LAPORAN PENDAHULUAN & ASUHAN

KEPERAWATAN

PROGRAM PROFESI NERS

DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK

ISPA ( INFEKSI SALURAN PERNAFASAN
AKUT)

1
 LAPORAN PENDAHULUAN
INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA)

A. KONSEP ISPA
1. DEFINISI
Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) adalah radang akut saluran pernafasan
atas maupun bawah yang disebabkan oleh infeksi jasad renik atau bakteri, virus,
maupun reketsia tanpa atau disertai dengan radang parenkim paru. ISPA adalah
masuknya miroorganisme (bakteri, virus dan riketsia) ke dalam saluran pernafasan
yang menimbulkan gejala penyakit yang dapat berlangsung sampai 14 hari
(Wijayaningsih, 2013). ISPA merupakan salah satu penyakit menular yang dapat
ditularkan melalui udara. Infeksi saluran pernafasan akut disebabkan oleh virus atau
bakteri. Penyakit ini diawali dengan panas disertai salah satu atau lebih gejala berupa
tenggorokan sakit atau nyeri telan, pilek, batuk kering atau batuk berdahak (Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, 2013).

2. ETIOLOGI
Etiologi ISPA lebih dari 300 jenis bakteri, virus dan jamur. Bakteri
penyebabnya antara lain genus streptokokus, stafilokokus, pneumokokus, hemofilus,
bordetella, dan korinebacterium. Virus penyebabnya antara lain golongan mikovirus,
adenovirus, koronavirus, pikornavirus, mikoplasma, herpes virus. Bakteri dan virus
yang paling sering menjadi penyebab ISPA diantaranya bakteri stafilokokus dan
streptokokus serta virus influenza yang di udara bebas akan masuk dan menempel
pada saluran pernafasan bagian atas yaitu tenggorokan dan hidung (Wijayaningsih,
2013).
Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia di bawah 2
tahun yang kekebalan tubuhnya lemah atau belum sempurna. Peralihan musim
kemarau ke musim hujan juga menimbulkan resiko serangan ISPA.Beberapa faktor
lain yang diperkirakan berkontribusi terhadap kejadian ISPA pada anak adalah
rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang, dan buruknya sanitasi lingkungan
(Wijayaningsih, 2013).

2
3. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala ISPA pada anak antara lain (Wijayaningsih, 2013):
a. Pilek biasa
b. Keluar sekret cair dan jernih atau mukus dari hidung
c. Kadang bersin-bersin
d. Sakit tenggorokan
e. Nafas cepat
f. Batuk
g. Sakit kepala
h. Sekret menjadi kental
i. Demam
j. Nausea
k. Muntah
l. Anoreksia
m. Diare
n. Nyeri abdomen

4. KLASIFIKASI
Penyakit ISPA secara anatomis mencakup saluran pernafasan bagian atas, saluran
pernafasan bagian bawah (termasuk paru-paru) dan organ aksesoris saluran
pernafasan. Berdasarkan batasan tersebut jaringan paru termasuk dalam saluran
pernafasan (respiratory tract). Program pemberantasan penyakit (P2) ISPA dalam 2
golongan yaitu (Cahyaningrum, 2012):
a. ISPA Non-Pneumonia
Merupakan penyakit yang banyak dikenal masyarakat dengan istilah batuk dan
pilek (common cold).
b. ISPA Pneumonia
Pengertian pneumonia sendiri merupakan proses infeksi akut yang mengenai
jaringan paru-paru (alveoli) biasanya disebabkan oleh invasi kuman bakteri, yang
ditandai oleh gejala klinik batuk, disertai adanya nafas cepat ataupun tarikan
dinding dada bagian bawah.

3
 Berdasarkan kelompok umur program-programpemberantasan ISPA (P2 ISPA)
mengklasifikasikan ISPA(Cahyaningrum, 2012) sebagai berikut:

1. Kelompok umur kurang dari 2 bulan, diklasifikasikan atas:

a. Pneumonia berat
Apabila dalam pemeriksaan ditemukan adanya penarikan yang kuat pada
dinding dada bagian bawah ke dalam dan adanya nafas cepat, frekuensi
nafas 60 kali per menit atau lebih.
b. Bukan pneumonia (batuk pilek biasa)
Bila tidak ditemukan tanda tarikan yang kuat dinding dada bagian bawah
ke dalam dan tidak ada nafas cepat, frekuensi kurang dari 60 menit.
2. Kelompok umur 2 bulan -<5 tahun diklasifikasikan atas:
a. Pneumonia berat
Apabila dalam pemeriksaan ditemukan adanya tarikan dinding dada dan
bagian bawah ke dalam.
b. Pneumonia
Tidak ada tarikan dada bagian bawah ke dalam, adanya nafas cepat,
frekuensi nafas 50 kali atau lebih pada umur 2 - <12 bulan dan 40 kali per
menit atau lebih pada umur 12 bulan - <5 tahun.

