STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : RIKA PUTRI PERMATA

NIM : 01.3.21.00500

RUANG : Poli Jantung

TANGGAL : 24 Januari 2022

1. BIODATA :
Nama : Tn. S No.Reg 021454
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Ngadiluwih
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Tanggal Kontrol : 24 Januari 2022
Tanggal Pengkajian : 24 Januari 2022
Golongan Darah : Tidak terkaji

2. KELUHAN UTAMA
Sesak. Pasien mengatakan sesak seperti tertimpa benda berat, sesak bertambah ketika
beraktivitas dan berkurang ketika beristirahat,sejak tiga hari yang lalu.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan mengatakan jika kunjungannya kali ini adalah untuk kontrol karena
sesak dan nyeri pada dada, sesanya bertambah dan di sertai rasa nyeri di dada saat
melakukan aktivas dan berkurang saat beristirahat pada 3 hari yang lalu,

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan jika pernah mengalami penyakit penyakit jantung koroner dan sempat
menjalani pengobatan di RSUD Simpang Lima Kediri

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan jika tidak memiliki riwayat penyakit jantung koroner, kencing manis,
tekanan darah tinggi

6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

Pasien menerima dengan kondisi yang sekarang di alaminya, ia selalu berdoa kepada
Allah SWT atas penyakit yang dideritanya ia yakin penyakit yang dideritanya adalah
suatu cobaan dari Allah dan pasien percaya bahwa Allah yang akan menyembuhkan
penyakitnya ini.

7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI

( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas, kebersihan dan seksual )
Makan
Di rumah : jenis : nasi, sayur, lauk, frekuensi : 3x/hari, porsi : 1 porsi, keluhan : tidak ada
Minum
Di rumah : jenis : air putih, teh kopi, frekuensi : ±4-5 gelas/hari, porsi : ±1500ml, keluhan
: tidak ada
Eliminasi BAB
Di rumah : frekuensi : 1x/hari, warna : khas feses, bau : khas feses, keluhan : tidak ada
Eliminasi BAK
 Di rumah : frekuensi : ±2-3x/hari, jumlah : tidak menentu, warna : kuning, keluhan : tidak
ada
Istirahat Tidur
Di Rumah : siang : ±2-3jam/hari, malam : ±6-8jam/hari, keluhan : tidak ada

Personal Hygiene
Di rumah : mandi : 2x/hari, gosok gigi : 2x/hari, keramas : 2x/minggu, gunting kuku :
1x/minggu, ganti pakaian : 1x/hari

8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Pasien tampak lemas, bersih, rapih, dan terawat

9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36,3ºC
Denyut Nadi : 125x/menit
Tekanan Darah : 161/96 mmHg
Pernafasan : 20x/menit
BB : 81 kg

10.PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala
Inspeksi : Rambut kotor, rambut berwarna hitam terdapat uban, tidak terdapat luka
atau lesi pada kulit kepala pasien.
Palpasi: Tidak terdapat benjolan pada kepala dan tidak terdapat nyeri tekan.
Mata
Inspeksi : Mata kanan dan kiri simetris, cekung, Pupil isokor, kunjungtiva anemis
Hidung
Inspeksi: Tidak terdapat luka atau lesi, tidak terdapat polip, bersih, pernapasan cuping
hidung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Mulut
Inspeksi : Mulut bersih, tidak terdapat karies, mukosa bibir kering
Telinga
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada lesi, telinga bersih, tidak ada sekret.
Palpasi: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Leher
Inspeksi: Bersih, tidak ada lesi
Palpasi: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe

B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku :

Kulit : kulit bersih, tidak ada luka, turgor kulit menurun,akral dingin
Kuku : kuku pendek dan kotor, tidak ada nyeri tekan, tidak ada sianosis CRT < 2 detik

C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ):

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

D. Pemeriksaan Dada /Thorak

Inspeksi Thorax : bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris, tidak ada
retraksi dinding dada
Palpasi : ada nyeri tekan pada daerah dada
Perkusi : dada sebelah kanan resonan dan sebelah kiri dullness karena adanya organ
jantung
Auskultasi : suara nafas terdengar suara tambahan suara ronchi

