SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Wiwit Rahayu (Wiji Rahayu)

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tgl. Lahir : Blitar, 25 Agustus 1967/51 tahun
Pekerjaan/Jabatan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kranggan RT 2 / RW 2 Pojok
Garum

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Wiwit Rahayu di fotokopi KTP dan nama Wiji

Rahayu di fotokopi ijasah itu benar adanya , bahwa
milik satu orang yang sama.
2. Fotokopi ijasah atas nama Wiji Rahayu, benar adanya
sesuai dengan ijasah yang asli atas nama Wiji Rahayu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebenarnya untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon
anggota KPPS Kelurahan Pojok Kecamatan Garum
Kabupaten Blitar.

Blitar, 8 Maret 2019

Yang membuat pernyataan,

(Wiwit Rahayu)