PENGKAJIAN KEPERAWATAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

LENGKAP

PADA PASIEN TYPUS ABDOMINALIS DI RUMAH SAKIT

Dosen Pembimbing : Salis Miftakhul Khoeriyah

Disusun Oleh :

Taufik Dwi Andrianto

NIM : 191100414

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATA (STIkes) YOGYAKARTA

TAHUN AJARAN 2019/2020

 KASUS

KODE KASUS : UNTUK NIM DENGAN AKHIR GENAP

Nn. I dirawat dibangsal penyakit dalam di Rumah Sakit STIkes Yo dengan diagnose medis
Typus Abdominalis, dari hasil pengkajian Ners Arif klien mengatakan nyeri ulu hati dan merasa
pusing, nyeri skala 5, nyeri terasa terus menerus dan semakin pusing jika duduk, kulit akral klien
teraba panas, mukosa bibir tampak kering, klien tampak menggigil dan terus mengenakan
selimut, klien disarankan dokter untuk bedrest. Klien juga mengatakan tidak nafsu makan,
karena jika makan klien akan terasa mual dan ingin muntah. TTV : Tekanan darah: 110/70
mmHg, Nadi 100X/menit, respirasi 20X per menit, suhu : 39C
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Taufik Dwi Andrianto

Tempat Praktek : Rumah sakit STIKES YO

Tanggal : 10 April 2020

I. Identitas diri klien

Nama : Nn. I Pendidikan : SMA

Umur : 50 Tahun Pekerjaan : Wiraswasta

Jenis Kelamin : Perempuan Lama Bekerja : 27 Tahun

Alamat : Jl.Nogorojo, No.19

Gondokusuman, Sleman,
Yogyakarta

Status Perkawinan : Kawin/Menikah Tanggal Masuk RS : 10 April 2020

Agama : Islam Tanggal Pengkajian : 11 April 2020

Suku : Jawa Sumber Informasi : Dari pasien langsung

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS

-Pasien merasa kalau dirinya tidak enak badan.

-Pasien juga mengalami diare

-Pasien mengalami penurunan nafsu makan

-Klien merasakan lesu, sehingga mengganggu aktifitas pasien.

2. Riwayat penyakit sekarang

-Klien mengatakan nyeri di sekitar ulu hati ( Nyeri yang dirasakan menurut pasien seperti
disayat sayat).Nyeri yang dirasakan hilang timbul dalam skala 5 (0-5).Nyeri yang dirasakan
pasien cukup menggangu aktivitasnya, dalam pengkajian juga diperoleh data bahwa pasien
merasa pusing.
 3. Riwayat penyakit dahulu

-Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit dan baru sekarang ini dirawat.Kira kira
sekitar 15 tahun yang lalu,pasien memiliki pola hidup yang tidak sehat dan terlalu sibuk dengan
pekerjaannya, selain itu pasien terlalu sering begadang dan kurang tidur, pola makan yang tidak
teratur, banyak makan makanan yang berlemak, makanan yang manis manis, camilan.Namun
pada tahun selanjutnya setelah pasien mengalami masalah yang menggangu kesehatannya.pada
suatu hari pasien tiba tiba merasakan sakit di sekitar perut.

Riwayat Penyakit Keluarga

-Menurut pengakuan pasien anggota keluarganya tidak ada satupun yang terkena penyakitseperti
penyakit menular maupun penyakit menurun.

4. Diagnosa Medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan
pemeriksaan fisik

( informasikan tentang pemeriskaan penunjang dan kesimpulan hasilnya serta tindakan yang
telah dilakukan dari saat MRS sampai hari pengambilan klien sebagai kasus kelolaan )

-Pasien menderita penyakit Typus abdominalis

Tindakan yang telah dilakukan di Poliklinik atau UGD

a. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan lab: Pemeriksaan darah perifer lengkap, pemeriksaan SGOT dan SGPT,
pemeriksaan uji widal

b. Pemeriksaan lainnya
Pemeriksaan radiologi, USG, Esofaguskopi, dan CT scan.

5. Pengkajian saat ini

a. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit / perawatan

-Pasien kurang mengerti tentang kondisi yang diderita pasien,sehingga pasien sering makan
berbagai makanan yang tidak sehat seperti makanan berlemak, makanan yang manis manis, tanpa
memperhatikan asupan gizi dan nutrisi yang masuk.

-Pasien sering begadang setelah selesai bekerja dan pasien sering kali memilih menonton
pertandingan sepak bola sehingga waktu tidurnya berkurang.

