LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI GANGGUAN MOBILITAS

FISIK PADA Ny. S DIRUANG RAWAT INAP KASUARI RSUD
SIMPANG LIMA GUMUL

OLEH :

RIKA PUTRI PERMATA

NIM : 01.3.21.00500

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. BAPTIS KEDIRI

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 BAB 1

LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Tinjauan Teori

1.1.1 Pengertian
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara
bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan
aktivitas guna mempertahankan kesehatannya.(Aziz,2014).

Gangguan mobilitas fisik yaitu suatu suatu keterbatasan pada

pergerakan fisik tubuh baik satu ataupun lebih pada ekstremitas secara
mandiri dan terarah, seperti kelemahan otot dan kerusakan fungsi
ekstremitas yang disebabkan oleh suatu penyakit, dan faktor yang
berhubungan dengan hambatan mobilitas yaitu gangguan neuromuskuler
(Miller, 2010).

1.1.2 Etiologi
Berikut merupakan beberapa aktor yang memengaruhi mobilisasi:
1. Gaya Hidup
Perubahan gaya hidup dapat memengaruhi kemampuan mobilitas
seseorang karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau
kebiasaan sehari-hari.
2. Ketidakmampuan
Kelemahan fisik dan mental fisik akan menghalangi seseorang untuk
melakukan aktivitas hidup sehari-hari. Ketidakmampuan itu ada dua
macam yaitu ketidakmampuan primer, yang disebabkan oleh
penyakit atau trauma. Sedangkan ketidakmampuan sekunder terjadi
akibat dampak dari ketidakmampuan primer.
3. Tingkat Energi
Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. agar sseseorang
dapat melakukan mobilitas dengan baik, dibutuhkan energi yang
cukup.
4. Usia
Usia berpengaruh terhadap kemampuan seseorang dalam melakukan
mobilitas. pada individu lansia, kemampuan untuk melakukan
aktivitas dan mobilisasi menurun sejalan dengan penuaan.
1.1.3 Fisiologi
Pergerakan merupakan rangkaian yang terintegrasi antara sistem
muskuloskeletal dan sistem persarafan.Ada tiga faktor penting proses
terjadinya pergerakan atau kontraksi yaitu adanya stimulasi dari otot
motorik,transmisi neuromuskulor dan eksitasi kontraksi coupling (Mubarak,
2010).
1. Stimulasi saraf motorik
Kontraksi otot dimulai karena adanya stimulasi dari saraf motorik yang
dikontrol oleh korteks serebri, cerebellum,batang otak, dan basal
ganglia.Upper motor Neuron merupakan saraf yang berjalan dari otak ke
sinaps pada bagian anterior horn medula spinalis,sedangkan Lower Motor
Neuron merupakan saraf – saraf yang keluar dari medula spinalis menuju
ke otot rangka. Signal listrik dan potensial aksi terjadi sepanjang mealin
sepanjang akson saraf motorik yang berjalan secara Saltatory Conduction.
Impuls listrik berjalan dari saraf motorik ke sel otot melalui sinaps dengan
bantuan neutransmitter asetilkolin.
2. Tranmisi Neuromuskular
Asetilkolin dihasikan dari vesikel pada akson terminal.Adanya
depolarisasi dan pontesial aksi pada akson terminal merangsang ion
kalsium dari cairan ektraseluler kemudian terjadi perpindahan ke membran
akson terminal.Bersaman dengan itu,molekul asetilkolin masuk ke celah
sinaps yang selanjutnya akan ditangkap oleh reseptor maka terjadilah
pontesial aksi pada sel otot dan terjadilah kontraksi.Setelah asetilkolin
terpakai selanjutnya dipecah atau dihidrolisis oleh enzim asetilkolinesterase
menjadi kolin yang kemudian ditranspor kembali ke akson untuk bahan
pembetukan asetilkolin.
3. Eksitasi-Kontraksi Couplin
Merupakan mekanisme molekular peristiwa kontraksi.Adanya implus di
neuron motorik menimbulkan ujung akson melepaskan asetikolin dan
menimbulkan potensial aksi di serat otot. Potensial aksi menyebar
keseluruh serat otot sampai ke sistem T. Keadaan ini mempengaruhi
retikulum sarkoplasma melepaskan ion kalsium yang kemudian diikat
oleh troponin C,sehingga ikatan troponin 1 dengan aktin
terlepas.Lepasnya ikatan troponin 1 dengan aktin menimbulkan
tropomiosin bergeser dan terbukalah celah atau biding site aktin sehingga
terjadi ikatan antara aktin dan miosin serta kontraksi otot terjadi.
1.1.4 Klasifikasi
Beberapa macam keadaan imobilitas :
1) Imobilitas fisik : kondisi ketika seseorang mengalami keterbatasan fisik
yang disebabkan oleh faktor lingkungan maupun kondisi orang tersebut.
2) Imobilitas intelektual : kondisi ini dapat disebabkan oleh kurangnya
pengetahuan untuk dapat berfungsi sebagaimana mestinya.
3) Imobilitas emosional : kondisi ini bisa terjadi akibat proses pembedahan
atau kehilangan seseorang yang dicintai
Imobilitas sosial : kondisi ini bisa menyebabkan perubahan interaksi
sosial yang sering terjadi akibat penyakit.
1.1.5 Manifestasi Klinis
1. Tidak mampu bergerak atau beraktifitas sesuai kebutuhan.
2. Pemenuhan ADL (Activity Daily Life) dibantu oleh orang lain .
3. Elastisitas kulit menurun .
4. Keterbatasan menggerakan sendi.
5. Menurunnya massa otot.
6. Kelemahan otot .

1.1.6 Jenis Mobilisasi

1. Mobilisasi Aktif adalah semua pergerakan dilakukan sendiri tanpa bantuan
perawat atau keluarga. Jenis mobilisasi aktif:
a. Mobilisasi Penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak
secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan
menjalankan peran seharihari. Mobilisasi penuh ini merupakan fungsi
saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh
area tubuh seseorang.
b. Mobilisasi Sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk
bergerak dengan batasan jalan dan tidak mampu bergerak secara bebas
karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada
tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus cidera atau patah tulang
dengan kemasan traksi. Pasien paraplegi mengalami mobilisasi
sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol motorik
dan sensorik. Mobilisasi sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu:
1) Mobilisasi Sebagian Temporer, merupakan kemampuan individu
untuk bergerak dengan batasan yang bersifat sementara. Dapat
disebabkan oleh trauma reversible pada sistem muskoluskeletal,
contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.
 2) Mobilisasi Sebagian Permanen, merupakan kemampuan individu
untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal
tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem saraf irevelsibe,
contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke, paraplegi karena
cidera tulang belakang, poliomyelitis karena terganggunya sistem
saraf motorik dan sensorik.
2. Mobilisasi Pasif adalah latihan yang dilakukan kepada pasien yang
mengalami kelemahan tulang dan sendi sehingga membutuhkan bantuan
perawat atau keluarga. Jenis mobilisasi pasif:
a. ROM Aktif merupakan latihan gerak isotonis (terjadi kontraksi &
pergerakan otot) yang dilakukan pasien dengan menggerakkan
masing- masing persendiannya sesuai dengan rentang gerak normal.
Tujuan:
1) Mempertahankan/meningkatkan kekuatan & kelenturan otot
2) Mempertahankan fungsi kardiorespirator
3) Mencegah kontaktur & kekakuan pada persendian
b. ROM Pasif merupakan latihan pergerakan perawat atau petugas lain
yang menggerakkan persendian pasien sesuai dengan kemampuan
rentang geraknya.
Tujuan:
1) Menjaga fleksibilitas dari masing-masing persendian
2) Sesuai dengan tujuan yang sudah ditentukan: ROM aktif dan pasif

