LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

T
DENGAN KASUS INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT (ISPA) DI RUANG
BONA 1 RSUD Dr.SOETOMO SURABAYA

OLEH:

REGITA INTAN SAFITRI

NIM. 202006076

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA KEDIRI

2020/2021
)
1.1 ONSEP PENYAKIT ISPA

1. DEFINISI

Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) adalah infeksi akut yang melibatkan organ

saluran pernafasan bagian atas dan saluran pernafasan bagian bawah. Inveksi ini

disebabkan oleh virus, jamur, dan bakteri. ISPA akan menyerang host, apabila

ketahanan tubuh (immunologi) menurun. Penyakit ISPA ini paling banyak di temukan

pada anak di bawah lima tahun karena pada kelompok usia ini adalah kelompok yang

memiliki sistem kekebalan tubuh yang masih rentan terhadap berbagai penyakit.

(Karundeng Y.M, et al. 2016)

2. ETIOLOGI

Etiologi ISPA lebih dari 300 jenis bakteri, virus, dan jamur. Bakteri penyebabnya

antara lain dari genus streptokokus, stafilokokus, pnemokokus, hemofilus, bordetella,

dan korinebacterium. Virus penyebabnya antara lain golongan mikovirus, adenovirus,

koronavirus, pikornavirus, mikoplasma, herpesvirus. Bakteri dan virus yang paling

sering menjadi penyebab ISPA diantaranya bakteri stafilokokus dan streptokokus

serta virus influenza yang di udara bebas akan masuk dan menempel pada saluran

pernafasan bagian atas yaitu tenggorokan dan hidung. Biasanya bakteri dan virus

tersebut menyerang anak-anak usia dibawah 2 tahun yang kekebalan tubuhnya lemah

atau belum sempurna. Peralihan musim kemarau ke musim hujan juga menimbulkan

risiko serangan ISPA. Beberapa faktor lain yang diperkirakan berkontribusi terhadap

kejadian ISPA pada anak adalah rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang,

dan buruknya sanitasi lingkungan.

3. KLASIFIKASI

 Penyakit ISPA secara anatomis mencakup saluran pernafasan bagian atas,

saluran pernafasan bagian bawah (termasuk paruparu) dan organ aksesoris s

aluran pernafasan. Berdasarkan batasan tersebut jaringan paru termasuk dalam

saluran pernafasan (respiratory tract). Program pemberantasan

penyakit ( P 2 ) ISPA dalam 2 golongan yaitu (Cahyaningrum, 2012):

1. ISPA Non-Pneumonia

Merupakan penyakit yang banyak dikenal masyarakat dengan istilah

batuk dan pilek (common cold).

2. ISPA Pneumonia

Pengertian pneumonia sendiri merupakan proses infeksi akut yang

mengenai jaringan paru-paru (Alveoli) biasanya disebabkan oleh invasi

kuman bakteri, yang ditandai oleh gejala klinik batuk, disertai adanya

nafas cepat ataupun tarikan dinding dada bagian bawah.

 Berdasarkan kelompok umur program-program pemberatasan ISPA (P2 ISPA)

mengklasifikasikan ISPA (Cahyaningrum,2012) sebagai berikut :

 Kelompok umur kurang dari 2 bulan, diklasifikasikan atas :

1. Pneumonia berat

Apabila dalam pemeriksaan ditemukan adanya penarikan yang

kuat pada dinding dada bagian bawah kedalam dan adanya

nafas cepat, frekuensi nafas 60 kali per menit atau lebih.

2. Bukan pneumonia (batuk pilek biasa)

 Bila tidak ditemukan tanda tarikan yang kuat dinding dada bagian
bawah ke dalam dan tidak ada nafas cepat, frekuensi kurang dari 60
menit.
 Kelompok umur 2 bulan ≤5 tahun diklasifikasikan atas
1. Pneumonia berat
Apabila dalam pemeriksaan ditemukan adanya tarikan dinding
dada dan bagian bawah ke dalam.
2. Pneumonia
Tidak ada tarikan dada bagian bawah ke dalam, adanya nafas cepat,
frekuensi nafas 50 kali atau lebih pada umur 2 - < 12 bulan dan 40
kali per menit atau lebih pada umur 12 bulan - < 5 tahun.
3. Bukan pneumonia
Tidak ada tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam, tidak ada
nafas cepat, frekuensi kurang dari 50 kali per menit pada anak
umur 2 - < 12 bulan dan kurang dari 40 kali per menit pada umur
12 bulan - < 5 tahun.
 Penyakit ISPA secara anatomis mencakup saluran pernafasan bagian

atas, saluran pernafasan bagian bawah (termasuk paru-

paru) dan organ aksesoris saluran pernafasan. Berdasarkan batasan tersebut

jaringan paru termasuk dalam saluran pernafasan (respiratory tract).

Program pemberantasan penyakit ( P 2 ) ISPA dalam 2 golongan

yaitu (Cahyaningrum, 2012)

1. ISPA Non-Pneumonia

Merupakan penyakit yang banyak dikenal masyarakat dengan istilah

batuk dan pilek (common cold).

2. ISPA Pneumonia

Pengertian pneumonia sendiri merupakan proses infeksi akut yang

mengenai jaringan paru-paru (Alveoli) biasanya disebabkan oleh invasi

 kuman bakteri, yang ditandai oleh gejala klinik batuk, disertai adanya

nafas cepat ataupun tarikan dinding dada bagian bawah.

