KEPERAWATAN DASAR PROFESI

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN

DASAR MANUSIA GANGGUAN INTEGRITAS KULIT DENGAN DIAGNOSA
MEDIS DIABETES MELLITUS

Oleh :

Kira Mastura

202006020

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES KARYA HUSADA KEDIRI
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Kebutuhan Dasar Manusia Dengan

Gangguan Integritas Kulit Dengan Diagnosa Medis Diabetes Mellitus, Oleh :

Nama : Kira Mastura

Nim : 202006020

Prodi : Pendidikan Profesi Ners

Sebagai salah satu syarat dalam pemenuhan Tugas Praktik Pendidikan Profesi Ners

Departemen Keperawatan Dasar Profesi (KDP), yang dilaksanakan pada 11 Januari 2021

sampai 23 Januari 2021.

Mengesahkan,

Pembimbing Akademik, Mahasiswa,

(Dina Zakiyyatul Fuadah., M.kep) (Kira Mastura)

 LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA DENGAN GANGGUAN INTEGRITAS KULIT

A. KONSEP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Kebutuhan dasar manusia merupakan materi dasar bagi perawat dalam

memberikan asuhan keperawatan pada klien baik individu, keluarga dan masyarakat

yang meliputi bio, psiko, social, spiritual, dan kultural.

Kulit yang sehat dapat melindungi klien dari trauma baik trauma fisik atau

mekanik maupun kimiawi. Kulit merupakan organ primer dalam melindungi tubuh dari

masuknya mikroorganisme patogen. Apabila terjadi gangguan integritas kulit maka akan

menciptakan pintu masuknya mikroorganisme patogen (port of entry) yang akan

menyebabkan terjadinya infeksi. Guna mencegah bahaya infeksi yang masuk melalui

kulit, maka kesehatan kulit harus selalu dijaga dengan baik. Melalui pengkajian yang

komprehensif, diharapkan gangguan integritas kulit dapat dideteksi sejak dini dan dapat

menyelamatkan klien dari infeksi.

Peran dan kompetensi perawat dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia pada

klien mutlak diperlukan, karena perawatlah satu-satunya tenaga Kesehatan 24 jam

mendampingi klien. Dengan tindakan pemenuhan kebutuhan dasar manusia secara benar

dan tepat, maka resiko akibat gangguan pemenuhan kebutuhan dasar manusia dapat

dicegah atau diatasi secara tepat dan cepat.

B. KONSEP GANGGUAN INTEGRITAS KULIT

1. Definisi Integritas Kulit

 Konsep integritas kulit akan menggambarkan pentinggnya menjaga kulit

dalam kondisi utuh dan sehat. Dengan memahami tentang struktur kulit, kita akan

selalu mempertahankan kesehatan kulit dan mendukung penyembuhan luka. Kulit

yang utuh dan sehat akan melindungi kita dari cedera kimiawi dan mekanik. Saat

kulit cedera, epidermis berfungsi melindungi dari serangan mikroorganisme

pathogen. Dermis berfungsi menhgembalikan integritas structural (kolagen) dan

bagian fisik kulit.

Kulit merupakan organ tubuh yang memiliki fungsi sebagai pertahanan

primer tubuh dalam mencegah invasi mikroorganisme pathogen. Apabila sampai

terjadi kerusakan kulit, maka mikroorganisme berptensi masuk dan menyebabkan

infeksi. Kulit terdiri dari dua lapisan yaitu epidermis dan dermis dan dibatasi oleh

membrane. Lapisan paling atas disebut epidermis memiliki beberapa lapisan.

Stratum korneum adalah lapisan terluar erpidermis yang tipis. Stratum koerneum

ini terdiri atas sel datar, sel mati dan sel yang mengandung keratin. Sel ini

terbentuk dari lapisan epoidermis yang paling dalam, yang biasanya disebut

lapisal basal. Sel pada lapisan basal membagi, mengembangbiakan dan

bermigrasi menuju permukaan epidermis. Setelah sel mencapai stratum koeneum,

sel menjadi datar dan mati. Gerakan konstan ini memastikan bahwa sel

dipermukaan terkelupas melalui proses deskuamsi atau pengelupasan. Stratum

korneummemungkinkan evaporasi air dari kulit dan absorpsi obat topical tertentu.

