MATA KULIAH PROSES

KEPERAWATAN DAN
BERPIKIR KRITIS

LAPORAN KELOMPOK PJBL

“PENERAPAN PROSES KEPERAWATAN
BERDASARKAN 3N ”

Dosen Fasilitator :
SEKANI NIRIYAH, S. Kep, Ners

Disusun oleh :
Kelompok 1C

JAMALUS 21031082
NUR FADHILAH 21031084
M. RIZKI FERDIANSYAH 21031085
ULIMAZ RAISYA FANIA 21031086
EKA CAHYA WULANDARI 21031087
M. RIZKI PRAJABKA 21031088

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
PEKANBARU
2022
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah Yang Maha kuasa karena telah memberikan kesempatan pada penulis untuk
menyelesaikan makalah ini. Atas rahmat dan hidayah-Nya lah kami dapat menyelesaikan makalah yang
berjudul “Pengkajian Penyakit Hipertensi Berdasarkan NANDA, NIK dan NOK”secara tepat waktu.
Makalah ini disusun guna memenuhi tugas dari Ibu SEKANI NIRIYAH, S.Kep.,Ners pada mata kuliah
proses keperawatan dan berfikir kritis di STIKes Hang Tuah Pekanbaru. Selain itu, kami juga berharap agar
makalah ini dapat menambah wawasan bagi pembaca.
Kami mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada ibu SEKANI NIRIYAH, S.Kep.,Ners selaku
dosen mata kuliah proses keperawatan dan berfikir kritis. Tugas yang telah diberikan ini dapat menambah
pengetahuan dan wawasan terkait bidang yang ditekuni kami. Kami menyadari makalah ini masih jauh dari
kata sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun akan kami terima demi kesempurnaan
makalah ini.
 FORMAT PENGKAJIAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN STIKes HANG TUAH

Nama mahasiswa : kelompok 1 Tanggal praktik : 11 januari 2022

Ruangan: jl. Cipta Sari Gang Rahmat Sari

A. INFORMASI UMUM PASIEN

Tanggal Pengkajian : 11 januari 2022 Suku Bangsa : Padang
Nama Lengkap : Ny. Gusniar
Agama : Islam
Umur : 63 Th Masuk :-
Tanggal lahir : 13 Oktober 1959 Hari rawat ke :-
Jenis Kelamin : Perempuan Dari/Rujukan :-
No. MR :- Penanggung Jawab Biaya :-
Diagnosa Medik : Hipertensi

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan berat pada leher bagian belakang, mata terasa berat (sayu), dan klien sering
merasakan pusing.

C. RIWAYAT PENYAKIT YANG DIDERITA SAAT INI

Pasien mengatakan jika tensinya naik ia merasakan pusing, mata sayu dan leher bagian
belakang berat, pasien mengatakan ia merasa lemah dan kadang tangannya sulit
digenggam.

D. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sebelumnya

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (GENOGRAM) (3 Generasi)

Keluarga klien mengatakan bahwa dalam anggota keluarganya,tidak mempunyai hipertensi.

F. KEADAAN UMUM
 Kesadaran : sadar penuh
 Tanda-tanda vital
 TD : 180/105 mmHg N : 100 x/menit
 RR : 20 x/menit S : 36,3 C

G. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kulit
Inspeksi
 Warna kulit : kuning langsat
 Palpasi
 Tekstur : kulit lembab
Masalahan Keperawatan :-
2. Kepala
a. Rambut & Kulit Kepala:
Inspeksi
 Warna rambut : putih beruban
 Kulit kepala : bersih
 Kerontokan rambut: normal
Palpasi
 Nyeri kepala : pasien mengeluhkan sakit pada leher baigian belakang.
Masalah Keperawatan : nyeri

b. Mata:
Inspeksi
 Petosis : ada nya penuruman kelopak mata bagian bawah
 Iris : warna kehitaman

Palpasi
 Kelopak mata : Tidak terdapat nyeri jika di tekan pada kelopak mata

Masalah Keperawata : -

c. Telinga:
Inspeksi
 Bentuk telinga : simetris
 Pendenganran : pendengan masih bagus
 Peradangan : tidak terdapat peradangan pada telinga
Palpasi
 Daun telinga : Tidak terdapat benjolan dan tidak ada nyeri tekan pada
Daun telinga
MasalahKeperawatan :-

d. Hidung
Inspeksi
 Bentuk huding : bentuk hidung simetris
 Penciuman : Fungsi penciuman baik, klien dapat membedakan bau
Palpasi
 Keluhan lain :tidak ada
Masalah Keperawatan : -

e. Mulut:
Inspeksi
 Mukosa : mukosa bibir kering
 Bibir pecah-pecah : tidak ada
Palpasi
 Keluahn lain : tidak ada
Masalah Keperawatan : -

3. Leher:
Inspeksi
 Bentuk leher : leher berbentuk simetris
Palpasi
 Kelenjer linfa : tidak terkaji
  Klenjer tyroit : tidak terkaji
Masalah Keperawatan :-

4. Dada
a. Paru-Paru
Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji
Perkusi : tidak terkaji
Masalah Keperawatan :-

b. Jantung
Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji
Perkusi : tidak terkaji
Masalah Keperawatan : -

c. Payudara dan Aksila

Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji

Masalah Keperawatan :-
5. Tangan
Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji
Masalah Keperawatan :-

6. Abdomen
Inspeksi : tidak terkaji
Auskultasi : tidak terkaji
Perkusi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji
Masalah Keperawatan :-

7. Genitalia dan Perkemihan:

Inspeksi
 Warna urin : warna urin kuning
Palpasi : tidak terkaji
Masalah Keperawatan :-

8. Rektum dan Anus

Inspeksi : tidak ada
Palpasi : tidak ada
Masalah Keperawatan :-
9. Kaki
Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tdak terkaji
Masalah Keperawatan :-

10. Punggung
Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji
Masalah Keperawatan :-
 H. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR
Pasien istirahat setelah makan siang sekitar pukul 1 sampai jam 3 sore. Untuk tidur
malam, pasien tidur pukul 9 malam. Pola istirahat dan tidur pasien baik. Dan pasien
mengatakan istirahatnmya tidak pernah terganggu.

I.POLA AKTIVITAS HARIAN (ADL)

(Mencakup Perawatan Diri)
pasien mengatakan bahwa selalu melatih gerakan atau motoric kasar pasien, dengan
mengasuh cucu nya.

J. CAIRAN, NUTRISI,DAN ELIMINASI

1. Intake Oral/Enteral
a. Jenis diit : -
b. Jumlah kalori : - Kkal/hari
c. Makan Berat : 3 Kali/ hari
d. Makanan Selingan : - Kali/hari
Jelaskan:
Pasien makan 3x sehari dengan lontong dan ditambah dengan telur rebus, pasien
juga mengonsumsi jus maupun susu setiap 2x seminggu.

e. Minum : -+ 2 l/hari

2. Eliminasi

a. Urin : 5 Kali/hari
b. BAB : 1 Kali/hari

3. Balanca Cairan (Tidak ada Data)

a. Cairan masuk : - ml
b. Cairan Keluar : - ml
c. IWL : - ml
d. Balan cairan : - ml

H. PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Psikososial
Hunugan dengan orang lain : Ny. Gusniar mampu berinteraksi dengan baik
Kebiasaan klein berinteraksi : Ny. Gusniar sering berkomunikasi dengan
 Dengan tetanganya pada saat waktu siang dan sore hari
Harapan klien : Ny. Gusniar mengatakan bahwa ia tidak ingin ada penambahan
penyakit pada dirinya

2. Sosial ekonimi
Pekerjaan : Ny. Yusnita mengatakan kegiatannya menjaga cucunya
Penghasilan : tercukupi
Pelayanan kesehatan : BPJS
3. Identifikasi masalah sosial
Mengapa kesulitan tidur : Ny. Yusnita mengatakan tidak ada kesulitan pada pola tidur

I. PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS DAN PATOLOGIS

a. Bisep :-
b. Trisep :-
c. Brakioradialis : -
d. Patela :-
e. Achilles :-
f. Babinski :-

J. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

(Mencakup tanggal pemeriksaan, hasil dan rentang normal)
 MEDIKASI/OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN SAAT INI

No Nama Obat Rute Dosis Indikasi Kontraindikasi

1. Amlodipin Oral 10 mg 1x/hari Untuk terapi hipertensi dan Intoleransi terhadap
(sesudah makan). profilaksis angina dengan golongan DHP dan
dosis awal 5mg sekali sehari riwayat efek
dan dapat ditingkatkan
samping terhadap
sampai 10mg/hari
DHP

2. Clonidin Oral 0,15 mg 4x/hari Untuk mengatasi tekanan

Hipersensitif.
(sesudah makan). darah tinggi, mengurangi Penderita
efek sakit yang parah akibat bradikardia parah
kanker, dan sebagai terapi penserita siksinus
sindrom
untuk dismenore parah

Irbersartan Untuk menurunkan mikro

3. Oral 300 mg 1x/hari
(sesudah makan). dan makro albuminurea
pada pasien hipertensi
dengan diabetik nefropati Hamil dan laktasi
yang disebabkan oleh non
insulin dependen diabetik
mellitus (NIDDM).
 ANALISA MASALAH