Paru : Inspeksi : pengembangan dada simetris tidak ada retraksi dinding dada, tidak
ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada teraba massa atau benjolan
Perkusi : terdengar bunyi redup
Auskultasi : terdengar bunyi nafas tambahan ronkhi
 E. Pemeriksaan Jantung :
Palpasi : tidak ada nyeri tekan didada
Perkusi : suara dullness di ICS 3-5
Auskultasi : tidak terdapat suara murmur jantung dang irama jantung regular

F. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : tidak terdapat lesi, tidak terdapat memar pada abdomen
Auskultasi : terdapat bising usus 9x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan ):

Genetalis : pasien tidak menggunakan kateter
Anus : tidak terkaji

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
5 5
5 5

Keterangan :
Nilai 5  : Mampu melawan gravitasi dan mampu melawan tahanan maksimal.
Nilai 4  : Mampu bergerak penuh melawan gravitasi dan dapat melawan tahanan
sedang.
Nilai 3 : Mampu bergerak dengan lingkup gerak sendi secara penuh dan melawan
gravitasi tetapi belum bisa melawan tahanan minimal.
Nilai 2  : Mampu melakukan gerakan namun belum bisa melawan garvitasi.
Nilai 1  : Terdapat kontraksi atau tonus otot tetapi tidak ada gerakan sama sekali.
Nilai 0  : Tidak ada kontraksi atau tonus otot sama sekali.

I. Pemeriksaan Neurologi :

GCS : E4, V5, M6

Eye 4 : Spontan
3 : Dengan diajak bicara
2 : Dengan rangsangan nyeri
1 : Tidak membuka
Verbal 5 : Orientasi baik
4 : Jawaban kacau
3 : Berkata tidak sesuai
2 : Hanya mengerang
1 : Tidak ada suara
Motoric 6 : Sesuai perintah
5 : Melokalisir nyeri
4 : Menarik ekstremitas menjauhi nyeri
3 : Fleksi abnormal
2 : Ekstensi abnormal

1 : Tidak ada gerakan

J. Pemeriksaan Status Mental :

Tingkat kesadaran : Compos mentis

11. Pemeriksaan Penunjang Medis :

Pemeriksaan EKG
 Ritme Sinus normal
EKG Abnormal
Inferior infarct

12. Pelaksanaan / Therapi :

NO Nama Obat Fungsi Obat

1 Nitrocaf Retard Membantu merilekskan pembuluh darah,
2x1Po mempertahankan aliran darah ke jantung, dan
meringankan gejala angina serta gagal jantung.
2 Bisoprolol 1x2.5 mg obat untuk mengobati hipertensi atau tekanan darah
Po tinggi, angina pektoris, aritmia, dan gagal jantung
3 Furosemid 1x40 mg obat golongan diuretik yang bermanfaat untuk
Po mengeluarkan kelebihan cairan dari dalam tubuh
melalui urine. Obat ini sering digunakan untuk
mengatasi edema (penumpukan cairan di dalam
tubuh) atau hipertensi (tekanan darah tinggi).
4 CPG 1x 75 mg Po untuk membantu mencegah serangan jantung dan
stroke pada pasien dengan penyakit jantung, stroke,
atau penyakit sirkulasi darah (penyakit pembuluh
darah perifer).
5 Atorvastatin 1x 20 mg obat untuk menurunkan kolesterol jahat (LDL) dan
Po trigliserida, serta meningkatkan kadar kolesterol baik
(HDL) di dalam darah.
6 Aspilet 1x 160 mg Po obat jenis ini berfungsi untuk mengencerkan darah
dan mencegah penggumpalan di pembuluh darah.
7 Isosorbide Dinitrate obat yang digunakan untuk mencegah dan meredakan
3x 5 mg Po angina (nyeri dada) akibat penyakit jantung koroner.

13. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya :

Keluarga berharap pasien segera sembuh dari penyakitnya, agar bisa berkumpul dengan
keluarga lagi.