Dermis, lapisan kulit yang paling dalam memiliki daya rentang,

pendukung mekanik, dan memberikan perlindungan pada tulang, otot, dan organ

yang berda di bawahnnya. Dermis berbeda dengan epidermis yang Sebagian

besar terdiri atas jaringan penghubung dan beberapa sel kulit. Kolagen (protein

fibrosa yang keras), pembuluh darah, dan saraf yang berada di lapisan dermal.
Fibroblast, yang bertanggung jawab untuk pembentukan kolagen, adalah jenis sel

yang khusus diantara dermis. Integritas kuliy dan mendukung penyembuhan luka.

Gangguan integritas kulit merupakan kerusakan kulit dermis maupun epidermis

(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016). Salah satu gangguan integritas kulit yang

terjadi pada pasien diabetes mellitus adalah gangrene dan ulkus diabetic. Ulkus

diabetic adalah kerusakan Sebagian atau keseluruhan pada kulit yang terjadi pada

seseorang yang mengalami diabete mellitus. Dimana kondisi ini akibat terjadinya

peningkatan kadar glukosa dalam darah (Tarwoto, 2012).

Factor-faktor yang mempengaruhi integritas kulit menurut (Tarwoto dan

Wartomah,2015) yaitu :

a. Neuropati Perifer

Keadaan neuropati menyebabkan penurunan sensasi rasa, apabila terjadi

trauma maka penderita tidak menyadarinya. Trauma terulang dapat

menimbulkan kerusakan pada lapisan kulit, baik trauma pada saat

pembedahan, trauma tidak disengaja seperti trauma tumpul, trauma tajam,

luka bakar, terpapar listrik dan zat kimia.

b. Usia

Semakin bertambahnya usia secara biologi akan mempengaruhi proses

penyembuhan luka. Menurunnya fungsi makrofag menyebabkan

terhambatnya respon inflamasi, terhambatnya sintesis kolagen, dan

melambatnya epitalisasi. Biasanya terjadi pada usia diatas 40 tahun

(Ekaputra,2013).
 Terjadinya gangguan integritas kulit pada diabetes mellitus diawali masalah

kaki dengan adanya hiperglikemia pada seseorang yang mengalami diabetes

mellitus yang menyebabkan kerusakan neuropati dan kelainan pada pembuluh

darah. Neuropati sensorik maupun motoric dan autonomic akan

mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot yang menyebabkan

terjadinya perubahan tekanan pada telapak kaki dan akan mempermudah

terjadinya ulkus diabetic. Munculnya ulkus diabetic dan gangrene bisa

menyebabkan nyeri pada kaki, intoleransi aktivitas, gangguan pola tidur dan

penyebaran infeksi. Penyakit neuropati dan vaskuler adalah factor utama yang

menyebabkan luka, masalah luka yang terjadi pada pasien dengan diabetic

terkait pengaruh syaraf yang terdapat pada kaki biasanya dikenal sebagai

neuropati perifer. (Saferi &Putri, 2013).

C. ETIOLOGI

Menurut Aziz Alimul (2018) berdasarkan penyebabnya luka dibagi menjadi dua yaitu

1. Luka Mekanik :

- Vulnus Scissum atau luka sayat, yaitu akibat benda tajam. Oinggir luka

terlihat rapi.

- Vulnus Costunum atau luka memar, yaitu karena cedera pada jaringan bawah

kulit akibat benturan benda tumpul.

- Vulnus Ceceratum atau luka robek, yakni akibat terkena mesin atau benda

tajam lainnya yang menyebabkan robeknya jaringan rusak yang dalam.

 - Vulnus punctum atau luka tusuk, yaitu luka yang kecil dibagian luar (mulut

luka) akan tetapi besar dibagian dalamnya.

- Vulnus Seloferandum atau luka tembal, yaitu akibat luka tertembak peluru,

bagian tepi luka tampak kehitam hitaman.

- Vulnus Morcum atau luka gigitan yang tidak jelas bentuknya pada bagian

luka.

- Vulnus abrasion atau luka terkikis, yaitu luka yang terjadi pada bagian luka

yang tidak sampai ke pembuluh darah.

2. Luka Non mekanik

Luka yang diakibatkan zat kimia, termik, radiasi, atau sengatan listrik.