-Pasien tidak tau mengenai penyakitnya

b. Pola nutrisi / metabolic

A. Program di rumah
-Pola makan pasien tidak teratur ( kadang makan 3 kali sehari, 2 kali sehari dan 4 kali sehari),
tanpa memperhatikan gizi dan nutrisi yang masuk,.
 -Pasien jika dirumah sering makan ikan asin, kerupuk udang dan daging ayam bakar.
-Jika minum, pasien memilih minuman yang manis manis seperti coca cola, es teh, extra joss, dan
lainnya tidak juga itu pasien juga sering ngemil (terutama di malam hari)

B. Program di rumah sakit

- Pasien makan 3 kali sehari secara teratur

-makan nasi biasa atau bubur dengan porsi 1 piring atau setengah piring dengan ditambah
sayuran, sup, tahu rebus dan tempe bacem

-Pasien minum 2000-2500 liter perhari secara teratur

-Jenis minuman yang diminum antara lain air putih, teh tawar, jus dengan sedikit gula dan tidak
lupa pasien makan buah buahan bergizi seperti pisang, apel, jeruk, melon dan jambu

c. Pola eliminasi
a. Di rumah
ii. Buang air besar
- Pasien BAB 3 kali sehari
iii. Buang air kecil
- Pasien buang air kecil 7 kali sehari
B. Di rumah
a. Buang air besar
- Pasien BAB 1 kali sehari
b. Buang air kecil
- Pasien buang air kecil 5 kali sehari

d. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilitas di tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi / ROM 

0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total

Oksigenasi

-Normal tanpa bantuan

e. Pola tidur dan istirahat
( lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur )

a. Lama Tidur

-Jumlah tidur 6-7 jam pada siang hari

-Jumlah tidur 6-7 jam pada malam hari

c. Gangguan tidur

-Pasien tidak mengalami gangguan tidur seperti insomnia,pasien juga tidak mengalami kesulitan
saat memulai tidur

d. Perasaan saat bangun tidur

-Pasien mengaku jika tidurnya nyeyak dan mengatakan merasa nyaman setelah bangun tidur

f. Pola Peceptual
( penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi )

-Penglihatan : Normal

-Pendengaran : agak terganggu

-Pengecap : pasien mengatakan pengecapan terasa pahit

-Sensasi : tidak nyaman

g. Pola peran dan hubungan

a. ( komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan )

-Pasien bisa diajak komunikasi dengan baik, baik baik saja, akhir akhir ini pasien banyak
kebutuhan untuk memenuhi keperluan anaknya yang ada di luar kota (tanpa dibantu orang lain)
dan pasien mengeluhkan tentang kondisi anaknya diluar kota

b. Pola Managemen koping stress

( perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini )

-Pasien akhir akhir ini sering memikirkan tentang keadaan anaknya yang sedang berada diluar
kota sehingga tidak dapat mengelola stress

h. Sistem nilai dan kepercayaan

( pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan , dll )

-Pasien di rumah aktif dalam kegiatan keagamaan seperti melakukan ibadah rutin di masjid
terutama sholat berjamaah, Selama di rumah sakit pasien sudah melaksanakan sholat walaupun
masih dibantu oleh keluarga dan sesekali membaca Al quran dengan dibantu keluarga
6. Pemeriksaan Fisik
( Cephalocaudal )

Keluhan yang dirasakan saat ini

-Pasien merasa sakit perut tetapi berangsur angsur mulai sembuh dan nyeri sudah tidak ada lagi, klien
juga sudah merasa sehat

TD : 110\70 mmHg RR :20 x/menit N : 100 x/menit S : 39 ºC

BB / TB : 62 kg /165 cm

1. Pemeriksaan wajah
- Mata
Mata tampak lebar dan simetris(-),kelopak mata normal tidak palpebra odem(-),tidak
mengalami ptosis(-),tidak ada peradangan(-),tidak terdapat luka(-),tidak ada
benjolan(-),blu mata tidak rontok,konjungtiva dan sclera normal,perubahan warna (an
anemis),warna iris(hitam),reaksi pupil terhadap cahaya (miosis)pupil(an
isokor),warna kornea mata tampak coklat.
- Hidung
Inspeksi dan palpasi :bentuk tulang hidung mancung dan normal (tidak mengalami
septumnasi).meatus : tidak terjadi pendarahan(-),bersih idak terdapat kotoran(-),tidak
ada pembengkakan di rogga hidung maupun luar(-),tidak terjadi pembesaran /polip(-).
- Mulut
Bibir :tidak ada kelainan pada bibir,warna bibir tampak pucat karena suhu badan
tinggi,tidak ada bekas lesi(-),bibir tampak kering dan pecah Karena suhu tubuh yang
tidak normal(+),gigi,gudi,dan lidah: gigi tidak mengalami caries(-),tidak terdapat
kotoran(-),tidak menggunakan gigi palsu(-),tidak gingivitis(-),warna lidah tampak
putih,tidak terjadi pendharan(-),tidak terjadi absen pada mulut dan gusi(-).
- Telinga
Telinga luar:bentuk telinga square ear,ukuran grade 1,warna kuning normal,tidak
terdapat bekas lesi(-),tidak nyeri tekan(-),tidak peradangan(-)tidak terjadi
penumpukan serumen(-),membran stimpani,warna putih mutiara normal,transparansi
tampak normal,tidak ada endarahan(-),tidak perforasi(-).