Kediri , ……………………….
Tanda Tangan Mahasiswa,
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. S

UMUR : 50
NO. REGISTER : 021454
DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH
DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(S) (E) (P)
DS : pasien mengatakan jika sesak Kerusakan otot jantung & Pola napas tidak efektif
seperti tertimpa benda berat, sesak infark (D.0005)
bertambah saat melakukan aktivitas,
dan berkurang saat istirahat Gangguan daya kontraksi

DO : Jantung gagal memompa

- Pasien tampak lemah, darah
- suara nafas terdengar suara
tambahan suara ronchi Akumulasi cairan
- TTV :
- S: 36,3ºC Oedema paru
- N : 125x/menit
- TD : 461/96 mmHg Depresi pusat pernapasan
- RR : 20x/menit

DS : Pasien mengatakan nyeri dada, Nyeri Akut (D.0077)

nyeri yang dirasakan seperti tertimpa Plak fibrosa
benda berat dengan skala nyeri 5.
Nyeri bertambah ketika beraktivitas Thrombus
dan berkurang ketika beristirahat,
nyeri dada sudah dirasakan sejak dua Suplai 02 menurun
hari yang lalu
Asam laktat
DO :
- Pasien tampak lemah, Iskemik
- skala nyeri 5
- Gelisah Agen pencedera fisiologis
- TTV :
- S: 36,3ºC
- N : 125x/menit
- TD : 461/96 mmHg
- RR : 20x/menit

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. S

UMUR : 50
NO. REGISTER : 021454

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

 MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
1. 24 Januari Pola napas tidak efektif
2022 berhubungan dengan Hambatan
upaya napas yang ditandai
dengan pasien mengatakan jika
sesak seperti tertimpa benda
berat, sesak bertambah saat
melakukan aktivitas, dan
berkurang saat istirahat, dengan
Pasien tampak lemah, suara
nafas terdengar suara tambahan
suara ronchi
- TTV :
- S: 36,3ºC
- N : 125x/menit
- TD : 461/96 mmHg
- RR : 20x/menit

2. 24 Januari Nyeri akut berhubungan dengan

2022 Agen pencedera fisiologis
dengan Pasien mengatakan
nyeri dada, nyeri yang dirasakan
seperti tertimpa benda berat
dengan skala nyeri 5. Nyeri
bertambah ketika beraktivitas
dan berkurang ketika
beristirahat, nyeri dada sudah
dirasakan sejak dua hari yang
lalu, dengan Pasien tampak
lemah, skala nyeri 5, Gelisah
- TTV :
- S: 36,3ºC
- N : 125x/menit
- TD : 461/96 mmHg
- RR : 20x/menit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. S

UMUR : 50
NO. REGISTER : 021454
DIAGNOSA KEPERAWATAN : pola napas tidak efektif b/d Hambatan upaya napas

1. SLKI : Pola Napas (L.01004)

a. frekuensi napas 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5

a. kedalaman napas 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
b. tekanan ekspirasi 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
c. tekanan inspirasi 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
d. Penggunaan otot bantu pernapasan3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SLKI :

a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. S

UMUR : 50
NO. REGISTER : 021454
DIAGNOSA KEPERAWATAN : nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis

1. SLKI : Kontrol nyeri (L.08063)

j. Melaporkan nyeri terkontrol 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5

k. Kemampuan menggunakan
teknik non-farmakologis 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
l. Dukungan orang terdekat 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
m. Keluhan nyeri 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
n. Penggunaan anlgesik 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
o. Dipertahankan/ditingkatkan pada
p. Dipertahankan/ditingkatkan pada
q. Dipertahankan/ditingkatkan pada
r. Dipertahankan/ditingkatkan pada
s. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SLKI : Tingkat nyeri (L.08066)

l. Meringis 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5

m. Sikap protektif 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
n. Gelisah 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
o. Mual 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
p. Muntah 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
q. Frekuensi nadi 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
r. Pola napas 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
s. Tekanan darah 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
t. Dipertahankan/ditingkatkan pada
u. Dipertahankan/ditingkatkan pada
v. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. S
UMUR : 50
NO. REGISTER : 021454