1.1.7 Pemeriksaan Diagnostik

a. Sinar –X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan
perubahan hubungan tulang.
b. CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang tertentu
tulang yang terkena dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak atau
cidera ligament atau tendon. Digunakan untuk mengidentifikasi lokasi
dan panjangnya patah tulang didaerah yang sulit dievaluasi.
c. MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus,
noninvasive, yang menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan
computer Memepengaruhi efisiensi sistem muskuloskeletal Trauma
Sistem Muskuloskeletal Kelainan Postur Degenerasi serat otot skelet
Gangguan perkembangan otot Kerusakan sistem saraf pusat Rusaknya
jalur motorik Trauma medula spinalis Memar ,konstusio, salah urat, dan
fraktur Gangguan kesejajaran tubuh dan mobilisasi sendi Gangguan
 Mobilitas untuk memperlihatkan abnormalitas (mis: tumor atau
penyempitan jalur jaringan lunak melalui tulang. Dll.
d. Pemeriksaan Laboratorium: Hb ↓pada trauma, Ca↓ pada imobilisasi lama,
Alkali Fospat ↑, kreatinin dan SGOT ↑ pada kerusakan otot.
1.1.8 Penatalaksanaan Medis
a) Pengaturan posisi dengan cara mempertahankan posisi dalam postur tubuh
yang benar. Cara ini dapat dilakukan dengan membuat sebuah jadwal
tentang perubahan posisi selamkurang lebih setengah jam. Pelaksanaannya
dilakukan secara bertahapagar kemampuan kekuatan otot dan ketahanan
dapat meningkat secara berangsur-angsur.
b) Ambulasi dini merupakan saah satu tindakan yang dapat meningkatkan
kekuatan dan ketahanan otot. Hal ini dapat dilakukan dengan cara melatih
posisi duduk di tempat tidur, turun dari tempat tidur, berdiri di samping
tempat tidur, bergerak ke kursi roda, dan seterusnya. Kegiatan ini dapat
dilakukan secara berangsur-angsur.
c) Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri untuk melatih kekuatan dan
ketahanan serta kemampuan sendi agar mudah bergerak.
d) Latihan isotonik dan isometrik. Latihan ini juga dapat digunakan untuk
melatih kekuatan dan ketahanan otot dengan cara mengangkat beban yang
ringan, kemudian beban yang berat. Latihan isotonik (dynamic exercise)
dapat dilakukan dengan rentang gerak (ROM) secara aktif, sedangkan
latihan isometrik (static exercise) dapat dilakukan dengan meningkatkan
curah jantung ringan dan nadi.
e) Latihan ROM, baik secara aktif maupun pasif. ROM merupakan tindakan
untuk mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan pada otot.
1.2 Tinjauan Asuhan Keperawatan
1.2.1 Pengkajian
1. Anamnesa
a. Riwayat keperawatan sekarang Pengkajian riwayat pasien saat ini
meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadinya keluhan atau
gangguan dalam mobilitas dan imobilitas, seperti adanya nyeri,
kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, daerah
terganggunya mobilitas dan imobilitas,dan lama terjadinya gangguan
mobilitas.
b. Riwayat keperawatan penyakit yang pernah diderita Pengkajian
riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan
moblitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis
 (kecelakaan cerebrovaskuler, trauma kepala, peningkatan tekanan
intrakranial, cedera medulla spinalis, dan lain-lain). Riwayat penyakit
sistem kardiovaskuler (infark miokard, gagal jantung kongestif).
Riwayat penyakit sistem muskuloskeletal (osteoporosis, fraktur,
artritis). Riwayat penyakitistek pernafasan (penyakit paru obstruksi
menahun, pneumonia). Riwayat pemakaian obat (seperti sedative,
hipnotik, depresan sistem saraf pusat).
2. Pemeriksaan fisik
1) Tingkat kesadaran.
2) Postur atau bentuk tubuh :
a. Skoliosis.
b. Kifosis.
c. Lordosis.
d. Cara berjalan.
3) Ekstremitas :
a. Kelemahan.
b. Gangguan sensorik.
c. Tonus otot.
d. Atrofi.
e. Tremor.
f. Gerakan tak terkendali.
g. Kekuatan otot.
kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau tidak.
Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan :

5 : dapat bergerak bebas dengan melawan gravitasi dan tahanan

maksimal.
4 : dapat bergerak bebas dengan melawan gravitasi dan tahanan
minimal.
3 : dapat bergerak bebas dengan melawan gravitasi dan full ROM.
2 : gerakan yang meminimalkan gaya gravitasi.
1 : otot ada kontraksi, ada kontraksi satu atau lebih dari satu otot.
0 : otot tidak ada kontraksi.
h. Kemampuan jalan.
i. Kemampuan duduk.
j. Kemampuan berdiri.
k. Nyeri sendi.
 l. Kekakuan sendi.
1.2.2 Diagnosa Keperawatan
1) Diagnosa Keperawatan yang muncul :
a. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskular
b. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan kelemahan
c. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif dibuktikan dengan faktor risiko
Hipertensi

2) SDKI
a. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
Gangguan mobilitas fisik D.0054

Kategori: fisiologis
Subkategori: aktivitas/istirahat

Definisi
Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu lebih ekstremitas secara mandiri

Penyebab
1. Kerusakan integritas struktur tulang
2. Perubahan metabolisme
3. Ketidakbugaran fisik
4. Penurunan kendali otot
5. Penurunan massa otot
6. Penurunan kekuatan otot
7. Keterlambatan perkembangan
8. Kekakuan sendi
9. Kontraktur
10. Malnutrisi
11. Gangguan musculoskeletal
12. Gangguan neuromuscular
13. Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia
14. Efek agen farmakologis
15. Program pembatasan gerak
16. Nyeri
17. Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik
18. Kecemasan
19. Gangguan kognitif
20. Keengganan melakukan pergerakan
21. Gangguan sensori presepsi
Tanda dan gejala mayor

Subjektif Objektif

1. Mengeluh sulit menggerakan 1. Kekuatan otot menurun

ekstermitas 2. Rentang gerak (ROM) menurun
Tanda dan gejala minor
Subjektif Objektif

1. Nyeri saat bergerak 1. Sendi kaku

2. Enggan melakukan pergerakan 2. Gerakan tidak terkoordinasi
3. Merasa cemas saat bergerak 3. Gerakan terbatas
4. Fisik lemah
Kondisi Klinis Terkait
1. Stroke
2. Cedera medula spinalis
3. Trauma
4. Osetoarthitis
5. Osteomalasia
6. Keganasan

SLKI

Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular

Mobilitas fisik L.05042

Definisi
Kemampuan dalam pergerakan fisik dari satu atau lebih ekstermitas secara mandiri

Ekspektasi Meningkat

Kriteria hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat

Pergerakan 1 2 3 4 5
ekstermitas

Kekuatan otot 1 2 3 4 5

Rentang gerak (ROM) 1 2 3 4 5

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun

Nyeri 1 2 3 4 5

Kecemasan 1 2 3 4 5

Kaku sendi 1 2 3 4 5

Gerakan tidak 1 2 3 4 5
terkoordinasi

Gerakan terbatas 1 2 3 4 5

Kelemahan fisik 1 2 3 4 5
SLKI

Toleransi aktivitas L.05047

Definisi
Respon fisiologis terhadap aktivitas yang membutuhkan tenaga

Ekspektasi Meningkat

Kriteria hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat

Frekuensi nadi 1 2 3 4 5

Saturasi oksigen 1 2 3 4 5

Kemudahan dalam 1 2 3 4 5
melakukan aktivitas
sehari-hari

Kecepatan berjalan 1 2 3 4 5

Jarak berjalan 1 2 3 4 5

Kekuatan tubuh 1 2 3 4 5
bagian atas

Kekuatan tubuh 1 2 3 4 5
bagian bawah

Toleransi dalam 1 2 3 4 5
menaiki tangga

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun

Keluhan lelah 1 2 3 4 5

Dispnea saat 1 2 3 4 5
aktivitas

Dispnea setelah 1 2 3 4 5
aktivitas

Perasaan lemah 1 2 3 4 5

Aritmia saat aktivitas 1 2 3 4 5

Aritmia setelah 1 2 3 4 5
aktivitas

Sianosis
 Meningkat Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburu Meningkat
k

