STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PRODI PENDIDIKANPROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

NAMA MAHASISWA : Rika Putri Permata

NIM : 01.3.21.00500
TANGGAL : 2 Desember 2021

1. BIODATA
A. Identitas Pasien
Nama Pasien :An. R No. Reg : -
Nama Panggilan : An. R
Umur : 5 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah
Alamat : Jln. korban 40.000 jiwa
Diagnosa Medis : Cerebral Palsy
Tanggal MRS : 14 januari 2018
Tanggal Pengkajian : 14 januari 2018
Golongan Darah :-
B. Identitas Orang Tua
NamaAyah : Tn. S NamaIbu : Ny. R
Umur : 35 tahun Umur : 35 tahun
Agama : islam Agama : islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : karyawan swasta Pekerjaan : IRT
Penghasilan : - Penghasilan :-
Alamat : Jln. korban 40.000 jiwa Alamat : Jln. korban 40.000 jiwa

2. ALASAN KUNJUNGAN / KELUHAN UTAMA

Alasan Kunjungan : ibu pasien mengatakan anaknya tidak mampu untuk berdiri,
dan anaknya hanya mampu mengucapkan beberapa kata, dan juga belum mampu
mengucapkan kalimat.

Keluhan Utama : Ibu pasien mengatakan pertumbahan anaknya tidak sesuai

dengan usianya, dan anaknya juga belum mampu untuk berjalan

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

A. Prenatal :
Ibu pasien mengatakan saat hamil tidak mengalami perdarahan, Lama
kehamilan 9 bulan. Dan selalu rutin periksa kehamilannya ke bidan
B. Natal :
Ibu pasien mengatakan melahirkan An. R secara normal dan di bantu bidan.
Pada waktu lahir BBL 2900 gram
C. Post Natal :
Ibu pasien mengatakan melahirkan pasien tidak mengalami kecacatan mental
dan fisik.

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

A. Penyakit – Penyakit Waktu Kecil
Ibu pasien mengatakan An. R pernah mengalami demam, kejang
 B. Pernah di Rawat di rumah Sakit
Pernah
C. Penggunaan Obat – Obatan
Tidak ada
D. Tindakan (misalnya operasi atau tidakan lainya) :
Tidak ada
E. Alergi
Tidak ada
F. Kecelakaan
Ibu pasien mengatakan anaknya pernah mengalami jatuh
G. Imunisasi
Ibu mengatakan An. R sudah imunisasi BCG , DPT ( I, II, III), Polio ( I, II,
III, IV) , campak , hepatitis

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ibu pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti
yang diderita klien yaitu Cerebral Palsy.

GENOGRAM

: laki-laki : menikah

: perempuan : tinggal satu rumah

: pasien : garis keturunan

: meninggal

6. DATA PSIKOSOSIAL
A. Yang Mengasuh Anak :
Ibu pasien mengatakan anaknya diasuh sendiri tanpa bantuan pengasuh

B. Hubungan Dengan Anggota Keluarga :

 Hubungan pasien dengan keluarganya terjalin dengan baik

C. Hubungan Dengan Teman Sebaya :

Hubungan pasien dengan teman sebayanya terjalin dengan baik

D. Pembawaan Secara Umum :

Tidak terkaji
7. KEBUTUHAN DASAR / POLA SEHARI – HARI
A. Makanan yang disukai / tidak disukai
Ibu pasien mengatakan anaknya suka makan bakso
Selera makan
Pasien makan 3 kali sehari habis 1 porsi. pasien makan nasi , lauk sayur
Alat makan yang digunakan
Piring , sendok
Jam makan
Pagi : 06.00
Siang : 11.00
Malam : 18.00
Pola tidur
Siang : tidak teratur
Malam : 20.00-07.00
Kebiasaan-kebiasaan sebelum tidur (Apakah perlu mainan, perlu
dibacakan cerita sebelum dibawakan tidur?)
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak mempunyai kebiasan sebelum tidur
Mandi
Ibu pasien mengatakan mandi 2 kali sehari dengan cara di bantu
Aktifitas bermain
Pasien mengatakan aktivitas sehari- hari bermain dan melakukan terapi
Eliminasi
pasien BAK 5 kali dalam sehari, BAB 1 kali dalam sehari bau khas fesef
konsistensi lembek.
8. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI / PENAMPILAN UMUM PASIEN
A. Diagnosa Medis
Cerebral Palsy
B. Tindakan Operasi
Tidak ada
C. Status Nutrisi
Pasien makan 3 kali sehari habis 1 porsi. pasien makan nasi , lauk sayur
D. Status Hidrasi
Pasien minum 1000cc/hari
E. Obat – obatan
-
F. Aktifitas
Bermain dan terapi
G. X – ray
-