 Berdasarkan kelompok umur program-program pemberatasan ISPA (P2 ISPA)

mengklasifikasikan ISPA (Cahyaningrum,2012) sebagai berikut
 Kelompok umur kurang dari 2 bulan, diklasifikasikan atas :
1. Pneumonia berat
Apabila dalam pemeriksaan ditemukan adanya penarikan yang
kuat pada dinding dada bagian bawah kedalam dan adanya
nafas cepat, frekuensi nafas 60 kali per menit atau lebih.
2. Bukan pneumonia (batuk pilek biasa)
Bila tidak ditemukan tanda tarikan yang kuat dinding dada
bagian bawah ke dalam dan tidak ada nafas cepat, frekuensi
kurang dari 60 menit..
 Kelompok umur 2 bulan ≤5 tahun diklasifikasikan atas :
1. Pneumonia berat
Apabila dalam pemeriksaan ditemukan adanya tarikan dinding
dada dan bagian bawah ke dalam.
2. Pneumonia
Tidak ada tarikan dada bagian bawah ke dalam, adanya nafas
cepat, frekuensi nafas 50 kali atau lebih pada umur 2 - < 12
bulan dan 40 kali per menit atau lebih pada umur 12 bulan - < 5
tahun.
3. Bukan pneumonia
Tidak ada tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam, tidak
ada nafas cepat, frekuensi kurang dari 50 kali per menit pada
anak umur 2 - < 12 bulan dan kurang dari 40 kali per menit pada
umur 12 bulan - < 5 tahun.
4. MANIFESTASI KLINIS

Gambaran klinis secara umum yang sering didapat adalah rinitis, nyeri

tenggorokan, batuk dengan dahak kuning/ putih kental, nyeri retrosternal dan

konjungtivitis. Suhu badan meningkat antara 4-7 hari disertai malaise, mialgia, nyeri

kepala, anoreksia, mual, muntah dan insomnia. Bila peningkatan suhu berlangsung

lama biasanya menunjukkan adanya penyulit.

5. OC
6. PATOFISIOLOGIS

Menurut (Amalia Nurin, dkk, 2014) Perjalanan alamiah penyakit ISPA

dibagi 4 tahap yaitu :

 Tahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum menunjukkan

reaksi apa-apa.

 Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa. Tubuh

menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya

rendah.

 Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul

gejala demam dan batuk.

 Tahap lanjut penyaklit,dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh

sempurna,sembuh dengan atelektasis,menjadi kronos dan meninggal akibat

pneumonia.

Saluran pernafasan selama hidup selalu terpapar dengan dunia luar sehingga untuk

mengatasinya dibutuhkan suatu sistem pertahanan yang efektif dan efisien. Ketahanan

saluran pernafasan tehadap infeksi maupun partikel dan gas yang ada di udara amat

tergantung pada tiga unsur alami yang selalu terdapat pada orang sehat yaitu keutuhan

epitel mukosa dan gerak mukosilia, makrofag alveoli, dan antibodi.

Infeksi bakteri mudah terjadi pada saluran nafas yang sel-sel epitel mukosanya telah

rusak akibat infeksi yang terdahulu. Selain hal itu, hal-hal yang dapat mengganggu

keutuhan lapisan mukosa dan gerak silia adalah asap rokok dan gas SO2 (polutan

utama dalam pencemaran udara), sindroma imotil, pengobatan dengan O2 konsentrasi

tinggi (25 % atau lebih). Makrofag banyak terdapat di alveoli dan akan dimobilisasi

ke tempat lain bila terjadi infeksi. Asap rokok dapat menurunkan kemampua
 makrofag membunuh bakteri, sedangkan alkohol akan menurunkan mobilitas sel- ini

banyak ditemukan di mukosa. Kekurangan antibodi ini akan memudahkan terjadinya

infeksi saluran nafas, seperti yang terjadi pada anak. Penderita yang rentan

(imunokompkromis) mudah terkena infeksi ini seperti pada pasien keganasan yang

mendapat terapi sitostatika atau radiasi.Penyebaran infeksi pada ISPA dapat melalui

jalan hematogen, limfogen, perkontinuitatum dan udara nafas. sel ini. Antibodi

setempat yang ada di saluran nafas ialah Ig A. Antibodi ini banyak ditemukan di

mukosa. Kekurangan antibodi ini akan memudahkan

terjadinya infeksi saluran nafas, seperti yang terjadi pada anak. Penderita yang rentan

(imunokompkromis) mudah terkena infeksi ini seperti pada pasien keganasan yang

mendapat terapi sitostatika atau radiasi.Penyebaran infeksi pada ISPA dapat melalui

jalan hematogen, limfogen, perkontinuitatum dan udara nafas.

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Menurut (Wuandari.D & Purnamasari. L, 2015) Pemeriksaan penunjang yang

dapat dilakukan:

1. Pemeriksaan Darah Rutin

2. Analisa Gas darah (AGD)

3. Foto rontgen toraks

4. Kultur virus dilakukan untuk menemukan RSV

8. PENATALAKSANAAN KLINIS

Penatalaksanaan meliputi pencegahan, penatalaksanaan keperawatan

meliputi:

1. Istrirahat Total

2. Peningkatan intake cairan

3. Memberikan penyuluhan sesuai penyakit

 4. Memberikan kompres hangat bila demam

5. Pencegahan infeksi lebih lanjut

b. Medis

Penatalaksanaan medis meliputi :

1. Sistomatik

2. Obat kumur

3. Antihistamin

4. Vitamin C

5. Espektoran

6. Vaksinasi (Wuandari.D & Purnamasari. L, 2015)

9. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat timbul dari penyakit ini yaitu asma. Komplikasi lain yang

dapat timbul yaitu:

1. Otitis media

2. Croup

3. Gagal nafas

4. Sindrom kematian bayi mendadak dan kerusakan paru

residu (Wuandari.D & Purnamasari. L, 2015)

1.2 KONSEP TUMBUH KEMBANG

1. DEFINISI

Pertumbuhan merupakan bertambah jumlah dan besarnya sel diseluruh

bagian tubuh secara kuantitatif dapat diukur. Sedangkan perkembangan

merupakan bertambah sempurnanya fungsi alat tubuh yang dapat dicapai

melalui kematangan dan belajar.