Warna kulit 1 2 3 4 5

Tekanan darah 1 2 3 4 5

Frekuensi nafas 1 2 3 4 5

EKG Iskemia 1 2 3 4 5

Intervensi Keperawatan

SIKI

Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular

Dukungan Ambulasi I.06171

Definisi
Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas berpindah

Tindakan

Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. Tongkat, kruk)
- Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Berjalan dari tempat tidur
ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)

Dukungan mobilisasi I.05173

Definisi
Memfasilitasi pasien untuk meningkatakan aktivitas pergerakan fisik

Tindakan
Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi tolerasi fisik melakukan pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
- Memonitor kondidi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar tempat tidur)
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobiliasasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis, duduk ditempat tidur,
duduk disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur kekursi)

SDKI

b. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan kelemahan

Defisit perawatan diri D.0109

Kategori: perilaku

Subkategori: kebersihan diri

Definisi

Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri.

Penyebab

1. Gangguan muskuloskeletal
2. Gangguan neuromuskular
3. Kelemahan
4. Gangguan psikologis dan/atau psikotik
5. Penurunan motivasi/minat
Tanda dan gejala mayor

Subjektif Objektif

1. Menolak melakukan perawatan 1. Tidak mampu

diri mandi/mengenakan
pakaian/makan/ke toilet/berhias
secara mandiri
 2. Minat melakukan perawatan
diri kurang
Tanda dan gejala minor

Subjektif Objektif

(tidak tersedia) (tidak tersedia)

Kondisi Klinis Terkait

1. Stroke
2. Cedera medula spinalis
3. Depresi
4. Arthritis reumatoid
5. Retardasi mental
6. Delirium
7. Demensia
8. Gangguan amnestik
9. Skizofrenia dan gangguan psikotik lain
10. Fungsi penilaian terganggu
Keterangan

Diagnosis ini dispesifikasikan menjadi salah satu atau lebih dari:

1. Mandi
2. Berpakaian
3. Makan
4. Toileting
5. Berhias

SLKI

Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan kelemahan

Perawatan diri L.11103

Definisi

Kemampuan melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri

Ekspektasi Meningkat

Kriteria hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat

Kemampuan mandi 1 2 3 4 5
Kemampuan 1 2 3 4 5
mengenakan
pakaian

Kemampuan makan 1 2 3 4 5

Kemampuan ke 1 2 3 4 5
toilet (BAB/BAK)

Verbalisasi 1 2 3 4 5
keinginan
melakukan
perawatan diri

Minat melakukan 1 2 3 4 5
perawatan diri

Mempertahankan 1 2 3 4 5
kebersihan diri

Mempertahankan 1 2 3 4 5
kebersihan mulut

SIKI

Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan kelemahan

Dukungan perawatan diri : mandi I.11352

Definisi

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan kebersihan diri.

Tindakan

Observasi

1. Identifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan diri

2. Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
3. Monitor kebersihan tubuh (mis. Rambut,mulut, kulit, kuku)
4. Monitor integritas kulit
Terapeutik

1. Sediakan peralatan mandi (mis, sabun, sikat gigi, shampoo, pelembap kulit)
2. Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
3. Fasilitasi menggosok gigi, sesuai kebutuhan
4. Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
5. Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
6. Berikan bantuan sesuai tinkat kemndirian
Edukasi

1. Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan

2. Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien, jika perlu

c. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif dibuktikan dengan faktor risiko Hipertensi

SDKI

Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif D. 0017

Definisi : berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak

Faktor risiko :

1. Keabnormalan masa protombin dan/atau masa tromboplastin parsial

2. Penurunan kinerja ventrikel kiri

3. Aterosklerosis aorta

4. Diseksi arteri

5. Fibrilasi atrium

6. Tumor otak

7. Stenosis karotis

8. Miksoma atrium

9. Aneurisma serebri

10. Koagulopati (mis. Anemia sel sabit)

11. Dilatasi kardiomiopati

 12. Koagulasi intravaskuler diseminata

13. Embolisme

14. Cedera kepala

15. Hiperkolesteronemia

16. Hipertensi

17. Endokarditis infektif

18. Katup prostetik mekanis

19. Stenosis mitral

20. Neoplasma otak

21. Infark miokard akut

22. Sindrom sick sinus

23. Penyalahgunaan zat

24. Terapi tombolik

25. Efek samping tindakan (mis. Tindakan operasi bypass)

Kondisi klinis terkait :

1. Stroke

2. Cedera kepala

3. Aterosklerotik aortik

4. Infark miokard akut

5. Diseksi arteri

6. Embolisme

7. Endokarditis infektif

8. Fibrilasi atrium

9. Hiperkolesterolemia

10. Hipertenso

11. Dilatasi kardiomiopati

SLKI

Perfusi Serebral L. 02014

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
menurun meningkat

Tingkat
1 2 3 4 5
kesadaran

Kognitif 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
meningkat menurun

Tekanan

intra 1 2 3 4 5

kranial

Sakit
1 2 3 4 5
kepala

Gelisah 1 2 3 4 5

Kecemasan 1 2 3 4 5

Agitasi 1 2 3 4 5

Demam 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
memburuk membaik

Nilai rata- 1 2 3 4 5
rata

tekanan

darah

Tekanan

darah 1 2 3 4 5

sistolik

Tekanan

darah 1 2 3 4 5

diastolik

Refleks
1 2 3 4 5
saraf

SIKI

Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial 1.06194

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan tekanan dala, rongga kranial

Tindakan

Observasi

1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. lesi, gangguan metabolisme,

edema serebral)

2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. tekanan darah meningkat,

tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)

3. Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)

 4. Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu

5. Monitor PAWP, jika perlu

6. Monitor PAP, jika perlu

7. Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia

8. Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)

9. Monitor gelombang ICP

10. Monitor status pernapasan

11. Monitor intake dan output cairan

12. Monitor cairan serebro-spinalis (mis. warna, konsistensi)

Terapeutik

1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang

2. Berikan posisi semi fowler

3. Hindari maneuver valsava

4. Cegah terjadinya kejang

5. Hindari pengunaan PEEP

6. Hindari pemberian cairan IV hipotonik

7. Atur ventilator agar PaCO2 optimal

8. Pertahankan suhu tubuh normal

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu

2. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu

3. Kolaborasi pemberian pelunak, jika perlu

Pemantauan tekanan Intrakranial 1.06198

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan tekanan dala, rongga kranial

Tindakan

Observasi

1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. lesi menempati ruang,

gangguan metabolisme, edema serebral, peningkatan tekanan vena,

obstruksi aliran cairan serebrospinal, hipertensi intracranial idiopatik)

2. Monitor peningkatan TD

3. Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)

4. Monitor penurunan frekuensi jantung

5. Monitor ireguleritas irama napas

6. Monitor penurunan tingkat kesadaran

7. Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil

8. Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang diindikasikan

9. Monitor tekanan perfusi cerebral

10. Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik drainase cairan serebrospinal

11. Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK

Terapeutik

1. Ambil sampel drainase cairan serebrospinal

2. Kalibrasi transduser

3. Pertahankan sterilitas system pemantauan

4. Pertahankan posisi kepala dan leher netral

5. Bilas system pemantauan, jika perlu

6. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien

7. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

1.2.1 Evaluasi Keperawatan

1. Dapat memperlihatkan tindakan yang meningkatkan mobilitas
2. Dapat meceritakan peningkatan kekuatan dan tahanan pada ekstremitas
3. Dapat melakukan aktifitas atau mobilisasi mandiri secara bertahap
4. Dapat menggerakan ekstremitas yang lemas dengan bantuan minimal
meskipun dikit demi sedikit
 DAFTAR PUSTAKA

Hidayat. A. Aziz Alimul. 2014. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi

Konsep dan Proses Keperawatan Buku 2. Jakarta : Salemba Medika.