2. Pemeriksaan kepala dan leher

- Kepala
Inpeksi : bentuk kepala(lonjong),simetris(-),tidak hidrocepalus(-),tidak ada luka(-),tidak
berdarah(-),tdak di temukan beks trepanasi(-).

Palpasi : tidak nyeri tekan(-),fontanelia(tidak)

- Leher
Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada peradangan(-),tidak ada bekas peradangan/jaringan
parut(-),tidak terjadi perubahan warna(-),masa normal(-).
Palpasi : tidak terjadi pembesaran kelenjar limfe(-),tidak terjadi pembesaran kelenjar
tiroid(-),posisi trakea(simetris),tidak terjadi pembesaran vena jugularis(-).
3. Pemeriksaan Thoraks/dada
- Pemeriksaan paru
Inspeksi
-bentuk toraks (normal chest)
-susunan ruas tulag belakang(normal)
-bentuk dada(simetris)
-keadaan kulit(normal tidak ada ruam ataupun bercak merah)
-retrasksi otot bantu pernafasan: retraksi intracosta normal(-),retraksi suprasternal
normal(-),sternomasoid(-),tidak terjadi pernafasan cuping hidung(-)
-pola nafas :pernafasan teratur dan normal tidak terjadi upnea
-amati: tidak terjadi cionosia(-),tidak batuk(-)
Palpasi
Vocal fremitus:getaran antara kanan dan kiri teraba sama
Perkusi
Area paru: sonor
Auksultasi
-suara nafas area vesikuler:bersih,area bronchial:kasar,area brokonvesikuler:halus
-suara ucapan terdengar:tidak bronkophoni(-),tidak egophoni(-),tidak pectoriloqui(-).
-tidak ada keluhan px.torak dan paru
4. pemeriksaan jantung
Inspeksi
Ictus cordis normal dapat teraba pada ruang interkostal kiri v,agak ke kiri medial
2cm.
Palpasi
Pulpasi pada dinding torak teraba : kuat
Perkusi
Batas-batas jantung normal
Batas atas: normal(SIC II kiri di linea parastrenalis kiri,pinggang jantung)
Batas bawah:normal(SIC V kiri agak ke medial line midklavukultasikiri,14 iktus)
Batas kiri:normal (SIC V mid clavikula sinistra)
Batas kanan:noemal (SIC IV mid strenalis dextra)
Auskultasi
Bj 1 terdengar (tunggal),(keras),(regular)
Bj II terdengar (tunggal),(keras),(regular)
Bunyi jantung tambahan:bj lll (-),gollop rhythm(-),murmur(-)
Keluan lain terkait dengan jantung: tidk ada keluhan denyut dan sura tampak normal.
5. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi
Bentuk abdomen (datar),tidak ada benjolan(-),simetris(-),bayangan pemburluh darah
ven(-).
Auskultasi
Frekuensi peristaktic usus 20x/menit,borborygmi normal(-)
Palpasi
 palpasi hepar:mengalami nyeri hati saat di tekan(+),tidak ada pembsaran(-),perabaan
lunak ,permukaan halus,tepi hepar tidak teraba (norma)
palpasi lien:melakukan perabaan pada iga kiri,mersaka nyeri tekan skala 5.
Palpasi appendik :nyeri tekan(-),nyeri lepas(-),nyeri menjalar kontralateral(-).
Palpasi ginjal: tidak nyeri tekan(-),tidak ada pembesaran(-).
Perkusi
Suara tedengar tympani (normal)
Keluhan lain pada px.abdomen : abdomen terasa mual mual
6. Pemeriksaan genetalia dan rectal
Pada wanita
Inspeksi
Rambut pubis (bersih),tidak ada bekas lesi(-),tidak eritema(-),keputihan(+),tidak ada
peradangan(-),lubang urera:tidak ada sumbatan(-)
7. Pemeriksaan ekstermitas/muskloskeletal
Inspeksi
Otot kanan dan kiri (simetris),tidak dformitas(-),tidakmengalami fraktur(-),tidak
terpasang gib(-),tidak traksi(-).
Palpasi
Oedem :normal lingkar lengan: 23,5 CM kekuatan otot PR :