Pertumbuhan berkaitan dengan masalah pertambahan dalam besar jumlah

 yang bisa diukur (gram, pound, kilogram) ukuran panjang (cm,meter).

Perkembangan bertambahnya kemampuan skill dalam struktur dan fungsi

tubuh yang kompleks.

2. INDIKATOR PERTUMBUHAN

1. Berat badan

2. Tinggi badan

3. Lingkar kepala

4. Gigi

5. Organ penglihatan

6. Organ pendengaran dan organ seksual.

3. PERKEMBANGAN PADA ANAK

1. Perkembangan anak usia pra sekolah

a. Perkembangan motorik halus (masa prasekolah) Perkembangan motorik halus

dapat dilihat pada anak. Yaitu mulai memiliki kemampuan untuk menggoyangkan

jari-jari kaki, menggambar 2/3 bagian, memilih garis yang lebih panjang,

melepas objek dengan jari lurus, melambaikan tangan, menggunakan tangannya

untuk bermain, menempatkan objek kedalam wadah, makan sendiri, minum dari

cangkir dengan bantuan, makan dengan jari tangan serta coretan diatas kertas.

b. Perkembangan motorik kasar (masa prasekolah)

Kemampuan untuk berdiri satu kaki selama 1 sampai 5 detik, melompat dengan

satu kaki, berjalan dengan tumit kejari kaki, menjelajah, dan posisi merangkak.

c. Perkembangan bahasa

Perkembangan bahasa diawali dengan adanya kemampuan menyebut hingga 4

gambar, menyebutkan 1-2 warna, menyebutkan kegunaan benda, menghitung,

mengerti beberapa kata sifat, dan jenis kata lainnya, menggunakan bunyi untuk
 mengidentifikasi objek, orang dan aktifitas, memahami arti larangan serta

merespon panggilan orang dan anggota terdekat.

d. Perkembangan adaptasi sosial atau perilaku

Perkembangan adaptasi sosial pada masa prasekolah adalah adanya kemampuan

bermain dengan permainan sederhana, menangis jika dimarahi, membuat

pertanyaan sederhana dengan gaya tubuh, menunjukkan peningkatan kecemasan

terhadap perpisahan serta mengenali anggota keluarga.

2. Faktor yang mempengaruhi tumbuh kembang

a. Faktor lingkungan

b. Faktor herediter (genetik)

3. Perkembangan anak masa kanak-kanak

Menurut teori Guilford mengenai Structure of Intellect (SOI), inteligensi lebih

menyangkut cara berfikir konvergen (memusat) sedangkan kreativitas berkenaan

dengan cara berfikir divergen (menyebar). Kreativitas perlu dikembangkan sejak

anak masih kecil, terlebih karena sifat anak yang memiliki rasa ingin tahu dan

antusias yang kuat terhadap segala sesuatu. Anak memiliki sikap berpetualang

(adventurousness) yang kuat. Anak akan banyak memperhatikan, membicarakan

atau bertanya tentang berbagai hal yang sempat dilihat atau didengarnya.

Minatnya yang kuat untuk mengobservasi lingkungan dan bendabenda di

sekitarnya dapat menunjang perkembangan kreativitas pada diri anak itu sendiri.

Jika kita ingin tahu apa artinya kreatif pada anak, maka kita dapat mengamati

perilaku sehari-hari anak. Anak dalam perilakunya mencerminkan ciri-ciri

kreatif, mereka memiliki apa yang disebut “kreativitas alamiah”.

Beberapa ciri perilaku yang mencerminkan kreativitas alamiah anak

usia dini yaitu :

a. Anak senang menjajaki lingkungannya, mengamati dan memegang

segala sesuatu, mendekati segala macam tempat atau sudut seakan-

akan mereka haus akan pengalaman. Rasa ingin tahu anak

terhadap segala sesuatu sangat besar.

b. Anak senang melakukan eksperimen. Hal ini nampak dari perilaku

anak yang senang mencoba-coba dan melakukan hal-hal yang sering

membuat orang tua atau Perkembangan Anak Taman Kanak-kanak

guru keheranan dan tidak jarang pula merasa tidak berdaya

menghadapi tingkah laku anak seperti senang membongkar-bongkar

barang atau alat permainan.

c. Anak senang mengajukan berbagai pertanyaan yang terkadang

orang tua atau guru tidak mampu menjawabnya. Anak seolah-olah

merasa tidak pernah puas untuk berbagai jawaban yang diberikan.

d. Anak selalu ingin mendapatkan pengalaman-pengalaman baru, ia

senang melakukan/mencoba berbagai hal. Senang “berpetualang”

nampaknya merupakan salah satu ciri anak usia dini, anak terbuka

terhadap rangsangan-rangsangan baru.

e. Anak memiliki sifat spontan dan cenderung menyatakan pikiran

dan perasaannya sebagaimana adanya, tanpa adanya hambatan.

f. Anak jarang menunjukkan rasa bosan, selalu ingin melakukan

sesuatu.
Untuk membantu mengembangkan kemampuan kreatif pada anak usia

taman kanak-kanak, ada beberapa strategi yang dapat digunakan, yaitu

1. Pengembangan kreativitas melalui penciptaan produk (karya nyata)

Dalam menciptakan suatu karya nyata, anak tidak saja menuangkan kemampuan

kreatifnya tetapi juga menggunakan kemampuan kognitifnya. Ketika anak akan

menciptakan suatu karya tertentu, anak akan menggunakan imajinasinya untuk

Perkembangan Anak Taman Kanak-kanak mencoba sesuatu yang baru bagi

dirinya baik berupa benda atau bangunan tertentu. Ketika anak menciptakan suatu

karya tertentu terjadi proses internalisasi antara imajinasi dan kemampuan

kreatifnya. Karya nyata anak dapat berupa sesuatu yang baru bagi dirinya atau

merupakan inovasi dari karya-karya yang sudah ada, dan setiap anak akan

menunjukkan bentuk karya yang berbeda-beda sesuai dengan kemampuan dan

daya imajinasinya.

