LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MATERNITAS

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S”

KB

OLEH:

AFIFA MARDATILAH, S.Kep

2141312077
KELOMPOK U

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA MASALAH GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

I. PENGKAJIAN
Hari/ tanggal : 2 Desember 2021
Oleh : Afifa Mardatilah, S.Kep

A. Identitas Pasien Penanggung Jawab :

Nama : Ny. S Nama : Tn. A

Umur : 17 Th Umur : 20 Th

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Koto panjang 3/1 Kp. Jua nan xx, lubuk begalung

Tanggal ke puskesmas: 2 Des 2021

Tanggal Pengkajian : 2 Des 2021

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Klien mengatakan ingin memakai KB. Sebelumnya klien belum pernah menggunakan
KB

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien dalam keadaan sehat dan tidak memiliki keluhan terkait kesehatan

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Tidak ada riwayat DM, Hipertensi, asma, stroke, jantung, paru, dan ginjal sebelumnya..

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga dengan penyakit menurun

 5. Riwayat Obstetri sebelumnya

Klien memiliki 1 orang anak laki-laki umur 2 bulan (4 Oktober 2021) dengan GP1A0H1

6. Riwayat Menstruasi

- Menarche : 14 tahun

- Siklus Haid : Teratur (28-30 hari)

- Lama Haid : 7 hari

- Frekuensi : Mengganti 2 kali pembalut / hari

- Haid Terakhir : 26 November 2021

7. Riwayat KB

Sebelumnya klien belum pernah menggunakan KB

C. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

- Kulit: bersih, turgor kulit buruk.

- Kesadaran: Compos Mentis (GCS 15)

- Status kesehatan: Baik

b. Tanda-tanda vital

- TD : 115/65 mmHg

- Nadi : 90x/menit

- Nafas : 20x/menit

- Suhu : 36,4°C

c. Pengukuran Antropometri

- TB : 155cm

- BB : 50 kg

- IMT : 20,81
d. Pemeriksaan Head to Toe :

1) Kepala
- Bentuk : Bulat

- Simetris : Simetris

- Luka : Tidak ada luka

- Nyeri : Tidak ada nyeri

2) Rambut

- Warna : Hitam

- Struktur rambut : Halus

- Kondisi rambut : Rambut sehat, rontok, tidak ada

ketombe
3) Mata

- Simetris : Simetris kiri dan kanan

- Reflek pupil : Normal

- Palpebra : Normal

- Edema : Tidak ada

- Sklera : Tidak ikterik

- Konjungtiva : merah muda

- Penglihatan : Normal, tidak memakai kacamata

4) Hidung

Simetris : Simetris antara batang hidung kanan dan

kiri, mancung

Tulang hidung : Normal, tidak bengkok

Sekret : Tidak ada

Polip : Tidak ada

 Penciuman : Normal

5) Telinga

Daun telinga : Normal

Liang telinga : Normal

Membran tympani : Normal

6) Mulut

Mukosa bibir sedikit kering, Tidak terdapat sariawan,

7) Leher

tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

8) Dada dan thorax

Inspeksi : Dada simetris kiri-kanan, pernafasan dada
tanpa otot bantu pernafasan, tidak ada luka dan pembengkakan pada dada
klien.
a. Paru-paru :

i. Inspeksi : simetris kiri dan kanan

ii. Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan

iii. Perkusi : sonor

iv. Auskultasi : suara nafas vesikuler normal

b. Jantung

i. Inspeksi : ictus cordis terlihat

ii. Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari medial

iii. Perkusi : berbunyi pekak

iv. Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal lup dup, tidak

ada mur-mur.
c. Payudara

i. Inspeksi : payudara simetris kiri-kanan, puting keluar normal,

areola tidak melebar, hiperpigmentasi berwarna kecoklatan,
tidak ada luka
 ii. Palpasi : tidak teraba masa dan bengkak, tidak ada pengeluaran
asi
9) Abdomen

a. Inspeksi : perut terlihat sedikit membuncit

b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada perut

c. Perkusi : timpani

d. Auskultasi : Bising usus +

10) Eksremitas atas/bawah

a. Inspeksi kuku : kulit normal dan bersih

b. Palpasi : CRT < 2 detik, akral teraba hangat, tidak ada edema, tidak
ada nyeri tekan
c. Kemampuan otot:

5555 5555
5555 5555

11) Genitalia

Normal dan bersih

e. Pola Fungsi Kesehatan

1) Pola persepsi dan manajemen kesehatan

Klien merasa badannya sehat wlaupun postur tubuhnya sedikit berubah setelah
melahirkan anak pertamanya, namun klien mengatakan ia akan mencoba untuk
diet sehat. Ketika sakit klien maupun keluarga pergi berobat ke puskesmas.
2) Pola nutrisi

