ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

I. BIODATA
Nama : Ny. N
Umur : 54 tahum
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : islam
Suku / Bangsa : bannjar/ indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Ruangan dirawat : Nilam 3
No. Reg : 464xxx
Status Perkawinan : menikah
Tanggal masuk RS : 09/11/2021
Tanggal Pengkajian : 09/11/2021
Diagnose Medis : Adhesive Capsulitis of Shoulder
Alamat : Jalan sebrang mesjid

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. U
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : laki laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
Suku / Bangsa : banjar/ indonesia
Agama : islam
Alamat : jalan sebrang mesjid
Hubungan dengan klien : Suami
II. RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama
- Keluhan saat MRS
Nyeri pada bagian bahu
- Keluhan saat pengkajian
pasien mengatakan nyeri pada bagian bahu sebelah kanan, nyeri berskala 3 (0-10)
nyeri ringan. Pasien mengatakan biasanya kambuh pada saat malam dan subuh.
Pasien mengatakan rencana besok tanggal 10 november 2021 akan melaksanakan
operasi. Pasien mengatakan cemas dengan operasinya
- Riwayat Penyakit Sekarang
pasien mengatakan sudah 3 bulan lebih tidak bisa mengangkat tangan kanan nya
90 derajat.dibawa ke tukang pijat beberapa kali tidak sembuh dan bertambah
parah. Kemudian pasien dating ke poli orthopedi di rawat diruang nilam 3 dan
direncanakan besok operasi.
- Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat pengakit hipertensi
- Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien memiliki riwayat penyakit TB

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
- Kesadaran : CM (E:4 V:5 M:6)
- Vital Sign
TD : 128/88
S : 36,8
RR : 20
N : 70
SPO2 : 99
- GCS :
- Respom buka mata (E) : 4 Spontan dapat membuka mata dan spontan

- Respon verbal (V)
- Respon motorik(M)
pasien tamoak menahan nyeri.
ketika perawat mengucap salam dan spontan
ketika perawat mengucap salam
: 5 orientasi baik ketika perawat memberikan
pertanyaan pasien menjawab dengan baik
sesuai apa yang di tanyakan
: 6 pasien dapat bergerak sesuai dengan perintah
ketika perawat meminta untuk mengangkat
tangan

A. Kepala
Kepala terlihat cukup bersih, tidak berketombe, tidak ada lesi,bentuk kepala
simetris kanan dan kiri, rambut putih(beruban), tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri kepala ataupun nyeri tekan dan rambut tampak berminyak.

B. Mata
Mata terliat bersih, simetris antara kiri dan kanan,pergerakan mata normal,
tidak ada peradangan, pupil isokor dengan replek terhadap cahaya, normal
(bila diberi cahaya), gerak bola mata normal ( saat disentuh bola mata tertutup
secara repleks) lapang pandang normal dan pasien Tidak memakai alat bantu
(kaca mata), Tidak ada benjolan ataupun nyeri tekan pada mata

C. Hidung
Hidung terlihat bersih, bentuk hidung simetris kanan dankiri, tidak ada polip
pada hidung, tidak ada peradangan pada sinus dan tidak ada peradangan
pada hidung, fungsi penciuman pasien baik bisa membedakan aroma-aorma
Tidak ada nyeri tekan ataupun benjolan pada hidung.

D. Telinga
 Telinga terlihat bersih, simetris kanan dan kiri, tidak terdapat peradangan, fungsi
pendengaran kurang baik, dan pasien menggunakan alat bantu pendengaran.
Tidak ada nyeri tekan dan benjolan pada telinga

E. Mulut
Mulut tampak bersih, susunan gigi normal, dapat menelan dengan baik,dapat
mengunyah dengan baik, fungsi pengecap baik dapat merasakan manis, asam,
asin dan pahit.,Tidak ada pembengkakan pada mulut.

F. Leher
Kebersihan leher baik, terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid dan ada
benjolan serta nyeri tekan pada bagian leher

G. Dada
Bentuk dada simetris kanan dan kiri, kebersihan dada baik,perkembangan gerak
dada simetris, tidak ada peradangan dan benjolan.