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA LUARAN INTERVENSI TTD

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. Pola napas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen Jalan Napas (1.01011)
dengan Hambatan upaya napas yang 1x24 jam, diharapkan pada pasien : Observasi :
ditandai dengan pasien mengatakan 1. Dyspnea menurun 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
jika sesak seperti tertimpa benda berat, 2. Frekuensi napas membaik usaha napas)
sesak bertambah saat melakukan 3. Pola napas membaik 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
aktivitas, dan berkurang saat istirahat, gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
dengan Pasien tampak lemah, suara Terapeutik :
nafas terdengar suara tambahan suara 1. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
ronchi 2. Berikan minum hangat
- TTV : Edukasi :
- S: 36,3ºC 1. Ajarkan teknik batuk efektif
- N : 125x/menit Kolaborasi :
- TD : 461/96 mmHg Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
- RR : 20x/menit mukolitik, jika perlu.

2. Nyeri akut berhubungan dengan

Agen pencedera fisiologis dengan
Pasien mengatakan nyeri dada, nyeri
yang dirasakan seperti tertimpa benda
berat dengan skala nyeri 5. Nyeri
bertambah ketika beraktivitas dan
berkurang ketika beristirahat, nyeri
dada sudah dirasakan sejak dua hari
yang lalu, dengan Pasien tampak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam diharapkan tidak terjadi Manajemen Nyeri (1.08238)
nyeri dengan kriteria hasil: Observasi :
1. Nyeri berkurang dengan skala (0-1) 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
2. Pasien tidak gelisah meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
3. Pasien dapat mengontrol nyeri dengan frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
teknik relaksasi nafas dalam nyeri dan faktor pencetus,
4. Pasien merasa nyaman setelah nyeri Terapeutik
lemah, skala nyeri 5, Gelisah
- TTV :
- S: 36,3ºC
- N : 125x/menit
- TD : 461/96 mmHg
- RR : 20x/menit
berkurang 1. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
Edukasi
1. Minta klien untuk rileks
Kolaborasi
1. Monitor tanda-tanda vital
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. S

UMUR : 50
NO. REGISTER : 021454

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

(SIKI) TANGAN
1. 1 24 Januari 1. Memperkenalkan diri,
2022 menjelaskan prosedur tindakan
dan menanyakan persetujuan
10.00 WIB dilakukan tindakan
2. Memonitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
3. Memonitor bunyi napas tambahan
(mis. gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
- Terdapat suara tamabahan ronchi
4. Berkolaborasi pemberian
bronkodilator, mukolitik,
ekspektoran, jika perlu

1. Mengidentifikasi lokasi,
2. 2 24 Januari karakteristik, durasi, frekuensi,
2022 kualitas, instensitas nyeri
- nyeri yang dirasakan seperti
10.00 WIB tertimpa benda berat
2. Mengidentifikasi skala nyeri
- skala nyeri 5.
3. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
4. Memfasilitas istirahat dan tidur
5. Mengajarkan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
6. Berkolaborasi pemberian
pengobatan farmakologi
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. S

UMUR : 50
NO. REGISTER : 021454
NO NO.DX JAM EVALUASI
1. 1 11.00 WIB S : Pasien mengatakan jika sesak nafas sedikit berkurang
O : TTV :
- N : 88x/menit
- TD : 150/96 mmHg
- RR : 20x/menit
A : Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan dengan pemberian obat
Nitrocaf Retard 2x1
Bisoprolol 1x2.5 mg
CPG 1x 75 mg
Furosemid 40 mg ½-0-0
Atorvastatin 1x 20 mg
Aspilet 1x 160 mg
Isosorbide Dinitrate 3x 5 mg

S : Pasien mengatakan jika nyeri pada dada sedikit berkurang

O : Skala nyeri 4, TTV :
2. 2 11.00 WIB - N : 88x/menit
- TD : 150/96 mmHg
- RR : 20x/menit
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan dengan pemberian obat
Nitrocaf Retard 2x1
Valsarton 40 mg 1-1-0
Furosemid 40 mg ½-0-0
CPG 75 mg 0-1-0
Spironolacton 1x1