Saat ini klien mengatakan nafsu makannya normal dan tidak terdapat
permasalahan.
3) Pola eliminasi

Klien mengatakan BAB normal 1 kali sehari berwarna kuning dengan

konsistensi lunak. BAK klien normal 5-6 kali sehari dan berwarna kuning
cerah.
4) Pola istirahat dan tidur
 Klien saat ini mengatakan tidurnya nyenyak dan jarang terbangun saat tidur.
Klien terbangun jika anaknya menangis, namun setelah itu ia bisa melanjutkan
tidurnya. Klie mengatakan setelah tidur ia merasa segar.
5) Pola persepsi sensori dan kognitif

Ny. S dalam keadaan sadar, sehari- hari berkomunikasi dengan Bahasa

minang, mampu berbahasa indonesia, penglihatan dan pendengaran normal.
6) Persepsi dan konsep diri

Saat ini klien mengatakan tidak kecemasan atau ketakutan mengenai

kesehatan saat ini. Jika sakit klien tau harus bagaimana,ia akan datang ke
pelayanan keehatan.

7) Pola hubungan dengan orang lain

Sistem pendukung klien saat ini yaitu keluarga, yaitu suami dan keluarga
serumah. Biasanya klien mengikuti kegiatan social seperti PKK, gotong
royong, dan kegiatan pesta atau adat dilingkungannya. Pasien mengatakan ia
ingin segera pulang dan beraktivitas seperti biasa.
8) Pola reproduksi dan seksual

Klien tidak ada melakukan pemeriksaan payudara mandiri dan papsmear.klien

rutin melakukan hubungan seksual besama suaminya.
9) Pola mekanisme koping

Klien mengatakan jika ada sebuah masalah maka klien memilih sabar dan
berdoa kepada Allah untuk mempermudah mencari jalan keluarnya. Pasien
selalu bercerita kepada keluarga terutama pasangan jika sedang menghadapi
suatu masalah
10) Pola nilai dan keyakinan

Klien beragama islam dan tidak ada pantangan saat beribadah. Tidak ada
pantangan keagamaan terkait pengobatan yang akan dijalaninya.
11) Pola Aktivitas dan latihan

Saat ini klien dapat beraktivitas secara mandiri

D. Data Penunjang
 Tidak ada dilakukannya pemeriksaan diagnostic (USG, Patologi anatomi/PA) maupun laboratorium :
darah, secret, sputum, cairan mani

E. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1. DS: Kurang terpapar informasi Defisit pengetahan tentang
penggunaan KB
 Klien mengatakan tidak paham dengan
KB

 Klien mengatakan ini kali pertama ia

memakai KB

 Klien mengungkapkan persepsi yang

salah mengenai KB
DO:

 Klien menunjukkan perila

ketidakpahamannya

I. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa SIKI SLKI

1. Defisit pengetahan Tingkat pengetahuan
tentang penggunaan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Observasi:
KB keperawatan 3x24 jam diharapkan
tingkat pengetahuan membaik
 Perilaku sesuai anjuran
meningkat
 Kemampuan menjelaskan
pengetahuan suatu topik
meningkat
 Pertanyaan tentang masalah
yang dihadapi menurun
 Menjalani pemeriksaan yang
tidak tepat menurun
Edukasi Kesehatan
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
 Identifikasi faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
motivasi perilaku hidup bersih dan
sehat
Terapeutik:
 Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
 Edukasi:
 Jelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
 Ajarkan perilaku hidup sehat dan bersih
 Ajarkan strategi yang dapat digunakan
untuk meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat.
J. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Implementasi Evaluasi

2 Desember 2021  Identifikasi kesiapan dan S:
kemampuan menerima informasi
 Setelah dilakukan intervensi klien
 Identifikasi faktor yang dapat
mengatakan paham mengenai KB dan
meningkatkan dan menurunkan
sudah mengetahui jenis KB yang
motivasi perilaku hidup bersih
dipasang, yaitu suntik KB Tiga
dan sehat
Bulanan
 Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan O:
 Berikan kesempatan untuk  Klien mengatakan siap dan mau
bertanya menerima penjelasan mengenai KB
 Jelaskan faktor resiko yang dapat
 Klien terlihat paham dan mengangguk
mempengaruhi kesehatan
mengenai penjelasan yang diberikan
 Ajarkan perilaku hidup sehat dan
bersih  Klien bertanya mengenai
ketidatuhuannya dan terlihat antusias

A:

 Masalah defisit pengetahuan tentang

KB teratasi

P:

 Intervensi tidak dilanjutkan

f. Data Penunjang

1) Radiologi (rontgen)

2) Pemeriksaan diagnostik (USG, Patologi antomi/PA)

3) Laboratorium : darah, sekret, sputum, cairan mani

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

III. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa SIKI SLKI

 IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Implementasi Evaluasi