H. Jantung
Denyut jantung 94x/menit, tidak ada suara jantung abnormal seperti
murmur (-) dan gallop (-)

I. Abdomen
Warna kulit kecoklatan ,bentuk simetris, tidak terdapat pembesaran pada
abdomen.

J. Genitalia
Tampak luka post op yang dibalut perban. Pasien terpasang kateter

K. Ekstremitas atas dan bawah

Secara keseluruhan cukup bersih, struktur tangan kanan dan kiri simetris,
kekuatan tonus otot tangan kanan dan kiri 5/4 dan tonus kaki dan kiri 5/5,
 terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kiri pada bahu kanan terdapat bekas luka
operasi.
Ekstremitas atas
Look : warna kulat kuning langsat, terliha bahu kaku.
Feel : nyeri kaku sendi bahu
Move : pergerakan terbatas pasien hanya bisa mengangkat tangan kanan nya 90
derajat.
Kekuatan otot :

4 5
5 5

Ekstremitas atas teraba hangat

L. Kulit
Kulit terlihat bersih, tidak terdapat lesi, warna kulit kuning langsat,Turgor kulit
baik dapat kembali dalam <2 detik, kulit teraba hangat.

IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL

 Nutrisi
Dirumah : Saat dirumah pasien mengatakan makan 3x/harinya dengan porsi yang
sesuai. Pasien minum 5-6 gelas/hari. Dengan jenis makanan
nasi, sayur, lauk, minum teh, air putih.
Di RS : Pasien mengatakan masih bisa makan. Dengan jenis makanan dari
rumah sakit.
 Eliminasi
Dirumah : pasien mengatakan dirumah BAB 1x sehari dan BAK 3-5x/hari
Di RS : pasien mengatakan semenjak masuk rumah sakit BAB dan BAK masih
normal
 Personal Hygiene
Dirumah : pasien mengatakan mandi 2 kali sehari dan menyikat gigi pagi dan
 malam hari
Di RS : pasien mengatakan mandimandi hanya 1 kali.
 Istirahat danTidur
Dirumah : Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur
Di RS : Pasien mengatakan tidur tidak teratur karena nyeri yang dialami
 Aktivitas
Dirumah : Pasien mengatakan saat melakukan aktivitas di rumah lakukan
secara mandiri.
Di RS : Pasien mengatakan dalam pemenuhan aktivitas mandiri. .
 KEBUTUHAN SPIRITUAL
Agama yang dianut pasien yaitu agama islam, kegiatan spritual pasien yaitu berdoa
agar cepat sembuh dari penyakitnya

V. DATA PENUNJANG

PEMERIKSAAN HASIL NILAI HASIL MOTODE

RUJUKAN
HEMATOLOGI
LEUKOSIT 8.5 3-11 Ribu/uL Inpedence
HEMOGLOBIN 13.3 12-16 g/dl Impedence
HEMATOKRIT 39.4 36-48 % Analyzer calculates
ERITROSIT 4.47 4-5 Juta/uL Inpedence
TROMBOSIT 263 150-400 Ribu/uL Impedence
LIMFOSIT % 30.8 17-48 Analyzer calculates
%
NEUROTROFIL % 62.2 49-73 Inpedence
%
MXD% 7.0 2-15 Impedence
%
MCV 88.1 75.00-100.0 Analyzer calculates
Fl
MCH 29.8 25.0-35.0 Analyzer calculates
Pg
MCHC 33.8 31-37 Analyzer calculates
g/gl
P-LCR 21.3 15-26
RDW-CV 12.4 %

KIMIA KLINIK %
-FUNGSI HATI
SGPT 19 12-40 u/L IFFC
SGOT 25 10-37 u/L IFFC
-FUNGSI GINJAL
UREUM 17.5 15-45 mg/dL Urease
CREATINNINE 0.6L 0.7-1.2 Jaffe
mg/dL

ANALISA DATA

Hari/tgl Data Etiologi Masalah

Selasa DS : Agen cidea biologis Nyeri akut
09/11/ 2021 Pasien mengatakan nyeri pada
bagian bahu
P : apabila pekerjaan rumah
tangga terlalu banyak
Q: seperti ada beban di bahu
R : pada bagian bahu kanan
S : skala 3 dari 0-10
T : hilang timbul
DO :
Look : warna kulat kuning
langsat, terliha bahu kaku.
Feel : nyeri kaku sendi bahu
Move : pergerakan terbatas
pasien hanya bisa mengangkat
tangan kanan nya 90 derajat.
KU :pasien menahan nyeri
TTV
TD : 128/88
 RR : 22x /menit
N: 70x/menit
suhu : 36,8°C

selasa DS : Krisis situasional Ansietas

09/11/2021 Pasien mengatakan merasa
cemas karena besok akan
melakukan operasi.
DO :
Pasien tampak cemas
direncanakan operasi besok.
TTV
TD : 128/88
RR : 22x /menit
N: 70x/menit
suhu : 36,8°C

Priotitas masalah :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis

2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri akut Setelah diberikan - Observasi - Untuk
berhubungan asuhan keperawatan TTV mengetahui
dengan Agen selama 1 x 12 jam - Memberikan perkembangan
cidera diharapkan nyeri lingkungan pasien
 biologis berkurang dengan yang tenang - Untuk
kriteria hasil : - Ukur skala mengetahui
Pasien merasa nyeri pasien penyebab,
nyaman, skala nyeri dengan skala kualitas,
pasien berkurang nyeri PQRST lokasi, skala
(skala 1), pasien - Ajarkan dan waktu
tidak meringis lagi. pasien terjadi
manajemen - Untuk
teknik napas mengurangi
dalam dan nyeri dimana
relaksasi otot otot
menjadi relaks.
2. Ansietas Setelah diberikan - Kaji rasa - Menetapkan
berhubungan asuhan kepeawatan cemas yang tingkat
dengan krisis selama 1 x 12 jam dialami pasien kecemasan
situasional diharapkan masalah - Jalin hubungan yang dialami
teratasi dengan saling percaya pasien
kriteria hasil : dengan pasien. - Agar pasien
TTV dalam batas - Tunjukkan dapat bersifat
normal,. sifat empati. terbuka dengan
Postur tubuh, - Gunakan perawat
ekspresi wajah, pendekatan - Sikap empati
bahasa tubuh dan yang akan membuat
tingkat aktivitas menenangkan pasien merasa
menunjukkan - Jelaskan mendapat
berkurangnya semua perhatian
kecemasan, pasien prosedur dan dengan baik.
siap untu kdilakukan apa yang - Untuk
operasi. dirasakan mengurangi
selama kecemasan
prosedur klien
 - Beri informasi - Untuk
tentang membuka
kesiapan pengetahuan
operasi klien
- Observasi - Untuk
TTV mengetahui
- Beri dukungan status klien
dan support - Memotivasi
klien dan
mengontrol
perasaan klien

CATATAN KEPERAWATAN

Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi

NO Tanggal Keperawatan

1 Rabu Nyeri akut - mengobservasi TTV S: Pasien mengatakan

10/11/2021 berhubungan - Memberikan lingkungan nyeri pada bagian
dengan agen yang tenang bahu
cidera biologis - mengukur skala nyeri
P : apabila pekerjaan
pasien dengan skala nyeri
rumah tangga terlalu
PQRST
banyak
- mengajarkan pasien
manajemen teknik napas Q: seperti ada beban
dalam dan relaksasi di bahu

R : pada bagian bahu

kanan

S : skala 3 dari 0-10

 T : hilang timbul

O : TTV

TD : 121/80
RR : 23x /menit
N: 80x/menit
suhu : 36,0°C

A : Masalah nyeri
klien belum teratasi

P : Lanjutkan
intervensi

Rabu Ansietas - mengkaji rasa cemas yang S : Pasien

2 10/11/2021 berhubungan dialami pasien mengatakan merasa
dengan krisis - menjalin hubungan saling cemas karena besok
situasional.. percaya dengan pasien. akan melakukan
- menunjukkan sifat empati. operasi.
- menggunakan pendekatan
O : Pasien merasakan
yang menenangkan
nyeri dan wajahnya
- menjelaskan semua
terlihat kesakitan
prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur TTV
- memberi informasi tentang
TD : 121/80
kesiapan operasi
RR : 23x /menit
- mengobservasi TTV
N: 80x/menit
- memberikan dukungan
suhu : 36,0°C
dan support klien
A : Masalah belum
teratasi
 P : Lanjutkan
intervensi

3 Kamis Nyeri akut - mengobservasi TTV S: Pasien mengatakan

11/11/2021 berhubungan - Memberikan lingkungan nyeri pada bahu
dengan agen yang tenang berkurang. Skala 1
cidera biologis - mengukur skala nyeri
O : TTV
pasien dengan skala nyeri
PQRST TD : 119/73
- mengajarkan pasien RR : 22x /menit
manajemen teknik napas N: 60x/menit
dalam dan relaksasi suhu : 36,0°C

A : Masalah nyeri
klien teratasi

P : intervensi di
hentikan klien pulang

4 11/11/2021 Ansietas - menjalin hubungan saling S : Pasien

berhubungan percaya dengan pasien. mengatakan sudah
dengan krisis - menunjukkan sifat empati. tenang karena sudah
situasional - menggunakan pendekatan menjalani operasi
yang menenangkan
O :Pasien terlihat
- menjelaskan semua
tenang
prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur TTV
- memberi informasi tentang
TD : 119/73
kesiapan operasi
RR : 22x /menit
- mengobservasi TTV N: 60x/menit
- memberikan dukungan suhu : 36,0°C
dan support klien
A : Masalah teratasi

P : intervensi
dihentikan