ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN GANGGUAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

Untuk memenuhi tugas Dokumentasi Keperawatan

Dosen pengampu : Ns. Erni Suprapti M.Kep

Oleh:

Ayu Aprilia Maharani

20101440121010

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES KESDAM IV/ DIPONEGORO
SEMARANG
2022
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 13 Maret 2022 No. Register :535645

Jam Pengkajian : 17.06 Tgl. MRS : 13 Maret 2022
Ruang/Kelas :Sadewa 3

I. IDENTITAS

1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :Tn. Naskan Nama :Tn.Agus M
Umur : 61 Tahun Umur :-
Jenis Kelamin : Laki-Laki Jenis Kelamin :Laki-Laki
Agama :Islam Agama :Islam
Pendidikan :- Pekerjaan : Buruh
Pekerjaan : Buruh Alamat : Tlogo,Demak
Gol. Darah :- Hubungan Klien : Anak
Alamat :Tlogo, Demak

KELUHAN UTAMA
1) Keluhan Utama : Pusing berputar,lemas, dan tidak nafsu makan.

2) Riwayat Keperawaan/Kesehatan sekarang

Pada tanggal 13 Maret 2022 pasien mendadak mengeluh pusing berputar, lemas,
menggigil, dan tidak nafsu makan selama 2 minggu. kemudian datang ke RS dan
kemudian menjalani rawat inap. Pada tanggal 13 Maret 2022 pada sore harinya
dilakukan pengkajian pasien juga mengeluh pusing, lemas dan badan menggigil.
Selain itu pasien juga mengeluh susah untuk buang air besar dan keras.
3) Riwayat Kesehatan/Keperawatan Dahulu

Pasien mengatakan belum pernah mengalami gejala seperti ini dan pasien juga belum
 pernah di rawat inap di rumah sakit. serta pasien juga mengatakan bahwa dirinya
tidak pernah minum obat selain yang diresepkan dokter.

4) Riwayat Kesehatan/Keperawatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa keluarga tidak memiliki riwayat sakit seperti ini.

Pola Fungsi Kesehatan

1) Pola Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan
Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan selain dari yang diberi oleh rumah sakit. Dan
pasien juga mengatakan jika ia sakit akan berobat ke puskesmas atau Rumah sakit
terdekat.
2) Pola Nutrisi dan Metabolisme

a. Keluhan dalam makan :

Pasien tidak nafsu makan sudah 2 minggu yang lalu. Pasien juga mual dan
muntah ketika makan.
Pengkajian nutrisi yang meliputi :

Antopometri (A) : -

Biochemical (B) : -
Clinical (C) :
- Konjungtiva anemis
- Rambut tipis
Diit (D) : -

b. Cairan

Pasien terpasang infus Nacl 20 tpm

Pasien minum air putih kurang lebih 2 liter/hari

3) Pola Eliminasi

a. Eliminasi Feses

 Pola BAB

- Frekuensi BAB 1x/hari dengan konsistensi padat

b. Eliminasi Urine

 Pola BAK

- Frekuensi BAK 5-6xhari

- Warna Kuning jernih

4) Pola Aktivitas dan Latihan

a. Kemampuan dalam menata diri : Mandiri

b. Aktivitas sehari-hari Seperti makan, mandi, berpakaian, toileting, tingkat
mobilitas tempat tidur, berpindah, berjalan, kekuatan otot dan Range of
Motion (ROM) : Mandiri

c. Kesulitan/keluhan dalam aktifitas

 Tidak ada keluhan pada pasien

5) Pola Istirahat dan Tidur

Pasien tidak mengalami gangguan tidur. Tidur kurang lebih 8 jam.

6) Pola Persepsi Sensori dan Kognitif

a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi

Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
Pembau : Baik
Pengecapan : Baik
Peraba : Baik

b. Alat bantu yang digunakan

- Pasien tidak menggunakan alat bantu dengar.

 c. Kesulitan yang dialami

- Pasien tidak mengalami kesulitan.