2. Pengembangan kreativitas melalui imajinasi

Imajinasi merupakan suatu kemampuan berpikir divergen yang dimiliki anak yang

dilakukan tanpa batas, seluas-luasnya dan bersifat multi perspektif dalam

merespon suatu stimulasi. Dengan berimajinasi anak dapat mengembangkan

kemampuan daya pikir dan daya ciptanya tanpa dibatasi kenyataan dan realitas

sehari-hari, anak bebas berpikir sesuai pengalaman dan khayalannya. Imajinasi

dapat membantu kemampuan berpikir fluency, fleksibility dan originality pada

anak. Dalam permainan imajinasi, anak dapat memperagakan suatu situasi,

memainkan perannya dengan cara tertentu, memainkan peran seseorang dan

 menggantinya bila tidak cocok atau membayangkan suatu situasi yang tidak

pernah mereka alami.

3. Pengembangan kretivitas melalui eksplorasi

Eksplorasi merupakan suatu kegiatan permainan yang dilakukan dengan cara

menjelajahi atau mengunjungi suatu tempat atau lingkungan untuk mempelajari

sesuatu. Kegiatan eksplorasi bagi anak usia dini merupakan suatu upaya belajar

mengelaborasi dan menggunakan kemampuan analisis sederhana dalam mengenal

suatu objek. Anak dilatih untuk mengamati benda dengan seksama

memperhatikan setiap bagian dari objek tertentu serta mengenal cara hidup dan

cara kerja objek tersebut. Melalui kegiatan eksplorasi anak dapat memiliki

wawasan informasi yang lebih luas dan nyata, menumbuhkan rasa ingin tahu yang

lebih mendalam, dan memperjelas pengetahuan yang telah dimilikinya. Melalui

penjelajahan alam sekitar, anak dapat mengenal berbagai makhluk, warna,

bentuk, bau, rasa, bunyi atau ukuran. Melalui alam anak juga

dapat membuat peniruan alam sesuai imajinasi dan kemampuannya.

4. Pengembangan kreativitas melalui eksperimen

Eksperimen merupakan suatu kegiatan yang dapat mendorong kemampuan

kreativitas, kemampuan berpikir logis, senang mengamati, meningkatkan rasa

ingin tahu, dan kekaguman terhadap alam, ilmu pengetahuan dan Tuhan. Melalui

eksperimen, anak belajar mengetahui cara atau proses terjadinya sesuatu, mengapa

sesuatu dapat terjadi, bagaimana anak dapat menemukan solusi terhadap

permasalahan yang ada dan bagaimana anak menemukan manfaat dari kegiatan

yang dilakukannya. Pertanyaan tentang “Apa itu?”, “Bagaimana sesuatu bisa

terjadi”, atau “Apa yang harus dilakukan agar hal tersebut dapat berubah”,
 merupakan suatu pertanyaan yang dapat disampaikan kepada anak dalam kegiatan

eksperimen.

5. Pengembangan kreativitas melalui proyek

Kegiatan proyek merupakan salah satu pemberian pengalaman belajar dengan

menghadapkan anak pada persoalan sehari-hari yang harus dikerjakan secara

kelompok. Dalam kelompok, masing-masing anak belajar mengatur diri sendiri

agar dapat membina persahabatan, berperan serta dalam kegiatan, memecahkan

permasalahan yang dihadapi kelompok dan bekerjasama. Melalui kegiatan

proyek, anak mendapat kesempatan untuk mengekspresikan pola berpikir,

keterampilan dan kemampuannya untuk memaksimalkan sejumlah permasalahan

yang dihadapi mereka sehingga anak memiliki peluang untuk berkreasi dan

mengembangkan diri. Bentuk kegiatan proyek yang dapat dilakukan anak antara

lain : mempersiapkan pesta sekolah, membangun sarang burung, mempersiapkan

perayaan ulang tahun, hari kemerdekaan, dan sebagainya.

6. Pengembangan kreativitas melalui musik

Musik merupakan aktivitas kreatif. Seorang anak yang kreatif tampak dari rasa

ingin tahu, sikap ingin mencoba dan daya imajinasinya. Dengan bermain melalui

musik, dapat melatih kepekaan rasa dan emosi anak, melatih mental untuk

mencintai keselarasan, keharmonisan, keindahan dan kebaikan, serta kecintaan

terhadap musik.

7. Pengembangan kreativitas melalui bahasa

Bahasa adalah kemampuan untuk mengekpresikan apa yang dialami dan

dipikirkan oleh anak dan kemampuan untuk menangkap pesan dari lawan bicara.

Dengan berbahasa anak dapat berkomunikasi dan bersosialisasi dengan anak

lainnya. Dengan berbahasa juga dapat dikembangkan kemampuan kreativitas

 melalui kegiatan mendongeng, menceritakan kembali kisah yang telah

diperdengarkan, berbagi pengalaman, sosiodrama atau mengarang cerita dan puisi.

Dalam kegiatankegiatan tersebut anak dapat mengembangkan kreativitasnya.

1.3 KONSEP ASKEP

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian menurut (Amalia Nurin, dkk, 2014):

 Identitas Pasien

 Umur

Kebanyakan infeksi saluran pernafasan yang sering mengenai anak usia

dibawah 3 tahun, terutama bayi kurang dari 1 tahun. Beberapa penelitian

menunjukkan bahwa anak pada usia muda akan lebih sering menderita

ISPA daripada usia yang lebih lanjut.

 Jenis kelamin

Angka kesakitan ISPA sering terjadi pada usia kurang dari 2 tahun,

dimana angka kesakitan ISPA anak perempuan lebih tinggi daripada laki-

laki di negara Denmark.