9. TANDA – TANDA VITAL

Suhu tubuh : 37 C
Denyut nadi : 98 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Tekanan darah : - mmHg
BB / TB : 11 Kg / 92 cm
10. PEMERIKSAAN FISIK
a) Keadaan Umum
Kesadaran : composmentis

b) Pemeriksaan Kepala dan Leher

Rambut
Inspeksi: Warna hitam, tidak ada ketombe
Palpasi: berminyak
Kepala
Inspeksi: Tidak ada lesi, kepala simetris
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Mata
Inspeksi: Tidak ada kelainan pada kelopak mata, bulu mata panjang, dan alis
tidak tebalHidung
Inspeksi: bentuk hidung normal, hidung bersih, tidak ada polip.
Palapasi: tidak ada nyeri tekan
Mulut
Inspeksi: Tidak ada stomatitis, kemampuan menelan baik, bibir kering dan
pucat
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada lesi dan sekret.
Palpasi: tidak ada benjolan dan tidak nyeri tekan.
Leher
Inspeksi: Bersih, tidak ada lesi
Palpasi: Tidak ada pembesaran kelenjar kelenjar tiroid dan limfe

c) Pemeriksaan Dada / Thorak

Inspeksi: Dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, tidak ada kemerahan,
tidak ada lesi
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, fokal freminuts kanan dan
kiri simetris.
Paru
Inspeksi: Tidak ada nyeri tekan,
Perkusi: Sonor
Auskultasi: Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.

d) Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi: Tidak ada lesi, Tidak terdapat luka bekas jahitan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar suara thympani.
Auskultasi : Bising usus 6-15 x / menit

e) Pemeriksaan Genetalia dan Sekitarnya

Inspeksi: Tidak ada sekret, tidak ada peradangan
Anus
Inspeksi: Tidak ada hemoroid, dan tidak kemerahan sekitar anus
Palpasi: Tidak ada benjolan.

f) Punggung (Skoliosis, Kiposis, Hiperlordose)

Tidak ada kelainan tulang belakang,tidak ada luka decubitus

g) Pemeriksaan Neurologi
5 5
4 4
Ket :
 Nilai 0 : Tidak ada kontraksi atau tonus otot sama sekali.
Nilai 1 : Terdapat kontraksi atau tonus otot tetapi tidak ada gerakan sama
sekali
Nilai 2 : Mampu melakukan gerakan namun belum bisa melawan garvitasi.
Nilai 3 : Mampu bergerak dengan lingkup gerak sendi secara penuh dan
melawan gravitasi tetapi belum bisa melawan tahanan minimal.
Nilai 4 : Mampu bergerak penuh melawan gravitasi dan dapat melawan
tahanan sedang.
Nilai 5 : Mampu melawan gravitasi dan mampu melawan tahanan maksimal.

h) Pemeriksaan Integumen
Kulit
Inspeksi: Kulit kuning langsat , lembab
Palpasi: Tidak terdapat benjolan , tidak ada nyeri tekan dikaki , turgor kulit <2
detik

i) Pemeriksaan Ekstremitas (Oedema, kelainan kongenital, reflek pattela)

- Atas
Tidak ada gangguan di ekstremitas atas
- Bawah
Ibu pasien mengatakan kakinya sulit bergerak untuk berjalan

11. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

A. Adaptasi Sosial
Pasien mudah beradaptasi dengan orang yang baru saja di kenal

B. Bahasa
Pasien hanya mampu mengucapkan beberapa kata, dan juga belum mampu
mengucapkan kalimat

C. Motorik Halus
Pasien hanya bisa Mencoret-coret

D. Motorik Kasar
Pasien dapat Berdiri namun dengan berpegangan.

E. Kesimpulan dari Pemeriksaan Tumbuh Kembang

Pasien mengalami gangguan atau kelainan tumbuh kembang

12. INFORMASI LAIN

-

Kediri, 2 Desember 2021

Tanda Tangan Mahasiswa

(Rika Putri Permata )

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : An. R

UMUR : 5 tahun
NO. REGISTER : -
DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH
DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISI KEPERAWATAN
KO (E) (P)

Ds: Ibu pasien mengatakan Defisiensi Stimulus Gangguan Tumbuh

pertumbahan anaknya tidak Kembang
sesuai dengan usianya

Do:
- pasien belum mampu
untuk berdiri sendiri
- Paien hanya mampu
mengucapkan beberapa
kata
- Pasien belum mampu
mengucapkan kalimat
- BB : 11 Kg
- TB : 92 cm

Ds : Ibu pasien mengatakan Gangguan Gangguan Komunikasi

neuromuskuler
anaknya hanya mampu Verbal
mengucapkan 1-2 kata.

