ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. Pengkajian
No.Rekam Medis: 013xxx DiagnosaMedis : ekstraksi kuku Tgl/Jam Pengkajian :
08 April 2022/ 19.00
IDENTITAS

Nama : Ny.P JenisKelamin : perempuan Umur : 36 thn

Agama : Islam Status Perkawinan : kawin Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT Sumber informasi : Ny.P Alamat : Tumpang,
talun

TRIAGE P1 ✔ P2 P3 P4

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama:
Kuku hampir terlepas

Riwayat Keluhan Utama/MekanismeCedera:

Ny. P mengatakan kukunya hampir terlepas terkena standar motor saat akan memarkirkan
motornya dirumah pada jam 15.00, Ny.P datang ke UGD klinik mitra medika sendiri pada pukul
19.00 dengan keadaan kuku pada bagian jempol kaki yang hampir terlepas

Orientasi (Tempat,Waktu,dan Orang):

✔
Baik Tidak Baik ,.........

AIRWAY
Jalan Nafas : ✔ Paten Tidak Paten
SURVEI PRIMER

Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing ✔ N/A

SuaraNafas : Snoring Gurgling Stridor ✔ N/A

Keluhan lain : - ✔

BREATHING

Gerakan dada : ✔ Simetris Asimetris

Irama Nafas : Cepat Dangkal ✔ Normal

Pola Nafas : ✔ Teratur TidakTeratur

Retraksi otot dada : Ada ✔ N/A

Sesak nafas : Ada ✔ N/A RR : 20x/menit

Keluhan lain : tidak ada

 CIRCULATION

Nadi : ✔ Teraba Tidak teraba

Sianosis : Ya ✔ Tidak

CRT : ✔ < 2 detik >2 detik

Pendarahan : ✔ Ya Tidak ada

Keluhan Lain : tidak ada

DISABILITY

✔ ✔ ✔
Respon : Alert Verbal Pain Unrespon

✔
Kesadaran : CM Delirium Somnolen .........

GCS : 15 ( Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 )

Pupil : ✔ Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis

✔
Refleks Cahaya : Ada TidakAda

Keluhan Lain : -

EXPOSURE

Deformitas : Ya ✔ Tidak

Contusio : Ya ✔ Tidak

Abrasi : Ya ✔ Tidak

Penetrasi : Ya ✔ Tidak

Laserasi : Ya ✔ Tidak

Edema : Ya ✔ Tidak

Keluhan Lain : -
 ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini

Alergi : pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi sebelumya
Medikasi : Tidak ada
Riwayat Penyakit Sebelumnya: pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit serius
sebelumnya
MakanMinumTerakhir: pasien mengatakan makan terakhir saat buka puasa pukul 17.30
Tanda Vital:
TD: 110/70 mHg N: 80 x/menit S: 36,6 OC RR:x/menit

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala dan Leher :

Inspeksi : Normal, simetris, tidak ada luka, rambut berwarna hitam dan bersih, rambut tersebar
SURVEI SEKUNDER

merata, tidak ada pembengkakan/benjolan di leher

Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan

Mata :
Inspeksi : Simetris kanan kiri, tidak ada pembengkakan, konjungtiva tidak anemis, warna sclera
anikterik, pupil isokor

Telinga :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen dan pembengkakan, fungsi pendengaran
normal

Hidung :
Inspeksi : Cuping hidung normal, tidak ada sekret dan pembengkakan

Mulut dan Bibir :

Inspeksi : Bibir kering, gigi dan lidah bersih, tidak ada perdarahan

Dada :
Inspeksi : Normal chest, simetris kanan kiri, frekuensi pernafasan 20x/menit, irama pernapasan
teratur, tidak ada luka
Palpasi : Normal
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan baik ronchi maupun wheezing
Abdomen :
Inspeksi : Bentuk abdomen simetris, tidak tampak membesar
Auskultasi : Bising usus 15x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara timpani

Integumen :
Inspeksi Kulit : Warna kulit sawo matang, bersih, tidak terdapa luka maupun ptekie
Palpasi Kulit : Akral hangat, turgor kulit baik/elastis