D. MANIFESTASI KLINIS

Tanda dan Gejala gangguan Integritas kulit :

1. Warna kulit kemrahan karena kapiler melebar (rubor)

2. Rasa hangat (kalor)

3. Nyeri (dolor)

4. Pembengkakan (tumor)

5. Hilangnya seluruh atau Sebagian fungsi organ

6. Respon tress simpatis

7. Pendarahan dan pembekuan darah.

8. Kontaminasi bakteri
 9. Kematian sel (nekrosis).

E. WOC
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Jumlah leukosit

2. Hemoglobin

3. Glukosa dan HbAIc

4. Kadar albumin dan protein

5. Pemeriksaan mikrobiologi

6. Radiologi

G. KOMPLIKASI

Luka dapat sembuh secara fisiologis, tetapi luka harus tetap dirawat dengan

baik untuk mencegah komplikasi-komplikasi. Adapun komplikasi dari luka adalah:

1) Hematoma (Hemorrhage)

Perawat harus mengetahui lokasi insisi pada klien, sehingga balutan dapat

diinspeksi terhadap perdarahan dalam interval 24 jam pertama setelah pembedahan.

2). Infeksi (Wounds Sepsis)

Merupakan infeksi luka yang sering timbul akibat infeksi nosokomial di

rumah sakit. Proses peradangan biasanya muncul dalam 36 – 48 jam, denyut nadi dan

temperatur tubuh klien biasanya meningkat, sel darah putih meningkat, luka biasanya

menjadi bengkak, hangat dan nyeri. Jenis infeksi yang mungkin timbul antara lain :

a. Cellulitis merupakan infeksi bakteri pada jaringan

b. Abses, merupakan infeksi bakteri terlokalisasi yang ditandai oleh:

terkumpulnya pus (bakteri, jaringan nekrotik, Sel Darah Putih).

 c. Lymphangitis, yaitu infeksi lanjutan dari selulitis atau abses yang menuju

ke sistem limphatik. Hal ini dapat diatasi dengan istirahat dan antibiotik.

d. Dehiscence dan Eviscerasi Dehiscence adalah rusaknya luka bedah.

Eviscerasi merupakan keluarnya isi dari dalam luka.

3) Infeksi

Resiko infeksi akan menjadi lebih besar jika luka banyak terdapat jaringan

mati atau adanya benda asing di sekitar luka sehingga sirkulai darah ke luka

berkurang.

4) Sepsis

Bila ada kuman dan luka sampai mengenai Pembuluh darah maka kuman akan ikut

masuk ke aliran darah didalam pembuluh darah dan menyebar keseluruh tubuh.

5) Kematian

Sepsis dapat mengakibatkan kematian bila tidak ditangani dengan baik

H. PENATALAKSANAAN

Menurut (Saferi dan Mariza, Putri, 2013). Manajemen penatalaksanaan dari

gangguan integritas kulita dapa diabetes mellitus yaitu :

1. Pengobatan

Pengobatan dari gangrene diabetic sangat dipengaruhi oleh derajat dan dalamnya

ulkus, apabila dijumpai ulkus yang didalam harus dilakukan pemeriksaan yang

seksama untuk menentukan kondisi ulkus dan besar kecilnya debridemen yang

akan dilakukan.

2. Perawatan luka diabetes

- Mencuci luka

Proses mencuci luka bertujuan untuk membuang jaringan nekrosis, cairan

luka yang berlebihan, sisa balutan yang digunakan dan sisa metabolic tubuh

pada permukaan luka.

- Debridement

Dilakukan untuk menghindari terjadinya infeksi aau selilutis, karena jaringan

nekrosis selalu berhubungan dengan adanya peningkatan jumlah bakteri.

Setelah debridement, jumlah bakteri akan menurun dengan sendirinya yang di

ikuti dengan kemampuan tubuh secara efektif melawan infeksi. Secara alami

keadaan lembab tubuh akan membuang sendiri jaringan nekrosis yang

menempel pada luka.

- Terapi antibiotika

Pemberian antibiotika biasanya diberikan per oral yang bersifat menghambat

kuman gram positif dan gram negative. Apabila tidak dijumpai perbaikan

pada luka tersebut, maka terapi antibiotika dapat diberikan per parenteral

yang sesuai dengan kepekaan kuman.

