Sebelum Sesudah Target
Nyeri 3 4 4
Bengkak 3 4 4
P: Hentikan Intervensi

Kamis,12/01/23 Gangguan pola S:

09.00 tidur b.d Hambatan - Keluarga klien mengatakan klien sudah
Lingkungan dapat tidur namun sesekali masih terbangun
karena masih ada sedikit batuk
- Keluarga klien mengatakan klien sudah
tidak terjaga lagi
O:
- Klien lemah dan namun sudah tidak
pucat
- Klien terlihat sudah dapat tidur
A: Gangguan Pola Tidur Teratasi Sebagian
Indikator Sebelum Sesudah Target
Keluhan 2 5 5
sulit tidur
Keluhan 2 5 5
sering
terjaga
Keluhan 3 4 5
istirahat
tidak cukup
P: Hentikan Intervensi

Kamis,12/01/2023
(21:30) Gangguan Citra S:
Tubuh b.d - Klien mengatakan sangat mendapat
Perubahan dukungan dari keluarganya Keluarga klien
bentuk/struktur Klien mengatakan sudah tidak malu lagi
terhadap perubahan di tubuhnya pasca operasi
tubuh (D. 0083
O:
- Payudara terlihat tidak simetris
A: Gangguan Citra teratasi sebagian
Indikator Sebelum Sesudah Target
Melihat 4 4 5
Bagian
Tubuh
Menyentuh 4 4 5
Bagian tubuh
P: Hentikan Intervensi

Keluhan 3 4 5
istirahat
tidak cukup
P: Hentikan Intervensi