Do :
- Pasien belum mampu
mengucapkan kalimat
- Klien hanya mampu
mengucapkan 1-2 kata.
- Pasien tampak
kesulitan menggunakan
kata-kata
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. R

UMUR : 5 tahun
NO. REGISTER : -

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
(SDKI)
1 14 Januari Gangguan Tumbuh 14 Januari rika
2018 Kembang berhubungan 2018
dengan Defisiensi Stimulus
dengan Ibu pasien
mengatakan pertumbahan
anaknya tidak sesuai
dengan usianya di tandai
pasien belum mampu
untuk berdiri sendiri ,
Paien hanya mampu
mengucapkan beberapa
kata, Pasien belum mampu
mengucapkan kalimat, BB
: 11 Kg , TB : 92 cm

2 14 Januari Gangguan Komunikasi 14 Januari rika

2018 Verbal berhubungan 2018
dengan Gangguan
neuromuskuler dengan Ibu
pasien mengatakan
anaknya hanya mampu
mengucapkan 1-2 kata. Di
tandai Pasien belum
mampu mengucapkan
kalimat, Klien hanya
mampu mengucapkan 1-2
kata, Pasien tampak
kesulitan menggunakan
kata-kata
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. R

UMUR : 5 tahun
NO. REGISTER : -

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Gangguan Tumbuh Kembang berhubungan

dengan Defisiensi Stimulus

1. SIKI : Status Perkembangan

L.10101
a. Keterampilan perilaku sesuai usia 1 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
b. Kemampuan melakukan perawata diri 1 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
c. Kontak Mata 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
d. Afek 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
e. Pola tidur 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. R

UMUR : 5 tahun
NO. REGISTER : -

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Gangguan Komunikasi Verbal berhubungan

dengan Gangguan neuromuskuler
1. SIKI : Komunikasi verbal (L.13118 )
a) Kemampuan berbicara 1 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
b) Kemampuan mendengar 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
c) Kesesuaian ekspresi wajah/tubuh 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d) Pemahaman komunikasi 1 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
e) Dipertahankan/ditingkatkan pada
f) Dipertahankan/ditingkatkan pada
g) Dipertahankan/ditingkatkan pada
h) Dipertahankan/ditingkatkan pada
i) Dipertahankan/ditingkatkan pada
j) Dipertahankan/ditingkatkan pada
k) Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. R

UMUR : 5 tahun
NO. REGISTER : -

NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN (SIKI)
1 Gangguan Perawatan Perkembangan Observasi
Tumbuh Kembang I.10339 - Untuk mengetahui
berhubungan
Observasi pencapaian terdapat
dengan Defisiensi
Stimulus dengan perkembangan pada anak
- Identifikasi pencapaian tugas
Ibu pasien - Untuk mengetahui
mengatakan perkembangan anak
fisiologis yang di
pertumbahan - Identifikasi layaral perilaku dan
tunjukan pada anak
anaknya tidak fisiologis yang ditunjukkan bayi
sesuai dengan Terapeutik
(mis lapar, tidak nyaman)
usianya di tandai - Supaya anak lebih
pasien belum Terapeutik
semangat dalam
mampu untuk - Dukung anak mengekspresikan
mengekspresikan diri
berdiri sendiri , diri melalui penghargaan positif
Paien hanya - Supaya anak dapat bisa
atau umpan balik atas usahanya
mampu lebih terampil
mengucapkan - Fasilitasi anak melatih
Edukasi
beberapa kata, keterampilan pemenuhan
- Supaya orang tua tau
Pasien belum kebutuhan secara mandiri (mis
mampu perkembangan anak dan
makan, sikat gigi, cuci tangan
mengucapkan perilakunya
kalimat, BB : 11 memakai baju)
Kg , TB : 92 cm Edukasi
Kolaborasi
- Jelaskan orang tua dan/atau - Untuk membantu
pengasuh tentang milestone mencapai perkembangan
perkembangan anak dan perilaku anak secara optimal
anak
Kolaborasi