7) Pola Peran dan Hubungan

Hubungan pasien dengan orang terdekat tidak mengalami gangguan atau tidak
mengalami masalah. Setelah dirawat di rumah sakit pasien berinteraksi dengan ana
yang menunggu pasien di RS. Setelah dirawat di rumah sakit pasien menjaga kondisi
nya saat ini dan akan selalu diperiksa ke dokter. Saat di rumah sakit pasien juga
berinteraksi dengan keluarga pasien lain, perawat dan juga tenaga medis lainnya

8) Pola Seksual

- Tidak ada masalah pada genetalia pasien

9) Pola Persepsi dan Konsep diri

a. Gambaran Diri : Pasien mengatakan ia tidak bisa bekerja
b. Identitas Diri : Pasien merupakan seseorang yang sudah menikah
c. Harga Diri : Pasien percaya bahwa dirinya bisa sembuh dan
Melakukan aktivitas seperti biasa.

d. Ideal Diri : Pasien ingin segera sembuh dan bekerja kembali

e. Peran Diri : Pasien mengatakan belum bisa melakukan
Pekerjaan yang terlalu berat.

10) Pola Toleransi dan Koping Stres

Pasien mengatakan jika terdapat suatu masalah akan di diskusikan kepada
keluarganya atau saudara terdekat. Pasien menyelesaikan masalahnya dengan
bermusyawarah. Pasien juga terlihat stres akan penyakitnya.

11) Pola Nilai dan keyainan

Pasien mengatakan bahwa ia beragama islam dan selalu menjalankan kewajiban nya
terutama sholat dengan taat dan tepat waktu. Meskipun dijalankan di atas tempat tidur.
PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Tampak Lemas, Kesadaran komposmentis

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Tanda-tanda vital (TTV) yang diperiksa meliputi
- Tekanan Darah (TD) : 98/53 mmHg
- Nadi : 83x/menit
- Suhu : 36,10C
- Respiratory Rate (RR) : 20x/menit
3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Pasien mempunyai penglihatan yang baik dan tidak memiliki gangguan penglihatan.
b. Mulut
Warna bibir pucat, mukosa bibir kering, gusi tidak bengkak, lidah kotor tampak
putih, gigi kotor kuning, faring tidak mengalami peradangan, tidak memakai gigi palsu.
4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher
a. Kepala
Simetris, bentuk mesochepal, tidak ada luka, tidak ada nyeritekan
b. Leher
Simetris, terdapat ruam pada bagian leher, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, vena
jugularis normal.
5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Normal chest,dada simetris, tidak terdapat retraksi otot bantu nafas
PALPASI
- Vocal fremitus sama kanan dan kiri
 PERKUSI
- Area paru sonor
AUSKULTASI
- Suara dasar vesikular, tidak terdapat suara tambahan
b. PEMERIKSAAN JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi dinding dada teraba kuat.
Perkusi
Batas atas : ICS II
Batas Bawah : ICS V
Batas kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
Aukultasi : Bunyi jantung I terdengar tunggal, bunyi jantung II terdengra tunggal, tdak
terdapat suara tambahan.
6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen terlihat lebih cekung dari biasanya
Ausultasi : Peristaltik normal
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Tympani
7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
Tidak dilakukan
 8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Tidak terdapat kelainan tulang belakang.
9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Tidak dilakukan
10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan
Tidak dilakukan
11. Pemeriksan Fungsi Penglihatan PR
Tidak dilakukan
12. Pemeriksan Fungsi Neurologis PR
Tidak dilakukan
13. Pemeriksan Kulit/Integument
- Kulit : Tidak terdapat luka
- Rambut : Tumbuh merata dan warna hitam
- Kuku : warna kuku baik dan bersih
14. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik
a. Darah tanggal 13 Maret 2021
▪ HB : 4,3 g/dL
▪ Ureum : 18,7 mg/dL
b. Radiologi
▪ Ro Thorax AP 13 Maret 2021
Tampak diafragma dan sinus costofrenikus kanan kiri baik serta
tulang dan soft tisue baik