8. Pemeriksaan fungsi pendengaran/penghindu/tenggorokan

Uji ketajaman pendengaran:uji viber:seimbang,kanan,uji rime:hantaran tulang lebih
keras,uji swabach:memanjang,
Uji ketajaman penciuman :hidung normal bisa mencium aroma yang timbul
Pemeriksaan tenggorokan: tidak ada nyeri telan
9. Pemeriksaan fungsi penglihatan
-pemeriksaan visus dengan snellens cart: OD/OS:5/5
-tanpa snelen cart : ketajaman mata (baik)
-pemeriksaan lapang pandang:normal
-pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometri,(tidak ada penumpukan cairan yang
tidak mengalir dengan benar),dengan palpasi teraba(tidak ada benjolan ).
10. pemeriksaan fungsi neurologi pr
a. mmenguji tingkat kesadaran dengan GSC
-menilai respon buka mata: - respon spontan/tanpa rangsang (4)
-menilai respon verbal :- berorientsi baik(5)
-menilai respon motorik :-ikut perintah (6)
Kesimpulan: compos mentis

b. memeriksa tanda-tanda rangsang otak

peningkatan suhu tubuh tidak normal 38°C(+),terjadi nyeri kepala skala 5(+),badan kaku
kuduk(+),mual-muntah(+),tidak kejang(-),tidak peurunan tingkat kesadaran(-).
c. memeriksa nervus cranialis
nevus 1(dapat mencium aroma-aroma dengan baik),nevus 2(dapat melihat benda-benda
dengan jelas),nevus 3(mata dapat bergerak sesai instrksi arah dan tiak ada benjolan pada
mata),nerus 4(mata dapat bergrak normal ),nevus 5(dapat merasakan sentuhan pada dahi
dan pipi dengan normal),nevus 6,(arah mata ke lateral normal),nevus 7(dapat
 menggunakan saraf motorik dengan normal,berkedip,senyum dll),nevus 8(saraf sensorik
bekerja normal dapat mendengar denan jelas),nevus 9 (saraf sensorik normal dapat
membedakan rasa asam manis),nevus 10( fungsi saraf sensorik danmotorik normal dapat
menelan salfa mengucap ah..),nevus 11 (sarf motorik normal dapat menggerakan bahu
dan melawan tekanan bahu),nevus 12,(saraf motorik normal lidah dapatbergerak dari arah
kanan,kiri atas,bawah).
d. mmeriksa fungsi motorik
ukuran otot (simetris),tidak atropi(-),sadar akan gerakan-gerakan yang di lakukan(-),
e. memeriksa fungsi sensorik
kepekaan saraf perifer: normal dapat merasakan sensasi panas dan dingin.
f. memeriksa reflex kedalaman tendon
-reflex fisiologi:R.bisecp normal(mampu melakukan fleksi lengan pada sendi
siku),R.tricepsnormal(mampu fleksi pada lengan bawah pada sendi
siku),R.brachioradialis normal (mampu fleksi pada lengan bawah ,supinasi pada siku dan
tangan),R.patella normal(mampu melakukan ekstensi tungkai bawah ),R.achiles
normal(mampu melakukan plantar fleksi).
-reflek patologis,normal tidak pernah mengalami kelumpuhan ekstermitas.
11. pemeriksaan kulit
a. intergument/kulit PR
inspeksi:tidak ada lesi(-),tidak ada jaringan prarut(-),warna kulit sawo matang.
Palapasi:tekstus halus(-),turgor (normal),kelenturan(baik),struktur(tegang),lemak
subcutan(tipis),tidak nyeri tekan(-).
Identifikasi luka/lesi pada kulit
1. tipe primer:makula (-),papula(-),nodule(-),vesikula(-),
2. tipe skunder: pustule(-),ulkus(-),crusta(-),exsoriasi(-),scar(-),lichenifekasi(-).
Kelaianan-kelaianan pada kulit : nevus
pigmentorius(-),hiperpigmentasi(-),vitiligo(-),tato(-),haemagioma(-),angioma(-),spide
r naevi(-),srtiace(-).