 Alamat

Kepadatan hunian seperti luar ruang per orang, jumlah anggota keluarga,

dan masyarakat diduga merupakan faktor risiko untuk ISPA. Diketahui

bahwa penyebab terjadinya ISPA dan penyakit gangguan pernafasan lain

adalah rendahnya kualitas udara didalam rumah ataupun diluar rumah baik

secara biologis, fisik maupun kimia. Adanya ventilasi rumah yang kurang

sempurna dan asap tungku di dalam rumah seperti yang terjadi di Negara

Zimbabwe akan mempermudah terjadinya ISPA anak.

b. Riwayat Kesehatan

 Riwayat penyakit sekarang

Biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah,

nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit

tenggorokan.

 Riwayat penyakit dahulu

Biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini

 Riwayat penyakit keluarga

Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti

penyakit klien tersebut.

 Riwayat sosial

Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan

padat penduduknya. (Nursing Student, 2015).

c. Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum

Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat.

 Tanda vital

Bagaimana suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah klien

 Kepala

Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apaka ada

kelainan atau lesi pada kepala

 Wajah

Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak

 Mata

Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera ikterik/

tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam

penglihatan

 Hidung

Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung serta

cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam

penciuman.

 Mulut

Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah kotor/

tidak, apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan

dalam menelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara.

 Leher

Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensi

vena jugularis.

 Thoraks

Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah ada

wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan.Pemeriksaan Fisik

Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan

 Inspeksi

o Membran mukosa- faring tamppak kemerahan

o Tonsil tampak kemerahan dan edema

o Tampak batuk tidak produktif

o Tidak ada jaringan parut dan leher

 o Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan,

pernafasan cuping hidung

 Palpasi :

o Adanya demam

o Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada

daerah leher/nyeri tekan pada nodus limfe servikalis

o Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid

 Perkusi

o Suara paru normal (resonance)

 Auskultasi

o Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi

paru.

 Abdomen

Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah terdapat

nyeri tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan

pemeriksaan bising usus, apakah terjadi peningkatan bising usus/tidak. 38

 Genitalia

Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin ,warna rambut

kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada kelainan/tidak.

Pada wanita lihat keadaan labia minora, biasanya labia minora tertutup

oleh labia mayora.

 Integumen

Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/ tidak,

apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.
  Ekstremitas atas

Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot serta kelainan

bentuk. (Nursing Student, 2015).

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

2. Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan

3. Hipertermia

4. Ansietas

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA SLKI SIKI

Bersihan Jalan Nafas tidak Setelah diberikan Latihan batuk efektif :
Efektif intervensi diharapkan Observasi
bersihan jalan nafas 1. Identifikasi
meningkat, dengan kriteria kemampuan batuk
hasil: 2. Monitor adanya retensi
1. Batuk efektif sputum
meningkat 3. Monitor tanda dan
2. Produksi sputum gejala infeksi saluran
menurun nafas
3. Frekuensi nafas Terapeutik
membaik 1. Atur posisi semi fowler
Pola nafas membaik atau fowler
2. Pasang perlak dan
bengkok di pangkuan
pasien
3. Buang sekret pada
tempat sputum
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
2. Anjurkan tarik nafas
dalam melalui hidung
selama 4 detik ditahan
selama 2 detik,
kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
3. Anjurkan mengulangi
tarik nafas dalam
hingga 3 kali
 4. Anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah
tarik nafas dalam yang
ke 3
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jka perlu
Defisit Nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
tindakan keperawatkan Observasi :
diharapkan keadekuatan 1. Identifikasi status
asupan nutrisi untuk nutrisi.
memenuhi kebutuhan 2. Identifikasi alergi
metabolisme membaik, dan intoleransi
dengan kriteria hasil : makanan.
1. Porsi makan yang 3. Identifikasi
dihabiskan makanan yang
meningkat. disukai.
2. Verbalisasi 4. Monitor berat
keinginan untuk badan.
meningkatkan 5. Monitir hasil
nutrisi meningkat. pemeriksaan
3. Perasaan cepat laboratorium.
kenyang menurun. Terapeutik :
4. Nyeri abdomen 1. Lakukan oral
menurun. hygiene sebelum
5. Berat badan makan, jika perlu
membaik. 2. Sajikan makanan
6. Indeks Massa secara menarik dan
Tubuh membaik. suhu yang sesuai.
7. Frekuensi makan 3. Berikan makanan
membaik. tinggi serat untuk
8. Nafsu makan mencegah
membaik. konstipasi.
4. Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein.
5. Berikan suplemen
jika perlu.
Edukasi :
1. Anjurkan posisi
duduk, kila
mampu.
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian
medikasi sebelum
makan (mis.
 Pereda nyeri,
antlemetik), jika
perlu.
2. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrien yang
dibutuhkan , jika
perlu.
Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia
tindakan keperawatkan Observasi:
diharapkan suhu tubuh 1. Identifikasi
agar tetap berada pada penyebab
rentang normal, dengan hipertermia (mis.
kriteria hasil : Dehidrasi, terpapar
1. Menggigil lingkungan panas,
menurun. penggunaan
2. Kulit merah inkubator.
menurun. 2. Monitir suhu
3. Kejang menurun. tubuh.
4. Pucat menurun. 3. Kadar elektrolit.
5. Suhu tubuh 4. Monitor komlikasi
membaik. akibat hipertermia.
6. Suhu kulit Terapeutik :
membaik. 1. Sediakan
7. Tekanan darah lingkuang yang
membaik. dingin.
2. Longgarkan atau
lepaskan pakaian.
3. Basahi atau kipasi
permukaan tubuh.
4. Berikan cairan
oral.
5. Ganti linen setiap
hari atau lebih
sering jika
mengalami
hiperhidrosis
(keribgat berlebih).
6. Hindari pemberian
antipiretik atau
aspirin.
7. Berikan oksigen
bila perlu.
Edukasi :
1. Anjurkan tirah
baring.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
 pemberian cairan
dan elektolit
intravena, jika
perlu.
Ansietas Setelah dilakukan Observasi :
intervensi keperawatan 1. Identivikasi saat
1x24 jam diharapkan tingkat ansietas
tingkat ansietas menurun berubah
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi
1. Perilaku kemampuan
gelisah menurun mengambil keputusan
2. Perilaku Terapeutik :
tegang menurun 1. Pahami situasi yang
3. Pucat menurun membuat ansietas
2. Dengarkan dengan
penuh perhatian
3. Diskusikan
perencanaan realistis
tentang peristiwa yang
akan datang
Edukasi :
1. Informasikan secara
faktual mengenai
diagnosis pengobatan
dan prognosis
2. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi :
Kolaborasi dengan dokter