- Rujuk untuk Konseling

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. R

UMUR : 5 tahun
NO. REGISTER : -

NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN (SIKI)
2 Gangguan Promosi Komunikasi Deficit Observasi ‘
Komunikasi Bicara I.13492 - Untuk mengetahui
Verbal Observasi kuantitas bicara pada
berhubungan - Monitor kecepatan, tekanan, anak
dengan Gangguan kuantitas, volume dan diksi Terapetik
bicara
neuromuskuler - Supaya pasien tidak
Terapeutik
dengan Ibu pasien bosan dengan metode
mengatakan - Gunakan metode komunikasi yang
komunikasi alternative (mis:
anaknya hanya menulis, berkedip, papan bervariasi
mampu Komunikasi dengan gambar - Supaya pasien perlahan –
dan huruf, isyarat tangan,
mengucapkan 1-2 dan computer) lahan memahami
kata. Di tandai komunikasi
- Sesuaikan gaya komunikasi
Pasien belum dengan kebutuhan (mis: Edukasi
mampu berdiri di depan pasien, - Supaya pasien dapat
dengarkan dengan seksama,
mengucapkan tunjukkan satu gagasan atau mengikuti
kalimat, Klien pemikiran sekaligus, - Supaya pasien dan
bicaralah dengan perlahan
hanya mampu keluarga mengetahui
sambil menghindari
mengucapkan 1-2 teriakan, gunakan proses kognitif dan
kata, Pasien komunikasi tertulis, atau fisiologis kemampuan
meminta bantuan keluarga
tampak kesulitan untuk memahami ucapan bicara pasien
menggunakan pasien.
kata-kata Edukasi Kolaborasi
- Anjurkan berbicara perlahan - Supaya dapat

- Ajarkan pasien dan keluarga penanganan lebih lanjut

proses kognitif, anatomis dengan tepat
dan fisiologis yang
berhubungan dengan
kemampuan berbicara
Kolaborasi
- Rujuk ke ahli patologi bicara
atau terapis
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. R

UMUR : 5 tahun
NO. REGISTER : -
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
1 1 14 Januari 2018 Mengukur tanda – tanda vital Rika
S : 37 C
08.00
N: 98 x/menit
RR : 24 x/menit
BB : 11 Kg
TB : 92 cm

Identifikasi perilaku dan fisiologis

09.00 yang ditunjukkan pada anak
- Ibu pasien mengatakan Rika
pertumbahan anaknya tidak sesuai
dengan usianya di tandai pasien
belum mampu untuk berdiri
sendiri

Identifikasi pencapaian tugas Rika

10.00 perkembangan anak
- Pasien hanya bisa Mencoret-
coret

Dukung anak mengekspresikan diri

10.30 melalui penghargaan positif atau Rika
umpan balik atas usahanya

Fasilitasi anak melatih keterampilan Rika

11.00 pemenuhan kebutuhan secara
mandiri mis makan, sikat gigi, cuci
tangan memakai baju
Rika
12.00 Kolaborasi dalam pemberian
Konseling
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. R

UMUR : 5 tahun
NO. REGISTER : -
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
1 2 14 Januari 2018 Mengukur tanda – tanda vital Rika
S : 37 C
08.00
N: 98 x/menit
RR : 24 x/menit
BB : 11 Kg
TB : 92 cm

09.00
Monitor kecepatan, tekanan,
kuantitas, volume dan diksi bicara Rika
- Ibu pasien mengatakan
anaknya hanya mampu
mengucapkan 1-2 kata.

10.00 Gunakan metode komunikasi

alternative mis: menulis, berkedip,
papan komunikasi dengan gambar Rika
dan huruf, isyarat tangan, dan
computer

11.00 Sesuaikan gaya komunikasi dengan

kebutuhan seperti bicara dengan Rika
perlahan menghindari teriakan,
gunakan komunikasi tertulis, atau
meminta bantuan keluarga untuk
memahami ucapan pasien.

11.56
Anjurkan berbicara perlahan
Rika

12.00 Kolaborasi ke ahli patologi bicara

atau terapis Rika

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : An. R
UMUR : 5 tahun
NO. REGISTER : -
NO NO DX JAM EVALUASI TTD
1 1 12.00 S: Ibu pasien mengatakan pertumbahan Rika
anaknya tidak sesuai dengan usianya
O:
- Pasien mampu untuk berdiri
sendiri namun di pegangi orang
tuanya
- Pasien perlahan mengucapkan
beberapa kata dan kalimat
- BB : 11 Kg
- TB : 92 cm
A : Masalah teratasi sebagian
P: intervensi di hentikan

2 2 12.00 S: Ibu pasien mengatakan anaknya Rika

hanya mampu mengucapkan 1-2 kata.
O:
- Pasien mampu sedikit
mengucapkan kalimat
- Pasien hanya perlahan mampu
mengucapkan lebih dari 1-2
kata,
- Pasien sudah tidak tampak
kesulitan dalam menggunakan
kata-kata
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi di hentikan