d. pemeriksaan rambut
inspeksi dan palapasi: penyebaran(merta),bau wangi,tidak rontok(-),warna hitam,tidak
terjadi alopesia (-),tidak hirsultisme (-),tidak terjadi kerntokan/alopesia(-).
e. pemeriksaan kuku
inspeksi dan palapasi:warna putih,bentuk lonjong,kku bersih dan rapi.
12. pemeriksaan penunjang/diagnostic medic
A.Darah lengkap: 30/03/2020
Leukosit :3.700/μL
Eritosit :1.2 juta/μL
Trobosit :143.000/μL
Haemoglobin :12,1lg/dl
Haematokrit :37,5gr/dl
B. kimia darah
Ureum :35 mg/dl
Cratinin :1,4mg/dl
SGOT:42 mg/dl
SGPT :34mg/dl
 BUN:25mg/dl
Bilirubin:1,0 mg/dl
Total protein:5.8 mg/dl
GD puasa:93 mg/dl
GD 2 jjp:151mg/dl
C. Analisa elektrolit
Natrium :140 mmol/l
Kalium:4,0 mmol/l
Clorida:99 mmol/l
Calcium:8,1 mg/dl
Phosphor:5.6 mg/dl
D. Pemeriksaan rdiologi
Hasil rongten di temukan luka pada lambung yang menyebabkan nyeri ulu hati dan mual
muntah sat makan.
13. tindakan dan terapi
Telah di lakukan relaksasi dan distraksi untuk menguranginyeri pada klien dan pemberian
obat pusing dan mag.

III. Analisa Data

No Data Penunjang Masalah Kemungkinan penyebab

1 Ds : pasien mengatakan badanya hipertermia mual

dingin

Do: - badan klien teraba panas

- Gelisah
- Apnea
- Stupor
- Postur abnormal

2 Ds: pasien mengatakan nyeri pada ulu Nyeri akut Agens cedera biologis
hati

Do:.- sikap melindungi area nyeri

- Ekspresi wajah nyengir

- Focus pada sakitnya
- Perubahan selera makan
- Sikap tubuh menekuk
melindungi area nyeri

3.

DS : pasien mengatakan tidak nafsu Mual Rasa minum dan makan yang tidak
makan enak
 DO: - sensasi mual

- Keengganan menelan
- Rasa asam di mulut
- Peningkatn menelan
- Peningkatan salivasi

Diagnosa Keperawatan

1.hipertermia berhubungan dengan dehidrasi,di tandai dengan postur abnormal,kulit teraba

hangat,gelisa,apnes,dan stupor.(domain 11 keamanan/perlindungan,kelas 6 termoregulasi,kode diagnosis
00007).

2. rasa nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis di tandai dengan sikap melindungi area
yang nyeri,perubahan selera makan,ekprsi wajah nyengir,sikap tubuh menekuk melindungi area yang
sakit,dan focus pada diri sendiri.(domain 12 kenyamanan,kelas 1 kenyamanan fisik, kde diagnosis
00132).

3. mual berhubungan dengan rsa makan minum yang tidak enak,di tandai dengan keengganan terhadap
makan,sensasi muntah,peningkatan salvias,peningkatan menelan,rasa asam di mulut.(domain 12
kenyamanan,kelas 1 kenyamanan fisik,kode diagnosis 00134).

FORMAT NUSING CARE PLAN (NCP)

NO. Hari/tanggal/jam Tujuan dank Kriteria Hasil (NOC) intervenai (NIC) Paraf
DX

1 kamis,11 april 2020 setelah di lakukan tindakan keperawatan Menejemen hipertermia