- Nutrisi

Factor nutrisi adalah salah atu factor yang penting yang berperan dalam

penyembuhan luka. Penderita dengan gangrene diabetic biasanya dibrikan

diet BI dengan nilai gizi yaitu 60% kalori karbohidrat, 20% kalori lemak,

20% kalori protein.

- Pemilihan jenis balutan

 Tujuan pemilihan jenis balutan memilih jenis balutan yang dapat

mempertahankan susasan lingkungan luka dalam keadaan lembab,

mempercepat proses penyembuhan hingga 50%, absorbs eksudat/cairan luka

yang keluar berlebihan, membuang jaringan nekrosis, control terhadap

infeksi, nyaman digunakan dan menurunkan rasa sakit saat mengganti balutan

dan menurunkan jumlah biaya dan waktu perawatan.

- Menggunankan sepatu yang pas dan kaos kaki yang bersih setiap berjalan dan

janfan bertelanjang kaki saat berjalan.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA DENGAN

GANGGUAN INTEGRITAS KULIT

1. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Pada pengkajian semua

data dikumpulkan secara sistematis, untuk menentukan status Kesehatan pasien saat

ini. Pengkajian harus dilakukan secara komprehensif terkait dengan aspek biologis,

psikologis, social maupun spiritual pasien (Asmadi, 2018).

Dalam SDKI terdapat 14 jenis subkategori data yang harus dikaji meliputi respirasi,

sirkulasi, nutrisi, dan cairan, eliminasi , aktivitas dan istirahat, neurosensory,

reproduksi dan seksualitas, nyeri dan kenyamanan, integritas ego, pertumbuhan dan

perkembangan, kebersihan diri, penyuluhan dan pembelajaran, interaksi social, serta

keamanan dan proteksi (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).

Pengkajian gangguan integritas kulit meliputi identitas pasien, keluhan utama,

Riwayat Kesehatan, Riwayat Kesehatan dahulu atau sebelumnya, Riwayat Kesehatan

sekarang, dan Riwayat Kesehatan keluarga. Adapun pengkajian mendalam mengenai

 gangguan integritas kulit, dengan kategori lingkungan dan subkategori keamanan dan

proteksi (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016). Pengkajian pada masalah gangguan

integritas kulit adalah sebagai berikut : adanya kerusakan lapisan kulit, adanya nyeri,

adanya perdarahan, adanya kemerahan, adanya hematoma.

Pengkajian luka adalah memberikan infromasi dasar tentang status luka sehingga

proses penyembuhan luka dapat dimonitor dan memastikan apakah pemilihan balutan

sudah tepat dalam perawatan luka (Yusuf,2009).

a. Tipe luka

Luka akut (luka bedah) berbentuk irisan, abrasi, laserasi, luka bakar atau luka

traumatic. Luka kronis apabila jika penyembuhan luka tidak sesuai dengan jangka

waktu yang diharapkan dan sembuh disertai dengan adanya komplikasi.

b. Lokasi Luka

Luka pada area lipatan, cenderung aktif dan penyembuhan lama misalnya pada

luka lutut, siku, dan telapak kaki.

c. Pengukuran luka

Yaitu Panjang, lebar, kedalaman dan diameter.

d. Eksudat

e. Kulit sekitar luka

Mengkaji kulit disekitar luka adalah warna, tekstur, temperature, integritas,

vaskularisasi.

2. Diagnose Keperawatan
 Merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon pasien terhadap masalah

kesehatan yang dialami baik secara aktual maupun potensial. Diagnosa keperawatan

bertujuan untuk dapat mengidentifikasi berbagai respon pasien baik individu, keluarga

dan komunitas terhadap situasi yang berakaitan dengan Kesehatan (Tim Pokja SDKI

DPP PPNI, 2016).

Diagnosa aktual terdiri dari tiga komponen yaitu masalah (problem), penyebab

(etiologi), tanda (sign) dan gejala (symptom) (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,

2016).Masalah (problem) merupakan label diagnosis yang menggambarkan inti dari

respons pasien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya. Label diagnosis

terdiri atas deskriptor atau penjelas dan fokus diagnostik. Gangguan merupakan

deskriptor, sedangkan integritas jaringan merupakan fokus diagnostik. Penyebab

(etiologi) merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan status kesehatan.