Potter. (2010). Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik. Jakarta:

EGC. Hlm 1502-1533.

Tamsuri, A. (2010). Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Jakarta : EGC. Hlm 1-63

Wulandari (2014). LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
MOBILITAS
 STIKES RS BAPTIS KEDIRI
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAS PROFESI

NAMA MAHASISWA : RIKA PUTRI PERMATA

NIM : 01.3.21.00500
RUANG : Diruang kasuari
TANGGAL : 31 Januari 2022

1. BIODATA
Nama Pasien : Ny. S
Nama Panggilan : Ny.S
Umur : 77 Tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Penghasilan : Tidak ada
Alamat : Gampeng rejo

Diagnosa Medis : CVA Hemiparesis Dextra

Tanggal MRS : 31 Januari 2022
Tanggal Pengkajian: 31 Januari 2022
Golongan Darah :-

2. KELUHAN UTAMA
Keluarga pasien mengatakan tangan dan kaki sebelah kanan mengalami
kelemahan dan tidak dapat digerakkan sepenuhnya serta sulit untuk melakukan
aktivitas
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 31 Januari 2022 pukul 06.00 pasien
mual muntah dan tiba- tiba dan mengatakan anggota badan tidak bisa digerakkan
sebelah kanan masih lemas dan kaku, dan semua aktivitas seperti mandi dibantu
oleh keluarga. akhrnya keluarganya membawa pasien ke RSUD simpang lima
gumul supaya di tanggani dengan tepat

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Keluarga pasien mengatakan pasien mepunyai riwayat hipertensi dan stroke sudah
4 bulan, dengan rutin kontrol ke dokter keluarga
5. RIWAYAT PENYAKIT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga pasien mengatakan keluarga pasien mempunyai riwayat penyakit
hipertensi

GENOGRAM

X X X X

Keterangan :

1. : Laki-Laki
2. : Perempuan
3. : Pasien
4. X : Meninggal
5. : Tinggal 1 rumah
6. : Hubungan Keluarga

6. TANDA – TANDA VITAL

Suhu Tubuh : 36oC
Denyut Nadi : 99x / mnt
Tekanan Darah : 182/134 mmHg
Pernafasan : 20 x / mnt
TT / TB : 52Kg, 50cm

7. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

a. Kebutuhan Kebersihan Diri / Personal Hygiene
Keluarga pasien mengatakan saat dirumah pasien mandi 3 kali dalam sehari,
gosok gigi 2 kali dalam sehari, dan cuci rambut 2 hari sekali. Pada saat
 dirumah sakit pasien mengatakan mandi 2 kali dalam sehari dengan diseka
dengan keluarga gosok gigi 1 kali dalam sehari dengan dibantu keluarga atau
dan cuci rambut seminggu 1 kali .
b. Kebutuhan Nutrisi / Pola Nutrisi
Keluarga pasien mengatakan saat dirumah pasien makan 3 kali dalam sehari
dengan lauk ayam, tempe, tahu dan kadang ikan. Dan sayur bayam, kangkung,
sawi, daun singkong. Serta makanan yang berminyak dan bersantan dan selalu
habis , Selama dirumah sakit pasien mengatakan makan 3 kali sehari namun
tidak habis.
c. Kebutuhan Eliminasi / Pola Eliminasi BAK, BAB
Keluarga pasien mengatakan pada saat dirumah BAB 1-2 kali sehari dengan
konsistensi padat dan lunak dan BAK 6-7 kali sehari. Pasien mengatakan
selama dirumah sakit BAB belum BAB dengan BAK 4-6 kali sehari berbau
khas urine dan berwarna kuning dan berbau khas.
d. Kebutuhan Oksigenasi
Keluarga pasien mengatakan tidak mengalami sesak.
e. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
Keluarga pasien mengatakan saat dirumah minum 6-7 gelas air putih dalam
sehari. Selama dirumah sakit minum 2-4 gelas sehari. Serta ada tangan kiri
pasien terpasang Infus Nacl 0,9 %
f. Kebutuhan Aktivitas
Keluarga asien mengatakan selama di rumah pasien pada siang hari pasien
dapat membantu perkerjaaan rumah dan pada malam hari menonton televise
sambil berkumpul bersama keluarganya.
g. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Keluarga pasien mengatakan lingkungan rumah tidak ada bahaya yang
mengancam dan tidak ada suara bising. Selama dirumah sakit lingkungan
terasa aman dan tenang namun selama di Rumah sakit pasien merasa nyeri
sperti tertusuk –tusuk benda tajam nyeri dirasakan terus menurun, nyeri
dirasakan pada paha sebelah kanan. dokter mengintruksikan untuk membatasi
aktivitas yang dapat meningkatkan gerak.
h. Kebutuhan Psikososial dan Spiritual
Psikososial : Keluarga pasien hubungan pasien dengan keluarga terjalin sangat
baik. Selama di rumah sakit pasien bisa diajak bekerja sama dalam
segala tindakan yang diberikan oleh perawat maupun dokter.
Spiritual: Keluarga pasien selama dirumah pasien selalu melalukan ibadah
sholat .
8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Leher dan Kepala
Rambut
Inspeksi: Warna( hitam, beruban), panjang, tidak ada ketombe
Palpasi: Kering, berminyak
Kepala
Inspeksi: Tidak ada lesi, kepala simetris
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Mata
Inspeksi: Simetris, kelopak mata tidak bengkak
Hidung
Inspeksi: bentuk hidung normal, hidung bersih, tidak ada polip.
Palapasi: tidak ada nyeri tekan
Mulut
Inspeksi: Mulut bersih, gigi tidak ada karies, bentuk gigi normal, mukosa
bibir kering, bibir pecah- pecah.
Telinga
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada lesi dan sekret.
Palpasi: tidak benjolan dan tidak nyeri tekan.
Leher
Inspeksi: Bersih, tidak ada lesi
Palpasi: Tidak ada pembesaran kelenjar kelenjar tiroid dan limfe.
b. Pemeriksaan Integumen
Kulit
Inspeksi: Kulit sawo matang, tidak ada lesi, kulit bersih
Palpasi: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, turgor kulit <3 detik, tidak
ada oedema
Kuku
Inspeksi: Berwarna merah muda, tidak ada lesi, kuku bersih
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.
c. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
Payudara
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada kemerahan, tidak ada lesi
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
Ketiak
Inspeksi: Ketiak bersih, tidak ada lesi
Palpasi: Tidak ada pembesaran kelenjar limfa
d. Pemeriksaan Dada / Thorak
Inspeksi: Dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, tidak ada kemerahan, tidak
ada lesi
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, fokal freminuts kanan dan
kiri simetris.
Paru
Perkusi: Sonor
Auskultasi: Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
e. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Tidak nampak iktus kordis, di ICS 5
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan ictus kordis teraba ICS 5 mid
kalivikula kiri, CTR < 3 detik, dan tekanan vena jugularis
Perkusi : Suara perkusi pekak pada ICS 4 dan 5 pada mid kalivikula.
Auskultasi : Tidak terdengar bunyi jantung tambahan, Bj1 dan Bj2 normal f.
(lub-dub).Bj1 terdengar bertapatan dengan teraba pulsase nadi.
f. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi: Tidak ada lesi, perut agak membesar.
Palpasi : Ada nyeri tekan
Perkusi : Perut tidak acites
Auskultasi : Bising usus 5-30x / menit

g. Pemeriksaan Genetalia dan sekitarnya

Genetalia
Inspeksi: Tidak ada sekret, tidak ada peradangan
Anus
Inspeksi: Tidak ada hemoroid, dan tidak kemerahan sekitar anus
Palpasi: Tidak ada benjolan.