pukul 08:00 WIB di harapkan rasa panas pada tubuh dapat
bekurang
NOC:
Pengetahan: menejemen
hipetermia(1922)
dengan indicator 1-5 (1:tidak pernah
menunjukan 2: jarang menunjukan
3:kadang-kadang menunjukan 4:sering
menunjukan 5: secara konsisten
menunjukan),sebagai berikut:
mengidentifikasi faktor risiko
a.
O:
-monitor status hidrasi
(misalnya,membrane mukosa
lembab,denyut nadi adekuat,dan
tekanandarah ortostik)
-monitor hasil laboratorium yang
relevan dengan retensi
cairan(misalnya,peningkatan
berat jenis,pening BUN,
penurunan hematorik,dan
peningkatan kadar osmolalitas
 hipertermia(192221)
awal : 1 2 3 4 5
,ditingkatkan : 1 2 3 4 5
mengenali kondisi tubuh yang
b.
dapat mempercepat produksi
panas(192203)
awal: 1 2 3 4 5
,ditingkatkan : 1 2 3 4 5
memonitor lingkungan terkait
c.
faktor yag meningkatkan suhu
tubuh(192222)
awal: 1 2 3 4 5
,ditingkatkan: 1 2 3 4 5
memonitor perubahan status
d.
kesehatan (192223)
awal: 1 2 3 4 5
,ditingkatkan: 1 2 3 4 5
memodifikasi intake cairan
e.
sesuai kebutuhan(19220)
awal: 1 2 3 4 5
,ditingkatkan :1 2 3 4 5
memodifikasi aktivitas fisik
f.
untuk mengontrolsuhu
tubuh(192209)
awal: 1 2 3 4 5
,ditingkatkan: 1 2 3 4 5
2 kamis, 11 april 2020 Setelah di lakukan tindakan keperawatan
pukul 08:00 WIB selama 3x 24 jam di harapkan rasa nyeri
akut dapat teratasi.
NOC :
Pengetahuan :menejemen nyeri(1843)
dengan indikator1-5 (1:tidak ada
pengetahuan 2: pengetahuan terbatas
3:pengetahuan sedang 4:pengetahuan
urin)
-monitor status
hemodinamik,termasuk
CVP,MAP,PAP,PCWP jika ada.
N:
-berikan terapi IV ,seperti yang
di tentukan
-monitor stts gizi
-berikan diuretic yang direpkan
-berikan cairan IV sesuai suhu
kamar
E:
-Arahkan pasien mengenai status
NPO
C:
-konsultasikan dengan dokter
jika tanda dan gejala kelebihan
volume cairan menetap atau
memburuk
manejemen nyeri :akut
O:
-Lakukan menejemen nyeri
komperehensif yang meliputi
lokasi,karkteristik,onset/durasi,
frekuensi dan kualitas,intensitas
serta apa yang mengurangi nyeri
dan factor yang memicu
 banyak 5: pengetahuansangat
banyak),sebagai berikut:
faktor pnyebab dan factor yang
a.
berkontribusi (184301)
awal : 1 2 3 4 5
,ditingkatkan : 1 2 3 4 5
tanda dan gejala nyeri
b.
(184302)
awal: 1 2 3 4 5
,ditingkatkan: 1 2 3 4 5
stategi untuk mengontrol
c.
nyeri(184303)
awal: 1 2 3 4 5
,ditingkatkan: 1 2 3 4 5
teknik relaksasi yang
d.
efektif(184323)
awal: 1 2 3 4 5
,ditingkatkan: 1 2 3 4 5
3 Kamis,16 april 2020 setelah di lakukan tindakan keperawatan
pukul 08:00 WIB rasa mual dapat teratasi dan sensasi
muntah berkurang.
NOC
Pengetahuan : menejemen mual(2106)
dengan indicator 1-5(1:parah 2:banyak
3:cukup 4:sedikit 5: tidak ada)sebagai
-monitor menggunakan alat ukur
yang valitsesuai usia dan
kemampuan berkomunikasi
-obsevasi adanya petunjuk non
verbal mengenai
ketidaknyamanan terutama pada
mereka yang tidak mampu
berkomunikasi secara efektif
-tanyakan pasien terkait tingkat
nyeri.
N:
-lakukan intervensi non
farmakologi untuk penyebab
nyeri dan apa yang diinginkan
pasien denga tepat
-modifikasi pengukuran control
nyeri bedasarkan respon pasien
terhadap penanganan.
-cegah dan kelola efek samping
pengobatan
E:
-sediakan informasi akurat
mengenai pengalaman nyeri
pasien
C:
-gunakan kombinasi analgetik
menejemen mual
O:
-Lakukan penilaian lengkap
terhadap mual ,termasuk
frekuensi,durasi,tingkat
keparahan,dan faktor-faktor
pencetus,dengan menggunakan
berikut: alat (pengkajian) seperti self care
asupan cairan jornal,visual analog
a.
menurun(210601) scales,timbangan analog
awal: 1 2 3 4 5 visual,duke descriptive
,ditingkatkan : 1 2 3 4 5 scales,dan rhondes index of
asupan makan nausea and vomiting(INV) form
b.
berkurang(210602) 2
awal: 1 2 3 4 5 , -observasi tanda-tanda non
ditingkatkan: 1 2 3 4 5 verbal dari
kehilangan ketidaknyamanan,terutama pada
c.
seleramakan(210625) bayi,anak-anak dan orang yang
awal; 1 2 3 4 5 tidakmampu untuk
ditingkatkan: 1 2 3 4 5 berkomunikasi secara
tidur terganggu(210613) efektif,seperti individu dengan
d.
awal: 1 2 3 4 5 penyakit Alzheimer.
,dtingkatkan: 1 2 3 4 5 -evaluasi pengalamamn masa
lalu individu terhadap mual
N:
-pastikan bahwa obat antiemetic
yang efektif di berikan untuk
mencegah mual bila
memungkinkan(kecuali untuk
mualyang berhubungan dengan
kehamilan)
-kurangi atau hilangkan faktor-
faktor yang bersifat personal
yang bersifat personal yang
memicu tau meningktkan
mual(kecemasan,takut,kelelahan
dan kurangnya pengetahuan)
-kendalikan faktor-faktor
lingkungan yang memungkn
membangkitkan mual(misalnya
bau yang tidak
menyenangkan,suara,dan
 stimulus visualyang tidak
enyenagkan)
E:
-Ajari penggunaan teknik
farmakologi
(misalnya
biofeedback,hypnosis,relaksasi,i
majinasi terbimbing,terapi
music,distraksi,ekurepsur)untuk
mengatasi mual
C:
-Informasikan professional
perawat kesehatan lainya dan
anggota keluarga dari setiap
strategi nonfarmakologi yang di
gunakan oleh pasien yang mual.

INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

INTERVENSI

Nursing Intervention Classification (NIC)

1. Hyperthermia

Fever treatment (3740)

o Monitor tempertur seperti frekwensi

 o Monitor pengaruh kehilangan cairan

o Monitor warna kulit dan temperature

o Monitor tekanan darah, nadi dan pernapasan

o Monitor pemasukan dan pengeluaran

o Monitor ketidak abnormalan elektrolit

o Monitor keimbangan asam basa

o Pemberian pengobatan antipiretik

Tanda-tanda vital (6680)

o Monitor tekanan darah, nadi, temperature, dan status pernapasan dengan tepat

o Auskultasi tekanan darah dintara lengan dan bandingkan tepat

o Monitor tekanan darah, nadi, pernapasan sebelum, selama dan sesudah aktivitas dengan
tepat

o Monitor irama jantung dan kecepatan

o Monitor bunyi jantung

o Monitor keepatan pernapasan dan irama

o Monitor bunyi paru

o Monitor oximetri nadi

Themperatur regulation (3900)

o Monitor temperature setiap 2 jam dengan tepat

o Monitor warna kulit dan temperature

o Promosi cairan adekuat dan pemasukan nutrisi

2. Nyeri akut

Nursing Intervention Classification (NIC)

Management nyeri (1400)

o Kaji secara komprehensif, tentang nyeri meliputi ; lokasi, karakteristik dan onset, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas / beratnya nyeri, dan factor-faktor presipitasi

o Gunakan komunikasi terapeutik agasr pasien dapat mengekspresi-kan nyeri

 o Kaji latar belakang budaya pasien

o Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan

o Berikan dukungan terhadap pasien dan keluaga

o Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri

o Berikan analgetik sesuai dengan anjuran

o Observasi reaksi abnormal dari ketidaknyamanan

o Kurangi factor presipitasi nyeri

o Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

o Tingkatkan istirahat

o Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Pengaturan nutrisi

o Menanyakan apakah pasien memiliki alergi terhadap makanan

o Memastikan pemilihan makanan pasien

o Menentukan dalam kolaborasi dengan ahli diet, mana yang tepat jumlah kalori dan tipe
kebutuhan nutrisi yang sarat

o Mengajurkan pemasukan kalori yang tepat untuk tipe tubuh dan gaya hidup

o Menganjurkan peningkatan pemasukan makanan yang mengandung zat besi secara tepat

o Menganjurkan peningkatan pemasukan protein, zat besi dan vitamin C secara tepat

o Pemberian makanan tambahan (minuman dan buah segar atau jus buah-buahan) secara
tepat

o Berikan makanan lunak, murni dan ringan secara tepat

o Memberikan tambahan gula secara tepat

o Memastikan bahwa diet yang dihasilkan termasuk makanan dengan serat yang tinggi untuk
mencegah konstipasi

o Memberikan tumbuh-tumbuhan dan rempah-rempah sebagai pengganti garam

o Memberikan protein tinggi, tinggi kalori, makanan yang ringan dan minuman yang selalu
tersedia untuk dikonsumsi secara tepat

o Memberikan seleksi makanan

 o Monitor dan catat nutrisi dan kalori

Memonitor cairan (4130)

o Monitor berat

o Monitor pengambilan dan pengeluaran

o Monitor serum dan nilai elektrolit yang tepat

o Monitor serum albumin dan tingkat total protein

o Monitor serum dan tingkat pergantian urine

o Monitor warna, kualitas dan spesifik berat urin

Konsultasi nutrisi (5246)

o Membantu dasar hubungan terapeutik dalam hal daling percaya

o Membantu hubungan konseling yang berkelanjutan

o Bicarakan kepada pasien tentang makanan yang disukai dan tidak disukai

o Identifikasi fasilitas piliha perilaku makan

o Diskusikan dengan pasien mengenai syarat nutrisi dan pemahaman pasien mengenai
perintah atau klien yang disarankan tidak mengalam kecemasan