Etiologi dapat mencangkup empat kategori yaitu fisiologis, biologis atau psikologis,

efek terapi/tindakan, situasional (lingkungan atau personal), dan maturasional.Tanda

(sign) dan gejala (sign and symptom).

Masalah keperawatan gangguan integritas kulit adalah kerusakan kulit dermis

atau epidermis (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016). Batasan karakteristik masalah

tersebut yaitu tanda mayor dan minor. Tanda mayor yaitu kerusakan lapisan kulit.

Tanda minor yaitu nyeri, perdarahan, kemerahan, hematoma. Penyebab gangguan

integritas kulit adalah perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi (kelebihan atau

kekurangan), kekurangan atau kelebihan volume cairan, penurunan mobilitas, bahan

kimia iritatif, suhu lingkungan yang ekstrem, faktor mekani (mis. penekanan pada

tonjolan tulang, gesekan) atau faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik

bertegangan tinggi), efek samping terapi radiasi, kelembaban, proses penuaan,

neuropati perifer, perubahan pigmentasi, perubahan hormonal, dan kurang terpapar

 informasi tentang upaya mempertahankan integritas kulit.

Rencana Tindakan

No. Diagnosis / No Diagnosis SLKI SIKI

1. Gangguan Integrias Kulit - perfusi jaringan -identifikasi penyebab
/Jaringan (D.0129) meningkat gangguan integritas
- Nyeri menurun kulit
- perdarahan menurun - gunakan teknik
aseptik selama
- bau tidak sedap pada merawat luka
luka menurun
- bersihkan luka
- nekrosis menurun dengan cairan steril
- infeksi menurun - identifikasi resiko
alergi
- bersihkan kulit dan
hilangkan obat
sebelumnya
- edukasi minum air
cukup
2. Nyeri Akut (D.0077) -mampu mengontrol - pengkajian PQRST
nyeri - observasi skala nyeri
- skala nyeri menurun - ajarkan teknik
- mampu mengenali relaksasi
nyeri (PQRST) - Ajarkan teknik
- Pola tidur membaik distraksi
- klien merasa nyaman -Kolaborasi
pemberian analgetik
3. Ketidakstabilan kadar glukosa -Rasa haus berlebih -monitor kadar gula
menurun darah
darah (D.0027) -rasa lesu menurun -monitor tanda dan
- pengetahuan dalam gejala hiperglikemia
pemilihan makanan -kaji pola makan
meningkat -edukasi membatasi
-mempertahankan aktivitas jika gula
cukup istirahat dan darah lebih dari 250
tidur mg/dL
3. Intervensi Keperawatan

Intervensi adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat yang

didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran (outcome)

yang diharapkan. Klasifikasi intervensi keperawatan gangguan integritas kulit

termasuk dalam kategori lingkungan yang ditujukan untuk mendukung keamanan

lingkungan dan menurunkan risiko gangguan kesehatan dan termasuk subkategori

keamanan dan proteksi yang memuat kelompok intervensi yang dalam meningkatkan

keamanan dan menurunkan risiko cedera akibat ancaman dari lingkungan internal

maupun eksternal (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).

Luaran (outcome) keperawatan merupakan aspek-aspek yang dapat

diobservasi dan diukur meliputi kondisi, perilaku, atau pesepsi pasien keluarga atau

komunitas sebagai respon terhadap intervensi keperawatan. Luaran keperawatan

menunjukkan status diagnosis keperawatan setelah dilakukan intervensi

keperawatan. Luaran keperawatan terdiri dari ekspektasi meningkat yang artinya

bertambah baik dalam ukuran, jumlah, maupun derajat atau tingkatan, menurun

artinya berkurang baik dalam ukuran, jumlah maupun derajat atau tingkatan,

membaik artinya menimbulkan efek yang lebih baik, adekuat, atau efektif (Tim

Pokja SLKI DPP PPNI, 2018).