h. Pemeriksaan Muskuloskeletal

MMT 2 3
2 3
Keterangan:
0: tidak ada tonus, tidak ada kontraksi
1: ada tonus, tidak ada kontraksi
2: ada tonus, ada kontraksi, tidak mampu melawan gravitasi
3: melawan gravitasi, tidak dapat melawan tahanan
4: melawan tahanan dengan setengah kekuatan
5: melawan dengan kekuatan penuh
i. Pemeriksaan Neurologi

Penilaian dengan GCS : E : 3 V : 3 M: 6

Keterangan
Respon Membuka Mata
1. tidak ada respon
2. dengan rangan nyeri (misalnya menekan kuku jari)
3. dnegan rangsang suara (suruh pasien membuka mata)
4. respon membuka mata spontan
Respon Verbal
1. tidak ada respon
2. suara tanpa arti
3. kata-kata saja (berbicara tidak jeas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak
dalam satu kalimat)
4. bingun, berbicara mengacau (sering bertanya berulang-ulang), disorientasi
(orang, tempat, dan waktu)
 5. orientasi baik
Respon motorik
1. tidak ada respon
2. Extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dnegan
jari mengepal dan extensi saat diberi rangsangan nyeri)
3. flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada dan kaki
extensi saat diberi rangsangan nyeri)
4. menghindar / menarik estremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat di beri
rangsangan nyeri
5. menjangkau dan menjahui stimulus saat diberi rangsang nyeri
6. mengikuti perintah

j. Pemeriksaan Status Mental

Status mental pasien terlihat gelisah dengan penyakitnya, pasien tampak sedih
karena pasien harus di rawat inap di rumah sakit, karena pasien tidak bisa
melakukan aktivitas seperti biasanya.
10. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS

NO JENIS NILAI NORMAL HASIL

PEMERIKSAAN

1 Hitung jenis 50-70% 74

lekosit seg

2 Hitung jenis 20-40% 19

lekosit lim

3 Hitung eritrosit Perempuan 3.900.000- 5370000

4.800.000

4 Hemoglobin Perempuan : 12,5- 16 15.0

gr/dl

5 Hitung leukosit Perempuan 4.300- 9.400

11.300

6 Hitung leukosit 0-4% 0

Eo

7 Hitung leukosit 0-1% 0

Ba

8 Hitung leukosit 0-5% 3

Stab

9 Hitung leukosit 0-5% 4

mono

10 Hematokrit Perempuan : 35-45% 43.5

 Hasil kesimpulan CT Scan kepala
- Subacute tromboembolic cerebral infarction di
temporoparietooccipal kanan, sesuai teritori MCA kanan
- Subacute to chronic ischemic infarct di corona radiata kiri,
capsula extrerna jiri dan pins
- Brain atrophy

Hasil kesimpulan CT Scan thorax

- Cor dan pulmo tidak tampak kelainan

11. Pelaksaan/ terapi

Infus : RL 500 cc (14 lpm)

Citicolin 2x 500 mg
Lapibal 2x 500 mg
Ramitidin 2x 250 mg
12. HARAPAN KLIEN / KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT
Klien mengatakan agar bisa sembuh dan kembali beraktivitas secara
normal seperti waktu sehat dulu serta keluarga juga mengharapkan klien
kembali sehat

Kediri, 31 Januari 2022

Pembimbing Klinik Ruangan, Tanda Tangan Mahasiswa

Rika Putri Permata

ANALISA DATA
 NAMA PASIEN : Ny. S
UMUR : 77 Tahun
NO. REGISTER : 022909
DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH
DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (SDKI)
DS: Gangguan neuromuskular Gangguan mobilitas
fisik
Keluarga Pasien mengatakan
tangan dan kaki sebelah kanan
mengalami kelemahan dan
tidak dapat digerakkan
sepenuhnya serta sulit untuk
melakukan aktivitas
DO:
1. Kaki dan tangan sebelah
kanan tidak dapat di
gerakkan
2. Suhu Tubuh : 36oC
3. Denyut Nadi : 99x / mnt
4. Tekanan Darah: 182/134:
mmHg
5. Pernafasan : 20 x / mnt
6. Mmt
2 3
2 3

DS 2:
Keluarga asien mengatakan untuk
kebutuhan kebersihan dirinya Kelemahan Defisit perawatan
dibantu oleh keluarganya diri
semenjak mengalami stroke.
DO 2:
1. Tidakmampu mengenakan
pakaian sendiri
2. Tidak mampu makan
sendiri
3. Tidak mampu berhias
sendiri
4. Minat melakukan perawat
diri kurang.

DS 3: - Hipertensi Risiko Perfusi

DO 3: Serebral Tidak
1. tampak gelisah Efekktif (D0017)
2. tekanan darah meningkat
3. frekuensi nadi meningkat
4. Suhu Tubuh : 36oC
5. Denyut Nadi : 99x / mnt
6. Tekanan Darah: 182/134:
mmHg
7. Pernafasan : 20 x / mnt
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 77 Tahun
NO. REGISTER : 022909
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
1 31 januari Gangguan mobilitas fisik 1 febuari Rika
2022 berhubungan dengan gangguan 2022
neuromuskular ditandai dengan
Jam 08. 00 Keluarga Pasien mengatakan Jam 13. 00
tangan dan kaki sebelah kanan
i. mengalami kelemahan dan tidak
dapat digerakkan sepenuhnya
serta sulit untuk melakukan
aktivitas dengan Kaki dan
tangan sebelah kanan tidak dapat
di gerakkan, Suhu Tubuh :
36oC, Denyut Nadi : 99x / mnt,
Tekanan Darah: 182/134:
mmHg, Pernafasan : 20 x
/ mnt, Mmt
2 3
2 3

2 31 januari Defisit perawatan diri berhubungan 1 febuari Rika

2022 dengan kelemahan ditandai 2022
Keluarga asien mengatakan untuk
Jam 08. 00 kebutuhan kebersihan dirinya Jam 13. 00
dibantu oleh keluarganya semenjak
mengalami stroke. Tidakmampu
mengenakan pakaian sendiri, Tidak
mampu makan sendiri. Tidak
mampu berhias sendiri, Minat
melakukan perawat diri kurang.