c. Bukan pneumonia

Tidak ada tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam, tidak ada nafas
cepat, frekuensi kurang dari 50 kali per menit pada anak umur 2- <12
bulan dan kurang dari 40 permenit 12 bulan - <5 tahun.

5. PATOFISIOLOGI
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan
tubuh. Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang
terdapat pada permukaan saluran pernafasan  bergerak ke atas mendorong virus ke
arah faring atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika refleks
tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran

4
pernafasan(Colman, 1992). Iritasi virus pada kedua lapisan tersebut menyebabkan
timbulnya batuk kering.
Kerusakan stuktur lapisan dinding saluran pernafasan menyebabkan kenaikan
aktifitas kelenjar mukus yang banyak terdapat pada dinding saluran  pernafasan,
sehingga terjadi pengeluaran cairan mukosa yang melebihi normal. Rangsangan
cairan yang berlebihan tersebut menimbulkan gejala  batuk. Sehingga pada tahap awal
gejala ISPA yang paling menonjol adalah  batuk (Colman, 1992). Adanya infeksi
virus merupakan predisposisi terjadinya infeksi sekunder bakteri. Akibat infeksi virus
tersebut terjadi kerusakan mekanisme mukosiliaris yang merupakan mekanisme
perlindungan pada saluran  pernafasan terhadap infeksi bakteri sehingga memudahkan
bakteri-bakteri  patogen yang terdapat pada saluran pernafasan atas seperti
streptococcus  pneumonia, haemophylus influenza dan staphylococcus menyerang
mukosa yang rusak tersebut. Infeksi sekunder bakteri ini menyebabkan sekresi mukus 
bertambah banyak dan dapat menyumbat saluran pernafasan sehingga timbul sesak
nafas dan juga menyebabkan batuk yang produktif. Invasi bakteri ini dipermudah
dengan adanya fakor-faktor seperti kedinginan dan malnutrisi. Suatu laporan
penelitian menyebutkan bahwa dengan adanya suatu serangan infeksi virus pada
saluran pernafasan dapat menimbulkan gangguan gizi akut  pada bayi dan anak. Virus
yang menyerang saluran pernafasan atas dapat menyebar ke tempat-tempat yang lain
dalam tubuh, sehingga dapat menyebabkan kejang, demam, dan juga menyebar ke
saluran pernafasan  bawah.
Dampak infeksi sekunder bakteri pun menyerang saluran pernafasan  bawah,
sehingga bakteri-bakteri yang biasanya hanya ditemukan dalam saluran pernafasan
atas, sesudah terjadinya infeksi virus, dapat menginfeksi  paru-paru sehingga
menyebabkan pneumonia bakteri (Colman, 1992). Penanganan penyakit saluran
pernafasan pada anak harus diperhatikan aspek imunologis saluran pernafasan
terutama dalam hal bahwa sistem imun di saluran pernafasan yang sebagian besar
terdiri dari mukosa, tidak sama dengan sistem imun sistemik pada umumnya. Sistem
imun saluran pernafasan yang terdiri dari folikel dan jaringan limfoid yang tersebar,
merupakan ciri khas sistem imun mukosa.Ciri khas berikutnya adalah bahwa
imunoglobulin A (IgA) memegang peranan pada saluran pernafasan atas sedangkan
imunoglobulin G (IgG) pada saluran pernafasan bawah. Diketahui pula  bahwa
sekretori IgA sangat berperan dalam mempertahankan integritas mukosa saluran

5
 pernafasan(Colman, 1992). Dari uraian diatas, perjalanan klinis penyakit ISPA ini
dapat dibagi menjadi empat tahap,yaitu:
a. Tahap prepatogenesis, penyebab telah ada tetapi penderita belummenunjukkan
reaksi apa-apa.

b. Tahap inkubasi,virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa.Tubuh

menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya
memang sudah rendah.

c. Tahap dini penyakit, dimulai dari munculnya gejala penyakit.Timbul gejala

demam dan batuk.

d. Tahap lanjut penyakit,dibagi menjadi empat,yaitu dapat sembuh

sempurna,sembuh dengan ateletaksis, menjadi kronis dan dapat meninggal
akibat pneumonia.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang lazim dilakukan adalah pemeriksaan kultur/

biakan kuman (swab): hasil yang didapatkan adalah biakan kuman positif sesuai
dengan jenis kuman, pemeriksaan hitung darah (diferential count): laju endap darah
meningkat disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai dengan adanya
thrombositopenia dan pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan.