Tujuan dan kriteria hasil untuk masalah gangguan integritas kulit mengacu pada

Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) menurut (Tim Pokja SLKI DPP PPNI,

2018) adalah sebagai berikut :

Setelah dilakukan asuha keperawatan selama 3x24 jam, maka integritas kulit

meningkat dengan kriteria hasil :

a. Kerusakan integritas kulit membaik

b. Nyeri berkurang dengan skala nyeri 2 (dari 0-10)

c. Perdarahan berkurang

d. Kemerahan berkurang

e. Hematoma berkurang

Intervensi untuk masalah gangguan integritas kulit mengacu pada Standar

Intervensi Keperawatan Indonesia menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

yang direkomendasikan yaitu perawatan integritas kulit dan perawatan luka adalah

sebagai berikut:

1. Perawatan integritas kulit :

- Observasi :

Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (misalnya perubahan

sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan

ekstrim, penurunan mobilitas)

- Terapeutik :

a) Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring

b) Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu

c) Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit kering

d) Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering

- Edukasi :

a) Anjurkan menggunakan pelembab (misalnya lotion serum)

b) Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur

c) Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem

d) Anjurkan mandi dan menggunakn sabun secukupnya

e) Perawatan luka
 2. Perawatan luka

Observasi :

a. Monitor karakteristik luka (missal drainase, warna, ukuran, bau)

b. Monitor tanda-tanda infeksi

Terapeutik :

a. Lepaskan balutan dan plaster secara perlahan

b. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai

kebutuhan

c. Bersihkan jaringan nekrotik

d. Berikan salep yang sesuai ke kulit / lesi, jika perlu

e. Pasang balutan sesuai jenis luka

f. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka

g. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase

h. Jadwalkan perubahan posisi setiap dua jam atau sesuai kenodisi pasien

Edukasi :

a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

b. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah tahapan ketika perawat mengaplikasikan rencana atau

tindakan asuhan keperawatan kedalam bentuk intervensi keperawatan untuk

membantu pasien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan (Asmadi, 2008).

Tahap pelaksanaan terdiri atas tindakan mandiri dan kolaborasi yang mencangkup

peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, dan

 memfasilitasi koping. Agar kondisi pasien cepat membaik diharapkan bekerjasama

dengan keluarga pasien dalam melakukan pelaksanaan agar tercapainya tujuan dan

kriteria hasil yang sudah dibuat dalam intervensi (Nursalam, 2016)

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan meliputi

perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati dan

tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan (Asmadi, 2008).

Evaluasi dapat berupa struktur, proses dan hasil evaluasi terdiri dari evaluasi formatif

yaitu menghasilkan umpan balik selama program berlangsung. Sedangkan evaluasi

sumatif dilakukan setelah program selesai dan mendapatkan informasi efektifitas

pengambilan keputusan. Evaluasi asuhan keperawatan di dokumentasikan dalam

bentuk SOAP (subjektif, objektif, assessment, planning) (Achjar, 2010).

Adapun komponen SOAP yaitu S (Subjektif) dimana perawat menemui keluhan pasien

yang masih dirasakan setelah dilakukan tindakan keperawatan, O (Objektif) adalah data

yang berdasarkan hasil pengukuran atau observasi perawat secara langsung pada pasien

yang dirasakan pasien setelah tindakan keperawatan, A (Assesment) adalah interpretasi

dari data subjektif dan data objektif, P (Planning) adalah perencanaan keperawatan

yang akan dilanjutkan, dihentikan, dimodifikasi, atau ditambah dari rencana tindakan

keperawatan yang telah ditentukan sebelumnya (Rohmah Nikmatur & Saiful, 2012).

Evaluasi yang diharapkan sesuai dengan masalah yang pasien hadapi yang telah dibuat

pada perencanaan tujuan dan kriteria hasil.

 ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS SEMU

Ny. B berusia 70 tahun datang ke RSU pada tanggal 11 Januari 2021. Dengan keluhan
badannya lemas, merasa Lelah, nyeri pada jari kaki bagian kanan, terasa tebal dan
penurunan senstivitas kulit. Skala nyeri 3. Tidak ada Riwayat penyakit lain. Riwayat
Post op jari kedua kaki kanan 1 tahun yang lalu.

TTV TD 120/90 mmHg, N : 86x/menit, RR : 20x/menit, S: 36,2C. Hasil GDA 395

mg/dL. Terdapat luka gangrene dikaki kakan sedikit ada darah, pus, dan bauk has
gangrene.

PENGKAJIAN