3 31 januari Risiko Perfusi Serebral Tidak 1 febuari Rika

2022 Efektif dibuktikan dengan faktor 2022
risiko Hipertensi yang ditandai
Jam 08. 00 dengan pasien tampak gelisah, Jam 13. 00
tekanan darah meningkat, frekuensi
nadi meningkat, Suhu Tubuh :
36oC, Denyut Nadi : 99x / mnt,
Tekanan Darah: 182/134: mmHg,
Pernafasan : 20 x / mnt
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 77 Tahun
NO. REGISTER : 022909
DIAGNOSA KEPERAWATAN : gangguan mobilitas fisik berhungan dengan
gangguan neuromuskular

1. SLKI : Mobilitas fisik L.05042

a. Pergerakan ekstremitas 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada

b. Kekuatan otot 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Rentang gerak (ROM) 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Gerakan terbatas 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
e. Kelemahan fisik 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

SIKI : Toleransi aktivitas L.05047

a. Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari Dipertahankan/ditingkatkan4

b. Kekuatan tubuh bagian atas Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Kekuatan tubuh bagian bawah Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 77 Tahun
NO. REGISTER : 022909
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Defisit perawatan diri

1. SIKI : Perawatan diri L. 11103

a. Kemampuan mandi 5 Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
b. Kemampuan menganakan pakian 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
c. Kemampuan makan 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
d. Kemampuan ketoilet (Bab/ BAK) 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
e. Melakukan perawatn diri 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Minat melakukan perawatn diri 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 77 Tahun
NO. REGISTER : 022909
DIAGNOSA KEPERAWATAN: Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif dibuktikan
dengan faktor risiko Hipertensi

SLKI: Perfusi Serebral (L.02014)

a. Gelisah 2 Dipertahankan/Ditingkatkan 5

b. Tekanan Darah sistolik 2 Dipertahankan/Ditingkatkan 5

c. Tekanan Darah diastolik 2 Dipertahankan/Ditingkatkan 5

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 77 Tahun
NO. REGISTER : 022909
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
1 Gangguan mobilitas fisik SIKI: Dukung mobilisasi I.05173
berhubungan dengan gangguan Observasi
neuromuskular ditandai dengan Observasi 1. Agar dapat mengetahui letak lokasi nyeri Untuk
Keluarga Pasien mengatakan mengtahuai apakah skala nyeripasien meningkat
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
tangan dan kaki sebelah kanan atau menurun
2. Identifikasi tolerasi fisik melakukan pergerakan
mengalami kelemahan dan tidak 2. Untuk mengetahui seberapa bisakah pasien
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
dapat digerakkan sepenuhnya serta melakukan latihan jalan sendiri.
memulai mobilisasi
sulit untuk melakukan aktivitas 3. Untuk mengtahui tekanan tekanan
4. Memonitor kondidi umum selama melakukan
dengan Kaki dan tangan sebelah darahsebelumnya .
mobilisasi
kanan tidak dapat di gerakkan, Suhu 4. Agar dapat memantau kondisi pasien
Terapeutik
Tubuh : 36oC, Denyut Nadi : Terapeutik
99x / mnt, Tekanan Darah: 182/134: 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. 1. Agar pasien dapat lebih mudah melakukan
mmHg, Pernafasan : 20 x / Pagar tempat tidur) mobilisasi j
mnt, Mmt 2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu 2. Untuk mempermudah pasien untuk melatih
2 3 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam berjalan dan beraktivitas .
2 3 meningkatkan pergerakan 3. Agar pasien semangat untuk melakukan
Edukasi mobilisasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobiliasasi

2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis,
duduk ditempat tidur, duduk disisi tempat tidur, pindah
dari tempat tidur kekursi)
Edukasi
1. Supaya pasien mengetahu tujuan dan
prosedur mobilisasi
2. Untuk melatih dalam pergerakan pasien dan
supaya tidak mengalami kekakuan
3. Untuk melatih pergerakan pasien

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 77 Tahun
NO. REGISTER : 022909
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
2 Defisit perawatan diri berhubungan SIKI: SIKI: dukungan perawatan diri (1.11348) Observasi
dengan kelemahan ditandai Keluarga 1. Agar dapat mengetahui apakah pasien
asien mengatakan untuk kebutuhan Observasi bisa melakukan perawatan diri sendiri.
kebersihan dirinya dibantu oleh 1. Identifikasi kebiasan aktivitas perawatan diri sesuai usia. 2. Agar pasien dapat melatih kemandirian
keluarganya semenjak mengalami 2. Monitor tingkat kemandirian untuk melakukan aktivitas.
stroke. Tidakmampu mengenakan 3. Indentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, 3. Agar dapat memenuhi kebutuhan untuk
pakaian sendiri, Tidak mampu makan berpakian, berhias dan makan kebersihan diri pasien.
sendiri. Tidak mampu berhias sendiri, Terapeutik Terapeutik
Minat melakukan perawat diri kurang. 1. Sediakan lingkungan yang terapeutik (suasa hangat, 1. Agar pasien dapat merasa nyaman
rileks, privasi) 2. Agar pasien merasa wangi dan rileks
2. Sediakan keperluan pribadi (mis. Parfum, sikat gigi, dan 3. Agar pasien mampu melakukan
sabun mandi) perawatan diri secara mandiri
3. Damping dalam melakukan perawatan perawatan diri 4. Agar pasien tetap bersih dan nyaman
sampai mandiri 5. Agar pasien dapat melakukan perawatan
4. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu diri secara teratur.
melakukan perawatan diri
5. Jadwalkan rutinitas perawatan diri.

Edukasi Edukasi
1. Anjurkan pasien perawatan diri secara konsisten sesuai 1. Agar pasien dapat melakukan perawatan
kemampuan secara teratur dan sesuai kemampuan.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 77 Tahun
NO. REGISTER : 022909
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
3 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
dibuktikan dengan faktor risiko Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (1.06194) Observasi
Hipertensi yang ditandai dengan 1. untuk mngetahui gejala peningkatan tik
pasien tampak gelisah, tekanan darah Observasi 2. untuk mengetahui peningkatan tik pasien
meningkat, frekuensi nadi meningkat, 3. untuk mengetahui rata rata tekanan darah
1. Monitor tanda.gejala peningkatan TIK (mis. tekanan
Suhu Tubuh : 36oC, Denyut Nadi : pasien
darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola
99x / mnt, Tekanan Darah: 182/134: terapeutik
mmHg, Pernafasan : 20 x / mnt napas ireguler, kesadaran menurun) 1. untuk memberikan posisi nyaman kepada
2. identifikasi peningkatan TIK (mis. lesi, gangguan pasien
metabolisme, edema serebral) 2. agar oksigen dalam darah pasien normal
3. Monitor MAP (Mean Arterial Pressure) dan optimal
Kolaborasi
Terapeutik 1. untuk mempercepat penyembuhan
pasien
1. berikan posisi semi fowler
2. Atur ventilator agar PaCO2 optimal

Kolaborasi

1. kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jikaperlu

 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 77 Tahun
NO. REGISTER : 022909
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN

1 1 31 januari 1. Mengobservasi tanda-tanda vital Rika

2022 1. Suhu Tubuh : 36oC
2. Denyut Nadi : 99x / mnt
08.30 Wib 3. Tekanan Darah: 182/134: mmHg
4. Pernafasan : 20 x / mnt

09.25 Wib 2. mengidntifikasi toleransi fisik

Rika
melakukan ambulasi
- pasien dapat mampu melakukan
ambulasi dengan bantuan
keluarga.