TINDAKAN DAN TERAPI

1. Obat – obatan
▪ Infus Nacl 20 tpm
▪ Injekksi Ranitidin 1 amp
▪ Injeksi Ketorolac 1 amp
▪ Mecobaluim 500g
▪ Betahistin 2 tblt
ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD

PENUNJANG
1. Sabtu, DS Perfusi Perifer tidak Kurangnya terppar Ayu
13 Maret - Pasien mengeluh sesak Efektif informasi tentang proses
2022 napas penyakit (mis. diabetes
- Pasien mengeluh pusing melitus)
berputar
DO
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak lemas
Sabtu DS Defisit Nutrisi Ketidakmampuan Ayu
13 Maret - Pasien mengeluh tidak menelan makanan
2022 nafsu makan sejak 2
minggu sebelum dirawat
- Pasien mengeluh sakit
tenggorokan
DO
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak lemas
karna tidak nafsu makan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi Perifer tidak efektif b.d kurangnya terpapar informasi tentang proses penyakit
2. Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan menelan makanan
 PERENCANAAN
NO Diagnosa Tujuan dan Intervensi TTD
Dx Keperawatan Kriteria Hasil
dan data
pendukung
1. Perfusi Perifer tidak Setelah dilakukan Perawatan sirkulasi Ayu
efektif b.d kurangnya asuhan keperawatan Observasi
terpapar informasi selama 3 x 8 jam - Periksa sirkulasi perifer (mis :
tentang proses penyakit diharapkan perfusi nadi perifer, edema, pengisian
perifer meningkat kapiler, warna, suhu,
dengan kriteria hasil : anklebrachial index)
1. Denyut nadi - Identifikasi faktor risiko
perifer gangguan sirkulasi (mis :
meningkat diabetes, perokok, orang tua,
2. Edema perifer hipertensi dan kadar kolesterol
menurun tinggi)
Terapeutik
- Lakukan Hidrasi
Edukasi
- Anjurkan posisi semi fowler
2. Defisit Nutrisi b.d Setelah dilakukan Menejemen nutrisi Ayu
Ketidakmampuan tindakan keperawatan Observasi:
menelan makanan selama 3x8 jam 1. Monitor asupan makanan
diharapkan status Terapeutik:
nutrisi membaik dengan 1. Lakukan oral hygiene sebelum
criteria hasil : makan jika perlu.
2. Berikan makanan tinggi kalori
1. Nafsu makan dan tinggi protein.
membaik. Edukasi:
1. Anjurkan posisi duduk,jika
mampu
IMPLEMENTASI

Hari/ No Dx IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD

Tgl

Sabtu, 1. Periksa sirkulasi perifer (mis : nadi DS : Pasien mengeluh mengigil Ayu
13/3/2022 perifer, edema, pengisian kapiler, pada malam hari dan sesak
warna, suhu,)
DO : Pasien tampak lemas saat
badan mengigil, suhu : 38.7
1 Lakukan hidrasi DS : Pasien mengatakan akan Ayu
berusaha untuk minum walaupun
sakit untuk menelan

DO : Pasien masih terasa sakit

ketika menelan
1 Anjurkan posisi semi fowler DS : Pasien mengatakan dirinya Ayu
mampu bertahan dengan keadaan
setengah duduk

DO : Pasien mampu bertahan

dengan keadaan semi fowler
2 Monitor asupan makanan DS : Pasien mengatakan akan Ayu
berusaha untuk menghabiskan
makanan dari rumah sakit

DO : Pasien masih terasa sakit

ketika menelan
 2 Lakukan oral hygiene sebelum DS : Pasien mengatakan akan rutin Ayu
makan jika perlu melakukan sikat gigi

DO : Pasien masih sulit untuk

membua mulut
2 Berikan makanan tinggi kalori dan DS : Pasien mengatakan akan Ayu
tinggi protein. makan dengan tinggi kalori