Pelvis :
Inspeksi : Normal
Palpasi : Normal

Ekstremitas atas/bawah :
Inspeksi : Bentuk tulang normal, otot simetris baik ekstremitas atas maupun ekstremitas
bawah, tidak ada luka
Palpasi : Tidak ada oedema, kekuatan otot baik, tidak ada nyeri tekan

Punggung :
Inspeksi : Tulang punggung tidak ada kelainan dan tidak ada luka
Palpasi : Tidak ada oedema dan nyeri tekan

Neurologis :
1. Syaraf I : Respon dan interpretasi bau normal
2. Syaraf II : Ketajaman visual dan lapang pandang normal
3. Syaraf III : Pergerakan mata, elevasi kelopak mata, dan kontraksi pupil normal
4. Syaraf IV : Pergerakan mata kebawah dan kedalam normal
5. Syaraf V : Gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi, refleks kornea, dan kedip
normal
6. Syaraf VI : Deviasi mata normal
7. Syaraf VII : Ekspresi wajah normal
8. Syaraf VIII : Pendengaran dan keseimbangan normal
9. Syaraf IX : Sensasi rasa normal
10. Syaraf X : Refleks muntah dan menelan normal
11. Syaraf XI : Gerakan bahu normal
12. Syaraf XII : Pergerakan lidah saat bicara dan menelan normal
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RONTGEN CT-SCAN USG ENDOSKOPI

Lain-lain : Pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT),

GDA, Swab Antigen

Hasil :
-
1. Pemeriksaan Laboratorium
B. Diagnosa Keperawatan
1) Analisa Data
Data Penunjang Masalah Etiologi

Data Subjektif : Nyeri Akut Agen pencedera fisik

Pasien mengatakan bagian (gigitan ular)
jempol kaki bagian kanan
terasa nyeri
Data Objektif :
- Tampak meringis
- Kuku jempol kaki
bagian kanan hampir
terlepas
- Keadaan umum baik
- Kesadaran
Composmentis
- GCS : 15 (E : 4, V: 5,
M : 6)

2) Diagnosa Keperawatan yang muncul

1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik (gigitan ular) d.d mengeluh nyeri, tampak meringis
C. Perencanaan
No.Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
Keperawatan Hasil

D.0077 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri

keperawatan selama 3 jam Observasi :
di ruang UGD, diharapkan - Identifikasi lokasi, karakteristik,
tingkat nyeri menurun durasi, frekuensi, kualitas,
 dengan kriteria hasil :
- Keluhan nyeri
menurun
- Meringis menurun
intensitas nyeri
- identifikasi skala nyeri
Terapeutik :
- berikan Teknik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri

Edukasi:
- Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik

D. Implementasi
No. Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan Keperawatan Formatif

D.0077 - Mengobservasi kondisi dan S:

(8/2/2022) tanda-tanda vital pasien
- Mengajarkan pasien Teknik
nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
- Memposisikan ekstremitas
yang terkena gigitan ular lebih
rendah dari posisi jantung
dengan bidai dan balutan
kompresi.
- Memberikan injeksi ketorolac
Pasien mengatakan
bagian jempol kaki
bagian kanan terasa nyeri
O:
Tampak meringis
Kuku jempol kaki bagian
kanan hampir terlepas
Keadaan umum baik
Kesadaran
Composmentis
GCS : 15 (E : 4, V: 5,
M : 6)
A:
Nyeri Akut
P:
Dalam waktu 3 jam di
ruang UGD, diharapkan
tingkat nyeri menurun

E. Evaluasi Sumatif
Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif TTD

Nyeri Akut b.d agen S:

pencedera fisik (gigitan ular)
d.d mengeluh nyeri, tampak
meringis
Pasien mengatakan bagian tangan kiri yang
digigit ular terasa nyeri
O:
 Tampak meringis
 Kuku jempol kaki bagian kanan
 hampir terlepas
 Keadaan umum baik
 Kesadaran Composmentis
- GCS : 15 (E : 4, V: 5, M : 6)
A:
Nyeri Akut
P:
Dilakukan kontrol selama 3 hari sekali dalam
1 minggu
I:
Implementasi dilanjutkan di ruang rawat inap
E:
Evaluasi dilanjutkan di ruang rawat inap