7. PENATALAKSAAN MEDIS
1. Upaya pencegahan
Menurut Wijayaningsih tahun 2013, hal-hal yang dapat dilakukan untuk
mencegah terjadinya penyakit ISPA pada anak antara lain:
a. Mengusahakan agar anak memperoleh gizi yang baik diantaranya dengan cara
memberikan makanan kepada anak yang mengandung cukup gizi.
b. Memberikan imunisasi yang lengkap kepada anak agar daya tahan tubuh
terhadap penyakit baik.
c. Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan agar tetap bersih.

d. Mencegah anak berhubungan dengan klien ISPA.

6
2. Upaya perawatan

Prinsip perawatan ISPA antara lain(Purba, 2003):

a. Meningkakan istirahat minimal 8 jam per hari
b. Meningkatkan makanan bergizi
c. Bila demam beri kompres dan banyak minum
d. Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung
e. Bila demam gunakan pakaian yang cukup tipis dan tidak terlalu ketat
f. Bila anak terserang ISPA tetap berikan makanan dan ASI
3. Penatalaksaan medis : pemberian antibiotik sesuai jenis kuman penyebab.

7
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN ISPA

1. PENGKAJIAN
Fokus utama pada pengkajian pernafasan ini adalah pola, kedalaman, usaha serta
irama dari pernafasan.
a. Pola, cepat (tachynea) atau normal.
b. Kedalaman, nafas normal, dangkal atau terlalu dalam yang biasanya dapat kita
amati melalui pergerakan rongga dada dan pergerakan abdomen.
c. Usaha, kontinyu, terputus-putus, atau tiba-tiba berhenti disertai dengan adanya
bersin.
d. Irama pernafasan, bervariasi tergantung pada pola dan kedalaman pernafasan.

Observasi lainya adalah terjadinya infeksi yang biasanya ditandai dengan peningkatan
suhu tubuh, adanya batuk, suara nafas wheezing. Bisa juga didapati adanya cyanosis,
nyeri pada rongga dada dan peningkatan produksi dari sputum (Whaley and Wong;
1991).

2. MASALAH KEPERAWATAN (NANDA)

Masalah keperawatan yang lazim muncul :
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
b. Ketidakefektifan pola napas
c. Nyeri
d. Hipertermia
e. Gangguan pertukaran gas
f. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
g. Resiko tinggi infeksi

8
3. INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC dan NIC)

No Diagnosa NANDA NOC NIC

1. Hypertermia (00007) Setelah dilakukan tindakan Fever treatment
Domain 11: keamanan/ perlindungan keperawatan dalam waktu 1. Monitor suhu sesering mungkin
Kelas 6: termoregulasi ….x24 jam masalah keperawatan 2. Monitor IWL
dapat diatasi dengan kriteria 3. Monitor penurunan tingkat kesadaraan
Definisi: hasil : 4. Monitor intek dan output
Perningkatan suhu tubuh di atas 1. Suhu tubuh dalam rentan 5. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
kisaran normal normal 6. Lakukan tapid sponge
2. Nadi dan RR dalam rentan 7. Kolaborasi pemberian cairan intervena
Batas karakteristik: normal 8. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
1. Konvulsi 3. Tidak ada perubahan warna 9. Tingkatkan sirkulasi udara
2. Kulit kemerahan kulit dan tidak ada pusing 10. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
3. Peningkatan suhu di atas menggigil
kisaran normal Temperature regulation
4. Kejang 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
5. Tarkikardi 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontiyu
6. Takipnea 3. Monitor warna dan suhu kulit
7. Kulit terasa hangat 4. Monitor tanda – tanda hipertermi
Faktor- faktor yang berhubungan: Hipotermi
1. Anastesia 1. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
2. Penurunan respirasi 2. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
3. Dehidrasi tubuh
4. Pemanjanan lingkungan yang 3. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas panas
5. Penyakit 4. Diskusikan tentang pentingny pengaturan suhu dan
6. Pemakaian pakaian yang tidak kemungkinan efek negative dari kedingginan
sesuai dengan suhu lingkungan 5. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
9
 7. Peningkatan laju metabolisme
8. Medikasi
9. Trauma
10. Aktivitas berlebihan
2. Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas (00031)
Domain 11: keamanan/perlindungan
Kelas 2: cedera fisik
Definisi:
Ketidakmampuanuntuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan karakteristik:
1. Tidak ada batuk
2. Suara nafas tambahan
3. Perubahan frekuensi nafas
4. Perubahan irama nafas
5. Sianosis
6. Kesulitan berbicara atau
mengeluarkan suara
Setelah dilakukan tindakan Airway Suction
keperawatan dalam waktu
….x24 jam masalah keperawatan
dapat diatasi dengan kriteria
hasil :
1. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dispnea
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lip)
2. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
10
diperlukan
6. Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi dan tekanan darah
3. Monitor suara paru, pola pernafasan abnormal
4. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
5. Monitor sianosis perifer
6. Monitor adanya cushing triad(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
7. Identifikasi penyebab dari perubahan vita sign.
1. Pastikan kebutuhan oral/ tracheal suctioning
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
4. Minta klien nafas dalam sebelum suctiondilakukan
5. Berikan oksigen dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suction nasotracheal
6. Gunakan alat yang streril disetiap melakukan tindakan
7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam setelah
kateter dikeluarkan dari nasotracheal
8. Monitor status oksigen pasien
9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction
10. Hentikan suction dan berika oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi oksigen,
dll
Airway Management
1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
 7. Penurunan bunyi nafas abnormal). 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
8. Dispnea 3. Mampu mengidentifikasi 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
9. Sputum dalam jumlah yang dan mencegah faktor yang buatan
berlebihan dapat menghambat jalan 4. Pasang mayo bila perlu
10. Batuk yang tidak efektif nafas. 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
11. Ortopnea 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
12. Gelisah 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
13. Mata terbuka lebar 8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
Faktor yang berhubungan: 10. Berikan pelembab udara, kassa basah, NaCl lembab
Lingkungan: 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
1. Perokok pasif 12. Monitor respirasi dan status oksigen.
2. Mengisap asap
3. Merokok
Obstruksi jalan nafas:
1. Spasme jalan nafas
2. Mukus dalam jumlah berlebihan
3. Eksudat dalam jalan alveoli
4. Materi asing dalam jalan nafas
5. Adanya jalan nafas buatan
6. Sekresi bertahan/sisa sekresi
7. Sekresi dalam bronkhi
Fisiologis:
1. Jalan nafas alergik
2. Asma
3. PPOK
4. Hiperplasia dinding bronkhial
5. Infeksi
6. Disfungsi neuromuskular

11
3. Ketidakefektifan pola nafas (00032)
Domain 4: aktivitas/ istirahat
Kelas 4: respons kardiovaskuler/
pulmonal
Definisi:
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak
memberi ventilasi adekuat
Faktor resiko:
1. Perubahan kedalaman
pernafasan
2. Perubahan ekskursi dada
3. Mengambil posisi tiga titik
4. Bradipnea
5. Penurunan tekanan ekspirasi
6. Penurunan tekanan inspirasi
7. Penurunan ventilasi semenit
8. Penurunan kapasitas vital
9. Dispnea
10. Peningkatan diameter anterior-
posterior
11. Pernafasan cuping hidung
12. Ortopnea
13. Fase ekspirasi memanjang
14. Pernafasan bibir
15. Takipnea
16. Penggunaan otot aksesorius
Setelah dilakukan tindakan Airway Management
keperawatan dalam waktu 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chi lift atau jaw thrust
….x24 jam masalah keperawatan bila perlu
dapat diatasi dengan kriteria 2. Posisikan \pasien untuk memaksimalkan ventilasi
hasil : 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jlan nafas
1. Mendemostrasikan batuk buatan
efektif dan suara nafas yang 4. Pasang mayo bila perlu
bersih, tidak ada sianosis dan 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dyspneu (mampu 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
mengeluarkan 7. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan
sputum,mampu bernafas 8. Lakukan suction pada mayo
dengan mudah, tidak ada 9. Berikan bronkodilator bila perlu
pursed lips) 10. Berikan pelembab udara kassa basah Nacl lembab
2. Menunjukkan jalan nafas 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
yang paten (klien tidak 12. Monitor respirasi dan status O2
merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam OxygenTherapy
rentang normal, tidak ada 1. Bersihkan mulut,hidung dan sekret trakea
suara nafas abnormal) 2. Pertahankan jalan napas yang paten
3. Tanda tanda vital dalam 3. Atur peralatan oksigenasi
rentang normal (kanan darah, 4. Monitor aliran oksigen
nadi, pernafasan) 5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda hipoventilas
7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital Sign Monitor
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
12
 Faktor yang berhubungan:
1. Ansietas
2. Posisi tubuh
3. Deformitas tulang
4. Deformitas dinding dada
5. Keletihan
6. Hiperventilasi
7. Sindrom hipoventilasi
8. Gangguan muskuloskeletal
9. Kerusakan neurologis
10. Imaturitas neurologis
11. Disfungsi neuromuskular
12. Obesitas
13. Nyeri
14. Keletihan otot pernafasan
15. Cedera medula spinalis
4. Nyeri akut (00132)
Domain 12: kenyamanan
Kelas 1: kenyamanan fisik
Definisi:
Pengalaman sensori dan emosional
yang tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan yang
aktual atau potensial atau digambarkan
dalam hal kerusakan sedemikian rupa
(international association fot the study
of pain) : awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intenstitas ringan hingga
5. Monitor TD, nadi RR sebelum,selama,sesudah aktivitas
6. Monitor kualitas nadi
7. Monitor frekuensi dna irama pernafasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernafasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Setelah dilakukan tindakan Pain management
keperawatan dalam waktu 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
….x24 jam masalah keperawatan lokasi, karakteristrik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
dapat diatasi dengan kriteria faktor presipitasi.
hasil : 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
1. Mampu mengontrol nyeri 3. Gunakan tehnik komunikasi teraupetik untuk mengetahui
(tahu penyebab nyeri, pengalaman nyeri pasien
mampu menggunakan teknik 4. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
nonfarmakologi untuk 5. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
mengurangi nyeri, mencari ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
bantuan) 6. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
2. Melaporkan bahwa nyeri menemukan dukungan
berkurang dengan 7. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
13
berat dengan akhir yang dapat menggunakan manajemen sperti suhu ruangan, pencahayaan,kebisingan
diantisipasi atau prediksi dan nyeri 8. Kurangi faktor predisposisi
berlangsung < 6 bulan. 3. Mampu mengenali nyeri 9. Pilih dan lakukan penanganan nyeri(farmakologi,
(skala, intensitas, frekuensi nonfarmakologi dan interpersonal)
Batasan karakteristik: dan tanda nyeri) 10. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
1. Perubahan selera makan 4. Menyatakan rasa nyaman 11. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
2. Perubahan tekanan darah setelah nyeri berkurang. 12. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
3. Perubahan frekuensi jantung 13. Tingkatkan istirahat
4. Perubahan frekuensi 14. Kolaborasikan dengan dokter jika ada tindakan nyeri
pernafasan tidak berhasil
5. Laporan isyarat 15. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri.
6. Diaforesis
7. Perilaku distraksi ( misalnya Analgesic administration
berjalan mondar-mandir 1. Tentukan lokasi, karakteristrik, kualitas, dan derajat nyeri
mencari orang lain dan atau sebelum pemberian obat
aktivitas lain, aktivitas yang 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan
berulang). frekuensi
8. Mengekspresikan perilaku 3. Cek riwayat alergi
(misalnya gelisah, merengek, 4. Pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari
menangis) analgetik ketika pemberian lebih dari satu
9. Masker wajah (misalnya mata 5. Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya
kurang bercahaya, tampak 6. Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian secara IV,
kacau, gerakan mata terpencar IM, untuk pengobatan nyeri secara teratur
atau tetap pada satu fokus 7. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
meringis) analgetik pertama kali
10. Sikap melindungi area nyeri 8. Berikan analgesik tapat pada waktu terutama saat nyeri
11. Fokus menyempit (misalnya hebat
gangguan persepsi nyeri, 9. Evaluasi efektifitas analgesik, tanda dan gejala.
hambatan proses berfikir,
penurunan interaksi dengan
14
 orang dan lingkungan)
12. Indikasi nyeri yang dapat
diamati
13. Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
14. Sikap tubuh melindungi
15. Dilatasi pupil
16. Melaporkan nyeri secara verbal
17. Gangguan tidur