IMPLEMENTASI

No Hari, Tanggal,
Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi TTD

1 Sabtu, 11 April Hipertermia berhubungan 1. Menjelaskan tentang pengertian Andri

2020 dengan dehidrasi,di tandai hipertermia pada keluarga klien yang
Pukul 10.00 dengan postur bertujuan agar keluarga mengerti apa
abnormal,kulit teraba arti hipertermia
hangat,gelisa,apnes,dan 2. Menjelaskan tentang penyebab
 stupor.
2 Sabtu, 11 April Rasa nyeri akut
2020 berhubungan dengan agens
Pukul 14.00 cedera biologis di tandai
dengan sikap melindungi
area yang nyeri,perubahan
selera makan,ekprsi wajah
nyengir,sikap tubuh
menekuk melindungi area
yang sakit,dan focus pada
diri sendiri.
3 Minggu, 12 Mual berhubungan dengan
April 2020 rasa makan minum yang
Pukul 10.00 tidak enak,di tandai dengan
keengganan terhadap
makan,sensasi
muntah,peningkatan
salvias,peningkatan
menelan,rasa asam di
mulut.
EVALUASI
No Hari, Tanggal,
Jam Diagnosa Keperawatan
1 Sabtu, 11 April Hipertermia berhubungan
2020 dengan dehidrasi,di tandai
Pukul 10.00 dengan postur
abnormal,kulit teraba
hipertermia dan agar keluarga tahu
mengenai penyebabnya
3. Menjelaskan tentang gejala
hipertermia sehingga keluarga tidak
terlalu panic jika pasien mengalami
tanda tanda hipertermia
4. Menjelaskan tentang penatalaksanaan
penyembuhan hipertermia
1. Menjelaskan pada keluarga agar Andri
memberikan bantuan ketika nyeri mulai
terasa
2. Menjelaskan cara penanganan nyeri
ketika rasa nyeri dating seperti
meninggikan daerah yang sakit dan
mengajarkan relaxasi dan distraksi
3. Menjelaskan cara merawat pasien
yang menderita nyeri seperti kompres
air hangat pada daerah datangnya nyeri
4. Memberikan dukungan positif pada
pasien
1.Memjelaskan pada keluarga pasien Andri
tentang apa itu mual dan bagaimana
gejala gejalanya yang terjadi pada
pasien
2.Menjelaskan cara penanganan mual
pada pasien
3.Memberitahu pada keluarga pasien
tentang makanan apa yang perlu
dihindari ketika rasa mual menyerang
pasien
4.Menjelaskan tentang cara penanganan
rasa mual pada pasien dengan cara
memberikan air hangat atau minuman
hangat seperti teh
5.Memberi dukungan positif pada
pasien
Catatan Perkembangan TTD
S : Ny.I mengatakan bahwa hipertermia Andri
yang dialami pasien seiring berjalannya
waktu mengalami penurunan, kulit
sudah mulai tidak teraba panas
 hangat,gelisa,apnes,dan
stupor.
2 Sabtu, 11 April Rasa nyeri akut
2020 berhubungan dengan agens
Pukul 14.00 cedera biologis di tandai
dengan sikap melindungi
area yang nyeri,perubahan
selera makan,ekprsi wajah
nyengir,sikap tubuh
menekuk melindungi area
yang sakit,dan focus pada
diri sendiri.
3 Minggu, 12 Mual berhubungan dengan
April 2020 rasa makan minum yang
Pukul 10.00 tidak enak,di tandai dengan
keengganan terhadap
makan,sensasi
muntah,peningkatan
salvias,peningkatan
menelan,rasa asam di
mulut.
lagi,suhu tubuh pasien sudah dalam
kisaran normal yaitu di angka 37,9 C
O : Suhu tubuh pasien 37,9 C, masih
bisa turun ke suhu tubuh normal
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi nomor 3 dan 8
S : Ny.I mengatakan bahwa anggota Andri
tubuh yang mengalami nyeri sudah
berkurang, yang sebelumnya ada 4
anggota badan yang nyeri sekarang
berkurang jumlahnya menjadi 1,
ekspresi wajah pasien terlihat agak
ceria, tidak seperti sebelumnya.
O : Nyeri skala 5 turun menjadi skala 2
A: Masalahteratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi nomor 7,8,9,
dan 11
S : Ny.I mengatakan bahwa kadang Andri
kadang ia merasa mual setelah makan,
tetapi setelah dilakukan intervensi rasa
mual pasien agak berkurang
O :-
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi nomor