Masalah Keperawatan
No Data Etiologi

1. DS: vasokonsripsi pembuluh Nyeri Akut

- Pasien darah ke otak
mengatakan jika
tensinya tinggi
pasien merasakan
aliran darah keotak menurun
pusing, mata
sayu, dan di
belakang leher suplai oksigen keotak menurun
terasa berat
DO:
metabolisme anaerob
- Pasien tampak
memegang leher
bagisan penumpukan asam laktat
belakang.
- TD 180/105 nyeri kepala dan leher bagian
mmHg> belakang

2. DS: Intoleransi aktivitas

Hipertensi
- Pasien
mengatakan ia
merasa lemah
Ventrikel hipertensi
dan kadang
tangan sulit di
genggam
Metabolisme anaerob
DO :
- TD :
Stimulus peka nyeri kapiler
180/105mmHg

Otot

Myalgia

Kelemahan

Intoleransi aktivitas
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Nyeri akut b.d pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan berkaitan
dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau yang digambarkan sebagai
kerusakan jaringan aktual. Dengan berakhirnya dapat diantisipasi atau diprediksi,
dan dengna durasi lurang dari 3 bulan.
2. Intoleran aktivitas b.d ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk
mempertahankan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau
yang ingin dilakukan.

Pekanbaru, 11 Januari 2022

Kelompok 1C

( )
 FORMAT RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN

Nursing Outcome
No Diagnosa Classification Nursing Intervention Clasification (NIC)
Keperawatan
(NOC)
1. Nyeri akut
Tingkat nyeri (2102) Manajemen nyeri akut (1410)
Definisi : Definisi : Definisi :
Keparahan dari nyeri yang
pengalaman Pengurangan atau reduksi nyeri sampai pada tingkat
diamati atau dilaporkan
sensorik dan kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien dalam
emosional tidak Kriteria hasil :
periode penyembuhan yang segera dari kerusakan
menyenangkan  Nyeri yang dilaporkan jaringan dari penyebab yang bvisa diidentifikasi
berkaitan dengan dipertahankan pada
misalnya trauma, pembedahan atau cidera.
kerusakan jaringan cukup berat 2
Aktivitas :
aktual atau ditingkatkan ke ringan
 Observasi adanya petunjuk non-verbal
potensial, atau
4.
yang digambarkan mengenai ketidaknyamanan terutama pada
 Menggosok area yang
sebagai kerusakan mereka Yang tidak dapat berkomunikasi
terkena dampak
jaringan aktual. secara efektif.
dipertahankan pada
Dengan  Pilih dan implementasikan pilihan intervensi
berat 1 ditingkatkan ke
berakhirnya dapat yang sesuai dengan keuntungan dan resiko
diantisipasi atau ringan 4
yang diinginkan pasien (misalnya
diprediksi, dan  Tekanan darah
farmakologi, non-farmakologi,interpersonal)
dengna durasi dipertahakan pada
untuk memfasilitasi penurunan nyeri dengna
lurang dari 3 bulan defiasi berat dari kisaran
tepat.
normal 1 di tingkatkan
 Yakinkan bahwa pasien menrima perawatan
ke defiasi sedang dari
analgesik yang tepat sebelum nyeri menjadi
kisaran normal.
lebih parah atau sebelum aktivitas yang akan
memicu nyeri.
 Beritahukan dokter jika tindakan kontrol nyeri
tidak berhasil.
2. Toleransi terhadap aktivitas Terapi aktivitas (4310)
Intoleransi
aktivitas (0005)
Definisi :
Definisi : Definisi : Penerapan terkait dengan menggunakan bantuan
Respon fisiologis terhadap aktivitas fisik, rognisi, sosial dan spiritual untuk
Ketidakcukupan meningkatkan frekuensi dan durasi dari aktivitas
energi psikologis pergerakan yang kelompok.
atau fisiologis memerluksn energi dalam
untuk Aktivitas :
aktivitas sehari-hari.
mempertahankan  Pertimbangkan kemampuan klien dalam
atau berpartisipasi melalui aktivitas spesifik
menyelesaikan Kriteria hasil :  Bantu klien untuk memilih aktivitas dan
aktivitas pencapaian tujuan melalui aktivitas yang
 Tekanan darah konsisten dengan kemampuan fisik, fisiologis
kehidupan sehari-
sistolik ketika dan sosial.
hari yang harus
 Instruksikan klien dan keluarga untuk
atau yang ingin beraktivitas
mempertahankan fungsi dan kesehatan terkait
dilakukan. dipertahankan pada peran dalam beraktivitas secara fisik, sosial,
banyak terganggu 2 spiritual dan kognisi.
 Rujuk ke pusat komunitas maupun program-
ditingkatkan ke tidak program aktivitas komunitas, jika memang
terganggu 5 diperlukan.
 Kekuatan tubuh
bagian bawah
dipertahankan pada
cukup terganggu 3
ditingkatkan ke tidak
terganggu 5
LAMPIRAN