DO : Pasien masih sulit untuk

menelan
2. Anjurkan posisi duduk,jika mampu DS : Pasien mengatakan dirinya Ayu
mampu bertahan dengan keadaan
setengah duduk

DO : DO : Pasien mampu bertahan

dengan keadaan semi fowler
Senin 1 Periksa sirkulasi perifer (mis : nadi DS : Pasien mengeluh mengigil Ayu
15/3/2022 perifer, edema, pengisian kapiler, pada malam hari dan sesak
warna, suhu,)
DO : Pasien tampak lemas saat
badan mengigil, suhu : 36,7
1 Lakukan hidrasi DS : Pasien mengatakan akan Dita
berusaha untuk minum walaupun
sakit untuk menelan

DO : Pasien masih terasa sakit

ketika menelan
1 Anjurkan posisi semi fowler DS : Pasien mengatakan dirinya Ayu
mampu bertahan dengan keadaan
setengah duduk

DO : Pasien mampu bertahan

dengan keadaan semi fowler
 2 Monitor Asupan Makanan DS : Pasien mengatakan akan Ayu
berusaha untuk menghabiskan
makanan dari rumah sakit

DO : Pasien masih terasa sakit

ketika menelan
2 Lakukan oral hygiene sebelum DS : Pasien mengatakan akan rutin Ayu
makan jika perlu melakukan sikat gigi

DO : Pasien sudah bisa untuk

membuka mulut
2 Berikan makanan tinggi kalori dan DS : Pasien mengatakan akan Ayu
tinggi protein. makan dengan tinggi kalori

DO : Pasien masih sulit untuk

menelan makanan
2 Anjurkan posisi duduk,jika mampu DS : Pasien mengatakan dirinya Ayu
mampu bertahan dengan keadaan
setengah duduk

DO : DO : Pasien mampu bertahan

dengan keadaan semi fowler
Selasa 1. Periksa sirkulasi perifer (mis : nadi DS : Pasien mengeluh mengigil Ayu
16/3/2022 perifer, edema, pengisian kapiler, pada malam hari dan sesak
warna, suhu,)
DO : Pasien tampak lemas saat
badan mengigil, suhu : 36,7
1. Lakukan Hidrasi DS : Pasien mengatakan akan Ayu
berusaha untuk minum walaupun
sakit untuk menelan

DO : Pasien masih terasa sakit

ketika menelan
1. Anjurkan Posisi Fowler DS : Pasien mengatakan dirinya Ayu
mampu bertahan dengan keadaan
setengah duduk

DO : Pasien mampu bertahan

dengan keadaan semi fowler
2. Monitor Asupan Makanan DS : Pasien mengatakan akan Ayu
berusaha untuk menghabiskan
makanan dari rumah sakit

DO : Pasien masih terasa sakit

ketika menelan
2. Lakukan oral hygiene sebelum DS : Pasien mengatakan akan rutin Ayu
makan jika perlu melakukan sikat gigi

DO : Pasien sudah bisa untuk

membuka mulut
2. Beri makanan tinggi kalori dan DS : Pasien mengatakan akan Ayu
tinggi protein makan dengan tinggi kalori

DO : Pasien masih sulit untuk

menelan makanan
2 Anjurkan posisi duduk jika mampu DS : Pasien mengatakan dirinya Ayu
mampu bertahan dengan keadaan
setengah duduk

DO : DO : Pasien mampu bertahan

dengan keadaan semi fowler
 EVALUASI

Hari/ No. T
Tgl Dx Evaluasi T
D
Selasa 1. S : Pasien mengatakan badan mengigil pada Ayu
16/3/2022 malam hari dan merasa sesak
O : Pasien masih terlihat lemas
A : Tujuan Tercapai, Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
2. S : Pasien mengatakan belum bisa Ayu
menghabiskan makanan dari rumah sakit
O : Pasien masih kesulitan untuk menelan
A : Tujuan tercapai, Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi