LAPORAN KASUS

STASE KEPERAWATAN HOLISTIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. F DENGAN MYALGIA DI DESA

CARACAS KECAMATAN CILIMUS KABUPATEN KUNINGAN

Dosen Pengampu :
R. Nur Abdurakhman, S. Kep., Ners., MH

DISUSUN OLEH :

UCUP SUPRIADI
NIM. 42010121169

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CIREBON
TAHUN 2022
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. F DENGAN MYALGIA DI DESA
CARACAS KECAMATAN CILIMUS KABUPATEN KUNINGAN

Nama Mahasiswa : Ucup Supriadi

NIM : 42010121169
Hari/ Tanggal : Selasa, 12 April 2022
Jam : Pukul 10.00 - selesai
Tempat : Desa Caracas, Kabupaten Kuningan

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Sdr.F
2. Umur : 20 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Suku : Sunda
6. Pendidikan terakhir : SMA Sederajat
7. Pekerjaan : Mahasiswa
8. Alamat rumah : Desa Caracas, Kabupaten Kuningan
9. Diagnose medis : Myalgia
10. Keluhan Utama : Nyeri otot dan pegal-pegal
11. Upaya yang telah dilakukan : Memperbanyak Istirahat
12. Terapi yang pernah dilakukan : Menempelkan Koyo

B. RIWAYAT KESEHATAN (NURSING HYSTORY)

a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan beberapa hari terakhir sering merasakan nyeri otot
dan pegal-pegal seperti ditusuk-tusuk karena aktivitas nya cukup berat
dalam beberapa hari terakhir. Pasien mengatakan jika keluhan tersebut
muncul biasanya ia akan langsung memperbanyak istirahat sampai
gejala-gejala tersebut hilang, ditambah dengan memperbanyak minum air
 putih dan mengkonsumsi makanan dengan gizi yang seimbang. Pasien
juga mengatakan jika keluhan itu belum hilang juga ia sering
menggunakan koyo yang ditempel di area yang sakit dan pegal. Setelah
dilakukan pengkajian didapatkan hasil sebagai berikut : Tekanan Darah
140/100 mmHg, Nadi 109x/menit, Pernafasan 19x/menit, Suhu 37ºC,
pasien tampak lemas, skala nyeri 4, terdapat bercak kulit berwarna coklat
kehitaman pada daerah punggung.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak mempunyai riwayat penyakit nyeri
otot atau pegal-pegal, ia mengatakan hanya mempunyai riwayat penyakit
dibagian kulit.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
penyakit yang sama dengan klien.
d. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dll)
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi apapun baik obat,
makanan, alergi debu, alergi dingin maupun alergi terhadap hewan
tertentu.
e. Riwayat kecelakaan
Pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat kecelakaan.
f. Riwayat pernah dirawat di RS
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit.
g. Riwayat pemakaian obat
Pasien mengatakan saat ini sering menggunakan koyo untuk meredakan
nyeri otot dan pegal-pegal.
h. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Pasien mengatakan tinggal di daerah perumahan yang cukup padat
penduduk, lingkungan sekitarnya Nampak bersih karena warga sekitar
rutin mengadakan kerja bakti.
 i. Genogram 3 generasi

Keterangan :
= Laki-Laki
= Perempuan
= Pasien
= Meninggal
= Garis Perkawinan
= Garis Keturunan
= Keluarga Serumah

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Compos Mentis (GCS : 15)
E:4 V:5 M:6
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Nadi : 109 x/menit
Pernafasan : 19 x/menit
 Suhu : 37 ºC
3. Pengkajian Fisik
a. Sistem Pencernaan
- Mulut
Bibir tampak kering, gigi tampak bersih dan tidak ada
pembengkakan gusi, tidak ada stomatitis, tidak ada nyeri menelan
- Perut
Tidak ada nyeri ulu ati/nyeri perut
- Anus
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada daerah anus.
b. Sistem Pernafasan
- Inspeksi
Bentuk hidung dan dada simetris, tidak ada benjolan/polip di
dalam hidung, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
cairan yang keluar dari dalam hidung, tidak ada lesi pada bagian
dada dan tidak ada clubbing finger.
- Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan nyeri tekan pada
daerah hidung dan dada.
- Perkusi
Bunyi paru normal Sonor
- Auskultasi
Suara nafas normal vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan dan
tidak ada penggunaan otot bantu nafas.
c. Sistem Kardiovaskular
Inspeksi : tidak ada lesi dan pembesaran area jantung
Palpasi : tidak ada nyeri tekanan pada area jantung
Perkusi : bunyi jantung normal lup-dup
Auskultasi : suara jantung normal S1 S2
d. Sistem Persyarafan
- Objektif
Kesadaran Composmentis (GCS : 15), rambut normal tidak terlalu
tipis maupun terlalu tebal, bentuk dan struktur kuku normal, reflek
syaraf normal apabila di tes dengan benda tajam dan benda
tumpul, reflek kejut normal.
- Subjektif
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kejang hanya saja
sering mengalami keram pada tangan dan kaki, sering
mengalaminyeri otot dan pegal pegal pada bagian tubuh yang rutin
di gunakan untuk aktivitas angkat beban.
e. Sistem Endokrin
- Inspeksi
Tidak Ada Pembesaran Kelenjar Getah Bening, tidak ada tremor
pada ekstremitas pasien
- Palpasi
Nadi 109x/menit, tidak ada nyeri menelan, tidak ada benjolan di
sekitar area tyroid/leher
f. Sistem Panca Indera
- Mata
Bentuk mata dan alis simetris, sklera berwarna putih kekuningan,
konjungtiva an anemis
- Hidung
Tidak ada benjolan/polip hidung, tidak ada cairan yang keluar dari
hidung, tidak ada nyeri tekan pada hidung
- Telinga
Posisi telinga simetris, tidak ada cairan/seruman yang keluar dari
dalam telinga, tidak ada nyeri tekan pada daun telinga
- Mulut
Tidak ada pembengkakan gusi, tidak ada stomatitis, lidah tampak
sedikit kotor, bibir tampak kering
 g. Sistem Integument
- Inspeksi
Terdapat gangguan pada kulit punggung pasien berwarna coklat
kehitaman, tidak ada lesi, tidak ada polidaktili
- Palpasi
Turgor kulit elastis, CRT <3 detik
h. Sistem Reproduksi
Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam sistem reproduksinya
i. Sistem Perkemihan
- Objektif
Tidak ada nyeri tekan pada daerah kandung kemih
- Subjektif
Pasien mengatakan tidak ada gangguan saat berkemih, tidak ada
nyeri dan tidak ada darah yang keluar saat BAK
j. Sistem Musculoskeletal
- Inspeksi
Ukuran otot normal tidak ada atropi maupun hipertropi, tidak ada
tremor, bentuk tubuh normal tidak ada skeliosis maupun lordosis,
tidsak ada kelainan dalam berjalan, membungkuk, duduk, berdiri
- Palpasi
Suhu kulit normal, denyut nadi teraba 109x/menit, tidak ada nyeri
tekan pada oto bahu, perut, betis dan kaki, tidak ada nyeri pada
daerah persendian
4. Pola Aktivitas Sehari-Hari
a. Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Seharian
Pasien mengatakan setiap hari selalu melakukan aktivtas baik di
rumah maupun di luar rumah. Aktivitas dirumah biasanya pasien
melakukan aktivitas menyapu, mengepel, dan bersih-bersih rumah.
Sedangkan aktivitas diluar rumah meliputi latihan drum band dan
aktivitas hobi lainnya.
b. Pola Nutrisi Dan Metabolisme
 Pasien mengatakan pola makannya cukup teratur. Dalam 1 hari pasien
makan sebanyak 2 x dengan porsi sedang. Biasanya pasien sering
makan sayur, ikan asin dan lalaban serta sambal. Pasien mengatakan
jika makan terlalu banyak perutnya terasa sakit dan mual. Pasien juga
mengatakan dalam sehari ia minum air putih sebanyak 6-7 gelas/hari.
Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam pola makan dan
minumnya.
c. Pola Eliminasi
Pasien mengatakan dalam sehari ia BAK sebanyak 4-6 kali, warna
urine kuning jernih dan bau khas urine. Pasien mengatakan dalam
sehari ia BAB sebanyak 1 kali dengan tekstur padat dan berwarna
kuning kehitaman. Pasien juga mengatakan tidak ada gangguan dalam
proses eliminasi nya baik dalam proses BAK maupun BAB nya.
d. Pola Aktivitas Dan Latihan
Pasien mengatakan setiap hari ia sering melaksanakan kuliah online di
rumah terkadang secara offline dikampus. Selain itu pasien juga
mengatakan sering melakukan latihan drum band dan aktivitas hobi
lainnya.
e. Pola Kognitif Dan Perseptual
Pasien mengatakan sedang mengalami gangguan penyakit pada kulit
nya sudah sejak lama dan saat ini timbul keluhan baru pada bagian
otot yaitu sering merasa nyeri otot dan pegal-pegal.
f. Pola Hubungan Dan Peran
Pasien mengatakan ia adalah seorang laki-laki dan berperan sebagai
anak dalam lingkungan keluarganya. Pasien mengatakan suatu saat
nanti ia akan menikah dan menjadi kepala rumah tangga bagi anak
dan isterinya. Pasien mengatakan saat ini hubungan dengan keluarga,
teman dan orang lain dalam keadaan baik-bauk saja.
g. Persepsi Dan Konsep Diri
Pasien mengatakan sering tidak percaya diri dengan kondisi penyakit
kulit nya yang di rasa sangat mengganggu terutama pada bagian
 punggung. Pasien mengatakan sudah sering berobat ke dokter kulit
namun tak kunjung ada perbaikan kondisi. Apalagi saat ini muncul
keluhan yang baru yaitu sering nyeri otot dan pegal-pegal. Saat ini ia
hanya berharap suatu saat penyakit kulit nya dapat segera sembuh.
h. Pola Reproduksi Seksual
Pasien mengatakan memiliki orientasi seksual yang normal yaitu
menyukai lawan jenis dan pasien mengatakan tidak ada gangguan
dalam sistem reproduksi maupun perilaku seksualnya.
i. Pola Penanggulangan Stress
Pasien mengatakan ketika stress menghadapi permasalahan terkait
perkuliahan ataupun masalah pribadi, ia selalu mengalihkannya
dengan hobi yang disukai seperti bermain alat music dan latihan drum
band.
j. Pola Tata Nilai Dan Kepercayaan
Pasien mengatakan setiap penyakit pasti ada obatnya, kita sebagai
manusia tinggal berikhtiar dan bertawakal karena suatu saat kita dapat
menuai apa yang sudah kita tanam. Pasien mengatakan penyakit yang
di deritanya saat ini merupakan salah satu ujian untuk ujian dari Allah
SWT untuk menggugurkan segala dosa-dosanya dan ia yakin dapat
melewati ujian tersebut.
k. Personal Hygiene
Pasien mengatakan mandi sebanyak 2 kali dalam sehari yaitu setiap
pagi dan sore, melakukan gosok gigi 2 kali dalam sehari saat mandi,
sering keramas setiap 2 hari 1 kali, rutin mengganti seprei tempat tidur
1 minggu sekali dan rutin memotong kuku saat sudah mulai panjang.
l. Ketergantungan
Pasien mengatakan semua aktivitas kesehariannya dilakukan sendiri
secara mandiri dan tidak ada bantuan orang lain.
5. Aspek Psikologis
Pasien mengatakan selalu merasa cemas dan khawatir karena penyakit
yang dideritanya tidak kunjung sembuh sehingga akan banyak
 merepotkan orang tuanya karena harus merawat dirinya yang sedang
sakit.
6. Aspek Sosial
a. Dukungan keluarga
Pasien mengatakan orang tuanya sangat perhatian dan penuh kasih
sayang. Setiap kali penyakit tersebut kambuh, orang tua sigap
merawat dan memberikan obat-obatan untuk meredakan nyerinya.
b. Hubungan antar keluarga
Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam hubungan keluarga, jika
ada masalah ia lebih baik mengalah dari pada meributkannya.
c. Hubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan tetangga maupun
saudara yang jauh.
7. Aspek Spiritual/ Kultural
a. Pelaksanaan ibadah
Pasien mengatakan sering melakukan aktivitas ibadah dirumah dan
terkadang secara berjamaah di masjid, ia mengatakan tidak ada
gangguan dalam proses menjalankan ibadahnya.
b. Keyakinan tentang kesehatan
Pasien mengatakan penyakit yang di deritanya saat ini merupakan
salah satu ujian untuk ujian dari Allah SWT untuk menggugurkan
segala dosa-dosanya dan ia yakin dapat melewati ujian tersebut.
 ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah Keperawatan
1 Data Subjektif : Nyeri akut berhubungan
Pasien mengatakan beberapa hari terakhir sering dengan agens cedera
merasakan nyeri otot dan pegal-pegal karena biologis
aktivitas nya cukup berat dalam beberapa hari
terakhir. Nyeri tersebut rasanya seperti ditusuk-
tusuk. Untuk mengurangi rasa nyeri nya
biasanya pasien langsung istirahat sejenak dan
minum banyak air putih.
Data objektif :
1. Pasien tampak lemas
2. Hasil pengukuran TTV :
TD : 140/100 mmHg
N : 109x/menit
P : 19x/menit
S : 37ºC
3. Skala nyeri 4
2 Data Subjektif : Deficit pengetahuan
Pasien mengatakan kurang paham tentang berhubungan dengan
perawatan penyakit yang di deritanya di rumah kurangnya sumber
sehingga penyakit nya menjadi tidak terkontrol informasi
dan gejala-gejala tidak kunjung membaik.
Data objektif :
1. Pasien tampak bingung
2. Pasien selalu bertanya kepada perawat
terkait penyakitnya

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis
2. Deficit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi
 INTERVENSI KEPERAWATAN
INTERVENSI
DIAGNOSA
KEPERAWATAN SLKI SIKI
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN NYERI
berhubungan keperawatan selama 1 x 24 jam, 1. Monitor skala nyeri setiap
dengan agens diharapkan tingkat nyeri menurun hari
cedera biologis dan kontrol nyeri meningkat 2. Monitor Tanda-tanda Vital
dengan kriteri hasil : 3. Observasi reaksi nonverbal
 TTV dalam batas normal pasien
 Skala nyeri 2 4. Ajarkan pasien untuk
 Tidak mengeluh nyeri menggunakan teknik
 Melaporkan nyeri terkontrol relaksasi
 Kemampuan mengenali onset 5. Lakukan terapi
nyeri meningkat komplementer bekam pada
 Kemampuan mengenali titik tubuh tertentu
penyebab nyeri meningkat 6. Anjurkan pasien untuk
 Kemampuan menggunakan minum obat-obatan
teknik nonfarmakologis
meningkat
Deficit Setelah dilakukan tindakan PEMBERIAN INFORMASI
pengetahuan keperawatan selama 1 x 24 jam, 1. Identifikasi tingkat
berhubungan diharapkan tingkat pengetahuan pengetahuan klien
dengan kurangnya pasien meningkat dengan kriteri 2. Berikan pendidikan
sumber informasi hasil : kesehatan
 Pasien dan keluarga dapat 3. Diskusikan pilihan
mengenal pengertian, tanda penanganan yang cocok
dan gejala, komplikasi serta pada pasien
penanganan dirumah terkait
penyakit myalgia dan penyakit
kulit yang dideritanya
 CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA
NO HARI/ TGL/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
1 Selasa, 12 April Nyeri akut Nyeri 1. Memonitor skala nyeri S :
2022 akut berhubungan setiap hari Pasien mengatakan setelah di lakukan bekam tubuh nya
Pukul 10.00 – 11.30 dengan agens cedera 2. Memonitor Tanda- menjadi lebih relaks dari yang sebelumnya, rasa nyeri dan
WIB biologis tanda Vital pegalnya mulai berkurang terutama pada bagian pundak dan
3. Mengobservasi reaksi leher.
nonverbal pasien O:
4. Mengajarkan pasien 1. Pasien tampak lebih tenang dan relaks
untuk menggunakan 2. Hasil pengukuran TTV :
teknik relaksasi TD : 110/90 mmHg
5. Melakukan terapi N : 89x/menit
komplementer bekam R : 18 x/menit
pada pasien S : 37 ºC
6. Menganjurkan pasien 3. Skala nyeri 3
untuk minum obat- A :
obatan Masalah teratasi sebagian
P:
 Intervensi dilanjutkan,
1. Memonitor skala nyeri setiap hari
2. Memonitor Tanda-tanda Vital
3. Mengobservasi reaksi nonverbal pasien
4. Mengajarkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
5. Menganjurkan pasien untuk minum obat-obatan
2 Selasa, 12 April Deficit pengetahuan 1. Mengidentifikasi S:
2022 berhubungan dengan tingkat pengetahuan Pasien mengatakan sudah memahami konsep dari penyakit
Pukul 11.30 – selesai kurangnya sumber klien Myalgia dan Penyakit Kulitnya
informasi 2. Memberikan O:
pendidikan kesehatan 1. Pasien tampak menjawab pertanyaan yang diberikan
tentang hipertensi perawat dengan benar
3. Mendiskusikan pilihan 2. Pasien tampak aktif bertanya tentang materi yang
penanganan yang cocok disampaikan oleh perawat
pada pasien A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan.
 LAMPIRAN
DOKUMENTASI KEGIATAN
Lampiran 1
DOKUMENTASI KEGIATAN
(Pasien ke -1)
PASIEN KE 2