10.00 Wib 3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi

Rika
dengan alat bantu (mis. Pagar
tempat tidur)

Rika
4. Memberikan HE mengenai
11.59 Wib
mobilisasi
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 77 Tahun
NO. REGISTER : 022909
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN

2 1 1 februari 1. Mengobservasi tanda-tanda vital Rika

2022 - Suhu Tubuh : 36oC
- Denyut Nadi : 90 x / mnt
08.30 Wib - Tekanan Darah: 150 /100:
mmHg
- Pernafasan : 20 x / mnt

09.25 Wib
2. Fasilitasi melakukan pergerakan, Rika
jika perlu

3. Libatkan keluarga untuk

10.00 Wib membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
- Agar pasien semangat dalam
melakuakan kegiatan
Rika

4. Ajarkan mobilisasi sederhana

11.59 Wib yang harus dilakukan (mis,
Rika
duduk ditempat tidur, duduk
disisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur kekursi)
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 77 Tahun
NO. REGISTER : 022909
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN

1 2 31januari 1. Mengobservasi tanda-tanda vital Rika

2022 Suhu Tubuh : 36oC
Denyut Nadi : 99x / mnt
08.30 Wib Tekanan Darah: 182/134: mmHg
Pernafasan : 20 x / mnt
09.00 Wib
2. Memonitor tingkat kemandirian
- Pasien masih di bantu oleh
keluarganya Rika
10.30 wib
3. Mengidentifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri, berpakian,
berhias dan makan Rika
- Agar pasien dapat melakukan
kebersihan diri secara teratu.
11.30 wib
4. Menyediakan keperluan pribadi
(mis. Parfum, sikat gigi, dan sabun
Rika
mandi)
- Untuk membuat pasien merasa
wangi dan nyaman
12.00 wib
5. Mendampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
- Membantu pasien dalam Rika
melakukan perawatan diri agar
pasien dapat tetap nyaman.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 77 Tahun
NO. REGISTER : 022909
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN

2 2 1 februari 1. Mengobservasi tanda-tanda vital Rika

2022 Suhu Tubuh : 36oC
Denyut Nadi : 90 x / mnt
08.30 Wib Tekanan Darah: 150 /100: mmHg
Pernafasan : 20 x / mnt

2. Memonitor tingkat kemandirian Rika

Pasien sudah bisa melakukan
09.00 Wib sendiri namun tetap masih di
pantau keluarganya

10.30 wib 3. Mengidentifikasi kebutuhan alat

bantu kebersihan diri, berpakian, Rika
berhias dan makan Agar pasien
dapat melakukan kebersihan diri
secara teratur.

11.50 wib 4. Mendampingi dalam melakukan

Rika
perawatan diri sampai mandiri
- Membantu pasien dalam
melakukan perawatan diri agar
pasien dapat tetap nyaman.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 77 Tahun
NO. REGISTER : 022909
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN

1 3 31januari Mengobservasi tanda-tanda vital Rika

2022 Suhu Tubuh : 36oC
Denyut Nadi : 99x / mnt
08.30 Wib Tekanan Darah: 182/134: mmHg
Pernafasan : 20 x / mnt

.
Memonitor tanda.gejala peningkatan
09.00 Wib TIK Rika
Pasien mengalami tekanan darahnya
tinggi

Rika
Mengidentifikasi peningkatan TIK
10.30 wib

Monitor MAP
150 mmHg
11.30 wib
Kolaborasi dalam pemberian obat Rika
12.00 wib
Citicolin 2x 500 mg
Lapibal 2x 500 mg
Ramitidin 2x 250 mg

TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. S
UMUR : 77 Tahun
NO. REGISTER : 022909
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN

2 3 31januari Mengobservasi tanda-tanda vital Rika

2022 Suhu Tubuh : 36oC
Denyut Nadi : 90 x / mnt
08.30 Wib Tekanan Darah: 150 /100: mmHg
Pernafasan : 20 x / mnt

.
Memonitor tanda.gejala peningkatan
09.00 Wib TIK Rika
- tekanan darah pasien sudah
menurun

10.30 wib Berikan posisi semi fowler

Rika
- Agar pasien nyaman

11.55 wib Kolaborasi dalam pemberian obat

Citicolin 2x 500 mg
Rika
Lapibal 2x 500 mg
Ramitidin 2x 250 mg

EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. S
UMUR : 77 Tahun
NO. REGISTER : 022909
NO NO.DX TGL/JAM EVALUASI KEPERAWATAN TANDA

TANGAN

1 1 31 jamuari S: Keluarga Pasien mengatakan tangan Rika

dan kaki sebelah kanan mengalami
2022
kelemahan dan tidak dapat digerakkan
13.00 sepenuhnya serta sulit untuk melakukan
aktivitas

O:
1. Kaki dan tangan sebelah kanan
tidak dapat di gerakkan
2. Suhu Tubuh : 36oC
3. Denyut Nadi : 99x / mnt
4. Tekanan Darah: 182/134: mmHg
5. Pernafasan : 20 x / mnt
6. Mmt
3 2
3 2

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi di lanjutkan

1. mengidntifikasi toleransi fisik

melakukan ambulasi
2. Memfasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika perlu
3. Meliibatkan keluarga untuk
membantu pasien Memfasilitasi
aktivitas ambulasi dengan alat
bantu (mis. Tongkat, kruk)

2 1 1 februari 2022 S: Keluarga Pasien mengatakan tangan Rika

dan kaki sebelah kanan sedikit bisa di
13.00
gerakan

O:
Suhu Tubuh : 36oC
Denyut Nadi : 90 x / mnt
Tekanan Darah: 150 /100: mmHg
Pernafasan : 20 x / mnt
 Mmt
3 3
3 3

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi di lanjutkan

1. mengidntifikasi toleransi fisik

melakukan ambulasi
4. Memfasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika perlu
5. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien Memfasilitasi
aktivitas ambulasi dengan alat
bantu (mis. Tongkat, kruk)
 EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 77 Tahun
NO. REGISTER : 022909
NO NO.DX TGL/JAM EVALUASI KEPERAWATAN TANDA

TANGAN

1 2 31 jamuari S: Keluarga pasien mengatakan untuk Rika

kebutuhan kebersihan dirinya dibantu
2022
oleh keluarganya semenjak mengalami
13.00 stroke.

O:
- Tidakmampu mengenakan
pakaian sendiri,
- Tidak mampu makan sendiri.
- Tidak mampu berhias sendiri,
- Minat melakukan perawat diri
kurang.

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi di lanjutkan

1. Memonitor tingkat kemandirian

2. Mengidentifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri, berpakian,
berhias dan makan
3. Menyediakan keperluan pribadi
(mis. Parfum, sikat gigi, dan sabun
mandi)
4. Mendampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri

2 2 1 februari 2022 S: Keluarga pasien mengatakan pasien Rika

sudah bisa melakukan perawatan diri
13.00
sendiri namun masih tetap di pantau sama
keluarga

O:
- mampu mengenakan pakaian
 sendiri namun masih di bantu
kelurga
- mampu makan sendiri.
- Tidak mampu berhias sendiri
namun masih di bantu kelurga,

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 77 Tahun
NO. REGISTER : 022909
NO NO.DX TGL/JAM EVALUASI KEPERAWATAN TANDA

TANGAN

1 3 31 jamuari S:- Rika

2022
O:
13.00 1. tampak gelisah
2. tekanan darah meningkat
3. frekuensi nadi meningkat
4. Suhu Tubuh : 36oC
5. Denyut Nadi : 99x / mnt
6. Tekanan Darah: 182/134: mmHg
7. Pernafasan : 20 x / mnt

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi di lanjutkan

- Monitor tanda.gejala peningkatan

- Monitor MAP
- TIK berikan posisi semi fowler
- kolaborasi dalam pemberian obat

2 3 1 februari 2022 S: - Rika

13.00
O:
1. Pasien tampak lebih membaik
2. Suhu Tubuh : 36oC
3. Denyut Nadi : 90 x / mnt
4. Tekanan Darah: 150 /100: mmHg
5. Pernafasan : 20 x / mnt

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Pokok bahasan : Mobilisasi Fisik

Sub pokok bahasan : Latihan Gerakan ROM Aktif dan Pasif
Hari/Tanggal : Selasa, 1 februari 2022
Waktu : 30 menit
Tempat : -

A. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti kegiatan penyuluhan, Klien dan keluarganya
diharapkan dapat mengetahui dan memahami tentang Gerakan ROM,
tujuan dari Gerakan ROM, prinsip Gerakan ROM, klasifikasi Gerakan
ROM, dan cara Gerakan ROM baik aktif maupun pasif
2. Tujuan Khusus
- Klien dan keluarga mampu menyebutkan kembali pengertian dari
ROM
- Klien mampu menyebutkan tujuan dari Gerakan ROM.
- Klien mampu menyebutkan prinsip dari gerakan ROM.
- Klien dan Keluarga mampu menyebutkan klasifikasi dari ROM
- Klien dan keluarga mampu mempraktekkan/ mendemonstrasikan
cara gerakan ROM pada ektremitas atas

B. Sasaran
Keluarga dan pasien yang mengalami Hambatan mobilitas karena stroke

C. Pembahasan Materi
1. Gerakan ROM
2. Tujuan dilakukan ROM
3. Prinsip dari gerakan ROM
4. Klasifikasi ROM

D. Metode
1. Ceramah
2. Tanya Jawab
3. Demonstrasi
E. Media
 Leaflet
F. Kegiatan Penyuluhan
No Kegiatan penyuluhan Kegiatan peserta
1 2 Membuka kegiatan Menjawab salam Ceramah
menit dengan mengucapkan
salam. Mendengarkan
Memperkenalkan diri Memperhatikan
Menjelaskan tujuan dari
penyuluhan Memperhatikan
Kontrak waktu
2 9 Pelkasanaan Memperhatikan Ceramah dan
menit penyuluhan Mendengarkan demontrasi
Sasaran menyimak
Bertanya dan
materi dan demontrasi
dari perawat menjawab
Sasaran pertanyaan
mempraktekkan
kembali gerakan ROM
aktif dan pasif
Sasaran mengajukan
pertanyaan
Sasaran menyimpulkan
3 4 Penutupan Mengajukan Leaflet dan
menit Member kesempatan pertanyaan Tanya jawab
klien dan keluarga
untuk bertanya. Menjawab
Menanyakan kepada pertanyaan
peserta tentang materi Menjawab salam
yang telah diberikan,
dan reinforcement
kepada keluarga yang
dapat menjawab
pertanyaan.
Mengucapkan salam
penutup

G. Kriteria Evaluasi

1. Evaluasi Struktur
 Rencana kegiatan dan penyaji materi penyuluhan dipersiapkan dari
sebelum kegiatan
 Kesiapan SAP.
 Kesiapan media: Leaflet.
2. Evaluasi Proses
  Klien dan keluarga mengajukan pertanyaan dan menjawab pertanyaan
secara benar
 Waktu sesuai dengan rencana (15 menit)
3. Evaluasi Hasil
 Mampu menjawab pertanyaan dan mengulang kembali pengertian
gerakan ROM
 Keluarga dan pasien mengetahui tentang tujuan dilakukan ROM
 Keluarga dan pasien mengetahui prinsip dari gerakan ROM
Materi

A. Pengertian ROM
Latihan yang dilakukan untuk mempertahankan atau memperbaiki tingkat
kesempurnaan kemampuan menggerakan persendian secara normal dan lengkap
untuk meningkatkan massa otot dan tonus otot (Potter & Perry, 2005).

B. Tujuan
Latihan ini memberikan manfaat yaitu :
- Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan kelenturan otot
- Memperbaiki tonus otot
- Meningkatkan pergerakan sendi
- Memperbaiki toleransi otot untuk latihan
- Meningkatkan massa otot
- Mengurangi kelemahan
- Mencegah kontraktur dan kekakuan pada persendian

C. Indikasi dilakukan ROM

1. Stoke atau penurunan kesadaran
2. Kelemahan otot
3. Fase rehabilitasi fisik
4. Klien dengan tirah baring lama 
D. Kontra indikasi
1. Kelainan sendi atau tulang
2. Nyeri hebat
3. Sendi kaku atau tidak dapat bergerak
4. Trauma baru yang kemungkinan ada fraktur yang tersembunyi

E. Prinsip gerakan ROM

 1. ROM harus diulang pada tiap gerakan sebanyak 8 kali dan di lakukan sehari
minimal 2 kali
2. ROM harus dilakukan perlahan dan hati-hati
3. Bagian – bagian tubuh yang dapat digerakkan meliputi persendian seperti
leher, jari, lengan , siku, tumit, kaki, dan pergelangan kaki
4. ROM dapat dilakukan pada semua bagian persendian atau hanya pada bagian-
bagian yang dicurigai mengalami proses penyakit

F. Klasifikasi ROM
1. Gerakan ROM Pasif
Latihan ROM yang dilakukan dengan bantuan perawat setiap gerakan.
Indikasinya adalah pasien semi koma dan tidak sadar, pasien usia lanjut
dengan mobilisasi terbatas, pasien tirah baring total, atau pasien dengan
paralisis.
Gerakan yang dapat dilakukan meliputi
 Fleksi  Gerakan menekuk persendian
 Ekstensi  yaitu gerakan meluruskan persendian
 Abduksi  gerakan satu anggota tubuh ke arah mendekati aksis tubuh
 Adduksi  gerakan satu anggota tubuh ke arah menjauhi aksis tubuh
 Rotasi  gerakan memuatar melingkari aksis tubuh
 Pronasi  gerakan memutar ke bawah
 Supinasi  gerakan memutar ke atas
 Inversi  gerakan ke dalam
 Eversi  gerakan ke luar
2. Gerakan ROM Aktif
Latihan ROM yang dilakukan sendiri oleh pasien tanpa bantuan perawat dari
setiap gerakan yang dilakukannya. Indikasinya adalah pasien yang dirawat
dan mampu untuk ROM sendiri dan Kooperatif.
G. Gerakan ROM Pasif dan Aktif
Latihan Pasif Anggota Gerak Atas
a. Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan
b. Fleksi dan Ekstensi Siku

c. Pronasi dan Supinasi Lengan Bawah

d. Fleksi dan Ekstensi Bahu

e. Abduksi dan Adduksi Bahu

f. Rotasi bahu
Latihan Pasif Anggota Gerak Bawah
a. Fleksi dan Ekstensi Jari-jari kaki

b. Inversi dan Eversi Kaki

c. Fleksi dan ekstensi Lutut

d. Rotasi Pangkal Paha

e. Abduksi dan Adduksi Pangkal Paha

 Latihan ROM Aktif
a . R O M a k t i f b . R O M a k t i f
l e h e r b a h u

c . R O M a k t i f d. Latihan pergelangan
s i k u tangan

e. Latihan jari-jari
tangan
 LATIHAN GERAK suatu kemampuan untuk bergerak
dari satu tempat ke tempat yang lain
miring kanan – kiri

duduk di samping tempat tidur

berjalan
TUJUAN
Tahap-Tahap mobilisasi
- Pasien miring ke sisi yang lemah
meningkatkan energi untuk mempercepat
penyembuhan

mencegah kerusakan bagian tubuh

- Kedua tungkai dikeluarkan di sisi
tempat tidur
mencegah terjadinya atrofi otot, kontraktur
RIKA PUTRI PERMATA
sendi, ulkus dekubitus
01.3.21.00500 CARA MELATIH MOBILISASI
- miring kanan – kiri
- duduk di samping tempat tidur
- berjalan
STIKES RS BAPTIS KEDIRI
PROGRAM PROFESI NERS - mencegah terjadinya atrofi otot,
2021 kontraktur sendi, ulkus dekubitus
PENGERTIAN Tahap-Tahap mobilisasi
Tangan yang sehat mendorong ke TT,
tangan yang lemah menyangga BB,
sampai posisi duduk

KONTROL CEGAH
LEMAKMU CVA