Faktor yang berhubungan:

1. Agen cedera fisik ( misalnya
biologis, zat kimia, fisik,
psikologis).
5. Gangguan pertukaran gas
Definisi: kelebihan atau defisit pada
oksigenasi dan/atau eliminasi karbon
dioksida pada membrane alveolar-
kapiler
Batasan karakteristik:
1. pH darah arteri abnormal
2. pH arteri abnormal
3. pernapasan abnormal (mis.
Kecepatan, irama, kedalaman)
4. warna kulit abnormal (mis,
pucat, kehitaman)
5. konfusi
6. sianosis (pada neonates saja)
7. penurunan karbon dioksida
8. diaforesis
Setelah dilakukan tindakan Airway Management
keperawatan dalam waktu 1. Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
….x24 jam masalah keperawatan bila perlu
dapat diatasi dengan kriteria 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
hasil : 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas
1. Mendemonstrasikan buatan
peningkatan ventilasi dan 4. Pasang mayo bila perlu
oksigenasi yang adekuat 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
2. Memelihara kebersihan 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
paru-paru dan bebas dari 7. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan
tanda-tanda distress 8. Lakukan suction pada mayo
pernafasan 9. Berikan bronkodilatorbila perlu
3. Mendemonstrasikan batuk 10. Berikan pelembab udara
efektif dan suara nafas yang 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
bersih, tidak ada sianosis 12. Monitor respirasi dan status O2
dan dyspneu (mampu
15
 9. dispnea
10. sakit kepala saat bangun
11. hiperkapnia
12. hipoksemia
13. hipoksia
14. iritabilitas
15. napas cuping hidung
16. gelisah
17. samnolen
18. takikardi
19. gangguan penglihatan
Faktor yang berhubungan:
20. perubahan membrane alveolar-
kapiler
21. ventilasi-perfusi
6. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang Setelah
dari kebutuhan tubuh
Definisi:
Asupan nutrisi tidak cukup untuk hasil :
memenuhi kebutuhan metabolik
Batasan karakteristik:
1. Kram abdomen
2. Nyeri abdomen
3. Menghindari makanan
4. Berat badan 20% atau lebih
dibawah berat badan ideal
5. Kerapuhan kapiler
mengeluarkan sputum, Respiratory Monitoring
mampu bernafas dengan 1. Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
mudah, tidak ada pursed 2. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan
lips) otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
4. Tanda-tanda vital dalam intercostal
rentang normal (tekanan 3. Monitor suara nafas, seperti dengkur
darah, nadi, pernapasan). 4. Monitor pola nafas: bradipnea, takipnea, kusmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis)
7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
9. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui
hasilnya
dilakukan tindakan Nutrition management
keperawatan dalam waktu 1. Kaji adanya alergi makanan
….x24 jam masalah keperawatan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
dapat diatasi dengan kriteria kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
1. Adanya peningkatan 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
berat badan sesuai vitamin C
dengan tujuan 5. Berikan substansi gula
2. Berat badan ideal sesuai 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
dengan tinggi badan untuk mencegah konstipasi
3. Mampu mengidentifikasi 7. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan
kebutuhan nutrisi dengan ahli gizi)
4. Tidak ada tanda-tanda 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
malnutrisi harian
16
 6. Diare
7. Kehilangan rambut berlebihan
8. Bising usus hiperaktif
9. Kurang makanan
10. Kurang informasi
11. Kurang minat pada makanan
12. Penurunan berat badan dengan
asupan makanan adekuat
13. Kesalahan konsepsi
14. Kesalahan informasi
15. Membran mukosa pucat
16. Ketidakmampuan memakan
makanan
17. Tonus otot menurun
18. Mengeluh gangguan sensasi
rasa
19. Mengeluh asupan makanan
kurang dari RDA
(recommended daily
allowance)
20. Cepat kenyang setelah makan
21. Sariawan rongga mulut
22. Steatorea
23. Kelemahan otot pengunyah
24. Kelemahan otot untuk menelan
5. Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
6. Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
Nutrition monitoring
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut kusam dan mudah pecah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, protein, Hb, dan kadar Ht
12. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
13. Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan
konjunctiva
14. Monitor kalori dan intake nutrisi
15. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral
16. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Faktor-faktor yang berhubungan:

1. Faktor biologis
2. Faktor ekonomis
3. Ketidakmampuan untuk
17
 mengabsorbsi nutrien
4. Ketidakmampuan untuk
mencerna makanan
5. Ketidakmampuan menelan
makanan
6. Faktor psikologis
7. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Infection control:
Definisi: mengalami peningkatan keperawatan dalam waktu 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
resiko terserang organisme patogenik. ….x24 jam masalah keperawatan 2. Pertahankan teknik isolasi
Faktor resiko: dapat diatasi dengan kriteria 3. Batasi pengunjung bila perlu
1. Penyakit kronis: diabetes hasil : 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
mellitus, obesitas berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
2. Pengetahuan yang tidak cukup 1. Pasien bebas dari tanda 5. Gunakan sabun antimikrobial untuk cuci tangan
untuk menghindari pemajanan gejala infeksi 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
patogen 2. Mendeskripsikan proses keperawatan
3. Pertahanan tubuh primer yang penularan penyakit, 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
tidak adekuat : gangguan faktor yang 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
peristaltis, kerusakan integritas mempengaruhi penularan 9. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
kulit (pemasangan kateter serta penatalaksanaannya dengan petunjuk umum
intravena, prosedur invasif), 3. Menunjukkan 10. Gunakan kateter intermitten untuk menurunkan infeksi
perubaha sekresi pH, kemampuan untuk kandung kemih
penurunan kerja siliaris, pecah mencegah timbulnya 11. Tingkatkan intake nutrisi
ketuban dini, pecah ketuban infeksi 12. Berikan antibiotik bila perlu
lama, merokok, statis cairan 4. Jumlah leukosit dalam
tubuh, trauma jaringan batas normal Infection protection:
(misalnya trauma destruksi 5. Menunjukkan perilaku 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistematik dan lokal
jaringan) hidup sehat 2. Montior hitung granulosit, WBC
4. Ketidakadekuatan pertahanan 3. Monitor kerentanan terhadap infeksi
sekunder: penurunan Hb, 4. Batasi pengunjung
imunosupresi (misalnya 5. Sharing pengunjung terhadap penyakit menular
18
 imunitas didapat tidak adekuat, 6. Pertahankan teknik aseptik pada pasien yang beresiko
agen farmaseutical termasuk 7. Pertahankan teknik isolasi k/p
imunosupresan, steroid, 8. Berikan perawatan kulit pada area epidema
antibodi monoklonal, 9. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
imunomodulator), supresi kemerahan, panas, drainase
respon inflamasi. 10. Inspeksi kondisi luka/ insisi bedah
5. Vaksinasi tidak adekuat 11. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
6. Pemajanan terhadap patogen 12. Dorong masukkan cairan
lingkungan meningkat: wabah 13. Dorong istirahat
7. Prosedur invasif 14. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
8. Malnutrisi 15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
16. Ajarkan cara menghindari infeksi
17. Laporkan kecurigaan infeksi
18. Laporkan kultur positif

19
 DAFTAR PUSTAKA

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. (2013). Riset Kesehatan Dasar. Jakarta:
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Cahyaningrum, P. F. (2012). Hubungan Kondisi Faktor Lingkungan dan Angka Kejadian

Infeksi Saluran Pernapasan Akut (Ispa) pada Balita di Wilayah Kerja Puskesmas
Cangkringan Kabupaten Sleman Daerah Istimewa Yogyakarta Pasca Erupsi Gunung
Merapi Tahun 2010. Universitas Negeri Yogyakarta, Yogyakarta.

Coleman. (2000). Social in the Creation of Human Capital in P. Dasgupta and I. Serageldin
(Ed). Social Capital : A Multi faceted Perpective, 13-39. Washington, DC : The World
Bank.
Herdman, T. H. (2013). NANDA International: Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC.

Nurarif, A. H., & Hardhi Kusuma. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan NANDA NIC NOC (Edisi Revi). Yogyakarta: Mediaction.

Purba, M. I. (2003). Pedoman Pemberantasan ISPA dan Pneumonia. Jakarta: Departemen

Kesehatan Republik Indonesia.

Wijayaningsih, K. S. (2013). Asuhan Keperawatan Anak. Jakatra: Trans Info Media.

Whaley and Wong.(1991). Nursing Care Infants and Children, Fourth Edition. Toronto
Canada : Mosby Year Book