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh

perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi

kestatus. Kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang

diharapkan (Teli, 2018).

Implementasi merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan

yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan

ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang

diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk
 memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien. Tujuan

dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah

ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan, penyakit,

pemulihan kesehatan

dan memfasilitasi koping (Teli, 2018).

E. EVALUASI KEPERAWATAN

Menurut Wijaya & Putri (2013) evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk

menilai efek dari tindakan keperawatan pada pasien. Evaluasi dilakukan sesuai

dengan tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi dapat dibagi dua

yaitu evaluasi proses dan evaluasi formatif, dilakukan setiap selesai

melaksanakan tindakan evaluasi hasil atau sumatif dilakukan dengan

membandingkan respon pasien pada tujuan yang telah ditentukan. Evaluasi

dilakukan dengan pendekatan SOAP yaitu sebagai berikut :

S : respons subjektif pasien terhadap tindakan keperawatan yang

telah dilaksanakan.

O : respons objektif pasien terhadap tindakan keperawatan yang

telah dilaksanakan.

A : analisis terhadap data subjektif dan objektif untuk

menyimpulkan apakah masalah masih tetap ada, muncul masalah

baru, atau ada data yang kontradiksi terhadap masalah yang ada.

P : tindak lanjut berdasarkan hasil analisis respon pasien.

 DAFTAR PUSTAKA

Amalia Nurin,dkk. 2014. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan ISPA. Poltekes
Kemenkes Riau : DIIIKeperawatan.
Cahyaningrum, P.F. (2012). Hubungan kondisi faktor lingkungan dan angka kejadian Infeksi
Saluran Pernafasan Akut (ISPA) pada balita di wilayah kerja Puskesmas
Cangkringan Kabupaten Sleman Daerah Istimewa Yogyakarta pasca erupsi
gunung Merapi tahun 2010. Skripsi. Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan
Alam Universitas Negeri Yogyakarta.
Depkes RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar. Jakarta: Badan Penelitian dan pengembangan
Kesehatan Kementrian Kesehatan RI.
Tim pokja SDKI DPP PPNI.2016.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, Jakarta
Selatan. Dewan Pengurus PPNI.
Tim pokja SDKI DPP PPNI.2016.Standar Luaran Keperawatan Indonesia, Jakarta Selatan.
Dewan Pengurus PPNI.
Tim pokja SDKI DPP PPNI.2016.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Jakarta
Selatan. Dewan Pengurus PPNI.
 TRIAGE KASUS

An. T usia 5 tahun di rawat di ruang Bona 1 RSUD Dr. Soetomo Surabaya dengan keluhan batuk

disertai sesak. Ibu klien juga mengatakan bahwa badan anaknya panas, bersin-bersin, hidung

tersumbat, ingus yang membeler , anak mudah gelisah dan , kadang sampai muntah dan nafsu

makan menurun sejak 1 bulan yang lalu. Hasil pemeriksaan Diagnostik didapatkan sputum

berlebih. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan keadaan umum baik, kesadaran composmentis,

GCS 4:5:6, BB sebelum sakit 26 kg, BB saat sakit : 23 Kg, TD : 90/60 mmhg, N : 96x/menit, S :

39,5OC, RR : 28x/menit.
 Standar Operating Procedur (SOP)
Fisioterapi Dada
Pengertian Fisioterapi dada adalah salah satu dari pada fisioterapi yang
sangat berguna bagi penderita penyakit respirasi baik yang bersifat
akut maupun kronis. Fisioterapi dada merupakan tindakan yang
dilakukan pada klien yang mengalami retensi sekresi dan
gangguan oksigenasi yang memerlukan bantuan untuk
mengencerkan atau mengeluarkan sekresi. Fisioterapi
dada merupakan suatu metode tindakan keperawatan terapi untuk
membuka jalan nafas dan mengencerkan dahak dengan cara
melakukan Clapping/Perkusi, Vibrasi dan Postural drainage pada
pasien dengan gangguan sistem pernapasan.

Tindakan Postural drainage merupakan tindakan dengan

menempatkan pasien dalam berbagai posisi untuk mengalirkan
sekret di saluran pernapasan. Tindakan Postural drainase diikuti
dengan tindakan Clapping (penepukan/perkusi) dan vibrasi
(getaran). Clapping dilakukan dengan menepuk dada posterior
sedangkan vibrasi dilakukan dengan memberi getaran manual pada
dinding dada selama fase ekshalasi pernafasan.

Dalam memberikan fisioterapi dada pada anak harus diingat

keadaan anatomi dan fisiologi anak seperti pada bayi yang belum
memiliki mekanisme batuk yang baik sehingga mereka tidak dapat
membersihkan jalan nafas secara sempurna (Potter & Perry, 2010).

Indikasi Pasien dengan gangguan paru-paru yang menunjukkan

peningkatan produksi lendir (bronkitis, emfisema, fibrosis kistik,
dan bronkitis kronis).

Kontraindikasi Pasien yang mengalami abses paru atau tumor, pneumotoraks,

penyakit-penyakit pada dinding dada (fraktur), efusi pleura, dan
tuberkulosis.

Letak sekret berada di Minta pasien duduk dikursi, bersandar pada bantal.
bronkus apikal lobus
anterior kanan dan kiri
atas

Letak sekret berada di Minta pasien duduk dikursi, menyandar ke depan pada bantal atau
bronkus apikal lobus meja
posterior kanan dan kiri
atas

Letak sekret berada di Minta pasien untuk berbaring datar dengan bantal kecil dibawah
bronkus lobus anterior lutut.
kanan dan kiri atas

Letak sekret berada di Minta pasien berbaring miring ke kanan dan tinggikan kaki tempat
bronkus lobus lingual kiri tidur ditinggikan 30 cm (12 inci). Letakkan bantal dibelakang
atas punggung dan gulingkan pasien seperempat putaran ke atas bantal.

Letak sekret berada di Minta pasien miring ke kiri dan tinggikan kaki tempat tidur
bronkus lobus kanan ditinggikan 30 cm (12 inci). Letakkan bantal dibelakang punggung
tengah dan gulingkan pasien seperempat putaran ke atas bantal.

Letak sekret berada di Minta pasien berbaring telentang dengan posisi Trendelenburg,
bronkus lobus anterior dengan kaki tempat tidur ditinggikan 45-50 cm (18-20 inci).
kanan dan kiri bawah Biarkan lutut menekuk di atas bantal.

Letak sekret berada di Minta pasien miring ke kiri pada posisi Trendelenburg, dengan
bronkus lobus lateral kaki tempat tidur ditinggikan 45-50 cm (18-20 inci).
kanan bawah

Letak sekret berada di Minta pasien miring ke kanan pada posisi Trendelenburg, dengan
bronkus lobus lateral kiri kaki tempat tidur ditinggikan 45-50 cm (18-20 inci).
bawah

Letak sekret berada di Minta pasien berbaring tengkurap dengan bantal dibawah lambung
bronkus lobus superior
kanan dan kiri bawah

Letak sekret berada di Minta pasien berbaring tengkurap dalam posisi Trendelenburg
bronkus basalis posterior
kanan dan kiri dengan kaki tempat tidur ditinggikan 45-50 cm (18-20 inci).

Tujuan dan Manfaat Menurut Potter dan Perry (2010) tujuan terapi fisioterapi dada
adalah:
1. Mengeluarkan sekret yang tertampung
2. Mempertahankan ventilasi yang adekuat dan mencegah infeksi
3. Mencegah kolaps dari paru-paru yang disebabkan oleh
tersumbatnya sekret yang keluar
4. Mengembalikan, memelihara dan memperkuat fungsi otot-otot
pernafasan
Petugas Perawat

Persiapan Alat 1. Pakaian atau handuk tipis

2. Stetoskop
3. Tisu
4. Pot sputum dengan larutan desinfektan (lisol, savlon, kreolin,
dan klorin 0,5%)
5. Bantal
6. Papan pemiring atau pendongkrak (jika drainase dilakukan
dirumah)
7. Air minum hangat
8. Baki + alas
Persiapan Pasien dan 1. Menjelaskan prosedur dan tujuan terhadap tindakan yang akan
Lingkungan dilakukan
2. Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman
3. Menutup sketsel
4. Sesuaikan tindakan dengan jadwal pemberian makanan, untuk
mencegah terjadinya regurgitas dan penurunan nafsu makan,
Biasanya dilakukan tindakan perkusi 1 atau ½ jam sebelum
makan. Hal ini akan memperlancar jalan nafas, memperbaiki
oksigenasi, mengurangi beban pernafasan, dan dapat
meningkatkan nafsu makan.
5. Anjurkan pasien untuk sering minum air hangat dengan tujuan
mengencerkan sekret dan memudahkan untuk dikeluarkan
 6. Atur posisi pasien sesuai lokasi sekret
Prosedur 1. Persiapkan alat dan lingkungan
2. Cuci tangan sebelum melakukan fisioterapi dada
3. Lakukan auskultasi pada daerah toraks
4. Lakukan fisioterapi dada
Prosedur Gerakan 1. Perkusi
a. Letakkan handuk/kain tipis/pasien menggunakan kain tipis
pada daerah yang akan diperkusi.
b. Tangan perawat ditelungkupkan seperti mangkuk (cupping
hand.)
c. Menepuk-nepukkan cupping hand pada posisi yang
ditentukan secara berirama, sementara tangan, dada, dan
bahu pasien tetap dalam keadaan rileks.
d. Lakukan gerakan cupping hand 1-2 menit pada pasien
dengan tingkat sekret ringan, 3-5 menit untuk sekret berat,
dan tindakan ini diulang beberapa kali sehari. Jangan
menepuk dibagian bawah kosta, diatas spinal, dan
mammae kerana dapat merusak jaringan.
e. Anjurkan pasien menarik nafas dalam secara perlahan-
lahan, lalu lakukan vibrasi.

2. Vibrasi
a. Letakkan tangan perawat mendatar menapak diatas dinding
dada pasien, dimana vibrasi diinginkan. Letakkan tangan
berisian dengan jari-jari merapat atau satu tangan diletakkan
diatas tangan yang lain.
b. Anjurkan pada pasien untuk mengambil nafas dalam,
kemudian keluarkan secara perlahan lahan melalui bibir.
c. Saat pasien ekspirasi, vibrasikan tangan dengan kontraksi
dan relaksasi lengan dan bahu selama beberapa menit,
tergantung kondisi pasien dan jumlah sekret yang
dikeluarkan.
d. Hentikan vibrasi saat pasien melakukan inhalasi.
 3. Drainase Postural
a. Mintalah pasien bernafas dalam dan batuk efektif setelah 3-
4 kali vibrasi untuk mengeluarkan sekret.
Teknik batuk efektif :
Pasien dianjurkan nafas dalam (inspirasi melalui hidung,
ekspirasi melalui mulut) sebanyak 3 kali, kemudian pada
nafas ke-3 ditahan selama 10 hitungan dan dibatukkan
dengan kuat menggunakan otot abdominal sebanyak 2 kali.
b. Tampung sekresi pada wadah yang bersih.
c. Jika pasien tidak bisa batuk, lakukan pengisapan.
d. Minta pasien untuk minum air.
Ulangi perkusi, vibrasi, dan postural drainase sampai area
yang tersumbat telah terdrainase. Setiap tindakan tidak
boleh lebih dari 30-60 menit.
e. Auskultasi suara paru.
f. Jika tidak ada suara abnormal, posisikan pasien pada posisi
semula dan berikan minuman hangat pada pasien untuk
membantu mengencerkan sekret.
g. Jika masih ada suara abnormal, berikan posisi istirahat atau
pasien tidur dalam posisi postural drainase.
h. Rapikan peralatan.
i. Cuci tangan.
Evaluasi 1. Pasien bisa mengeluarkan sekret, evaluasi karakteristik sekret
yang keluar.
2. Evaluasi status pernafasan (irama pernafasan, frekuensi,
kedalaman, suara nafas tambahan, dll).
3. Pastikan tindakan pada saat penepukan tidak terdengar gema.
Jika pasien merasa tidak nyaman atau bahkan nyeri, maka
terjadi kesalahan dalam perkusi. Biasanya kesalahan terletak
pada posisi tangan yang ditelungkupkan secara kurang tepat.
Dokumentasi 1. Catat waktu saat pelaksanaan dan tindakan yang dilakukan.
2. Catat ciri-ciri sputum pasien (warna, volume, dan kekentalan).
3. Catat masalah-masalah atau keluhan akibat tindakan.
 OKSIGENASI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KARYA HUSADA KEDIRI

Standar Operasional Prosedur Oksigenasi

1 Pengertian Oksigenasi adalah memenuhi kebutuhan oksigen dalam

tubuh dengan cara melancarkan masuknya oksigen atau
memberikan aliran gas oksigen (O2) sehingga
konsentrasi oksigen dalam tubuh meningkat
2 Tujuan Tindakan 1. Untuk menyediakan dan merawat kemanan jalan
udara
2. Untuk memastikan adanya oksigenasi dan ventilasi
yang adekuat
3. Untuk menghindari terjadinya aspirasi
3 Indikasi Tindakan 1. Hipoksemia, kekurangan oksigen dalam darah
2. Hiperventilasi, peningkatan jumlah O2 dalam paru-
paru sehingga napasnya lebih cepat
3. Hipoventilasi, tidak mampu untuk memenuhi
kebutuhan O2
4. Hipoksia, tidak mampu memenuhi kebutuhan oksigen
seluluer akibat defisiensi oksigen yang diinspirasi
atau meningkatnya kebutuhan oksigen pada tingkat
seluler
5. Masalah pernapasan seperti asma dan pneumonia
6. Bronchitis
7. Penyakit jantung
4 Kontraindikasi 1. Jika ada obstruksi nasal
2. Jika ada fraktur dasar tenggorak kepala, trauma
maksilofasial, dan obstruktif nasal
3. Masker rebreathing : pada pasien PCO2 tinggi, akan
lebih meningkatkan kadar PaCO2nya
5 Pengkajian 1. Identifikasi status pernapasan pasien
2. Identifikasi riwayat adanya penyakit pernapasan
3. Kaji penumpukan secret
4. Kaji kemampuan mengeluarkan sekret
6 Persiapan Alat 1. Non Rebreathing Mask
2. Pipa sumber O2/tabung O2
3. Humidifier (pelembab)
4. Air steril
5. Tanda terapi O2 dan DILARANG MEROKOK
6. Kasa
7. Plester
8. Pelumas (lubrikan) untuk nasal kateter dibeikan bila
perlu
7 Persiapan Pasien 1. Berikan privasi pada pasien
& Lingkungan 2. Jelaskan alasan pemberian oksigen, tujuan, dan
prosedur terapi (Informed consent)
3. Atur posisi pasien
8 Prosedur 1. Cuci tangan
Pelaksanaan 2. Cek volume sumber oksigen pada manometer
3. Isi humidifier dengan air dan pasangkan ke dasar
flowmeter oksigen
4. Sambung non rebreathing mask ke pipa O2 dengan
sumber oksigen yang sudah dilembabkan (melewati
humidifier). Tes aliran, pastikan tidak ada kebocoran
5. Pemasangan Masker : pasang masker pada wajah
menutupi hidung dan mulut pasien
6. Atur ikatan dan tarikan untuk kenyamanan
7. Atur kecepatan aliran sesuai konsentrasi yang
diminta. Observasi gelembung air yang terjadi di
humidifier
8. Berikan balutan kecil diatas puncak telinga atau
wajah sebagai alas selang jika diperlukan
9. Pindahkan masker dengan hati-hati dan keringkan
 kulit wajah setiap 2-4 jam (untuk masker)
10. Monitor pasien setiap 4 jam
11. Kaji pernapasan pasien dan atur alat-alat jika
diperlukan
12. Pertahankan humidifier, tetap terisi setiap saat
13. Kolaborasi dengan dokter untuk pengecekan analisa
gas darah 20 menit setelah terapi jika perlu
14. Cuci tangan
9 Evaluasi 1. Evaluasi status kardiopulmonal
2. Tingkat kecemasan dan tanda-tanda
hipoksia/hipoksemia
3. Respon pasien
4. Efek samping terapi
10 Dokumentasi 1. Catat waktu saat pemberian tindakan
2. Catat status kardiopulmonal
3. Catat metode pemberian oksigen dan kecepatan
aliran
4. Catat adanya tanda-tanda hipoksia