RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S DX MEDIS : vulnus punctum dan laseratum

UMUR : 55 thn NO REGISTER : 013xxx

DIAGNOSA
TGL. NO. DX. PENGKAJIAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
KEPERAWATAN
14/04/ D.0192 SURVEI PRIMER: Gangguan integritas kulit b.d 1. Memonitor karakteristik luka S: FAISAL
2022 A : Jalan nafas paten, tidak faktor mekanis( tertusuk paku) (miss. Drainase, warna, ukuran, -
terdapat sumbatan jalan nafas d.d kerusakan jaringan dan/ atau bau) O:
maupun suara nafas tambahan lapisan kulit  Terdapat luka punctum
2. Memonitor tanda-tanda
B : Gerakan dada simetris, dan laseratum pada telapak
infeksi
irama nafas normal, RR : kaki kiri
20x/mnt, tidak terdapat 3. Membersihkan dengan cairan
 Tanda – tanda vital :
retraksi otot dada maupun NaCl atau pembersih nontoksik
TD : 120/80
sesak nafas 4. Membersihkan jaringan N : 88 x/mnt
C : Nadi teraba, tidak nekrotik RR : 20x /mnt
sianosis, CRT 2 detik, tidak S : 37 ℃
5. Berikan salep yang sesuai ke
ada pendarahan SPO2 : 98%
kulit atau lesi
D : Respon alert, kesadaran
composmentis, GCS 456, 6. mempertahankan teknik A:
pupil isokor, terdapat reflek serius saat melakukan perawatan Gangguan integritas kulit belum
cahaya luka teratasi
E : terdapat luka penetrasi
7. Memberikan suplemen
 Dan luka laseratum pada vitamin dan mineral P:
telapak kaki kiri  Lanjutkan intervensi
8. menjelaskan tanda dan gejala
SURVEI SEKUNDER: perawatan luka secara
infeksi
Riwayat Penyakit Saat Ini : mandiri di rumah
Ny.S mengatakan terdapat 9. Mengajarkan prosedur
 Lanjutkan konsumsi obat
luka terkena paku pada perawatan luka secara mandiri
yang sudah diberikan
bagian telapak kaki kiri 10. Mengkolaborasikan  Menganjurkan kontrol
Medikasi : pemberian antibiotik setiap 3 hari sekali
 Cefadroxil 3x1 I:
 Asam mefenamat 3x1  Melakukan perawatan luka
Riwayat Penyakit secara mandiri di rumah
Sebelumnya :  Mengkonsumsi obat yang
Tanda – tanda vital : sudah diberikan dan
TD : 120/80 menganjurkan kontrol
N : 88 x/mnt apabila demam tidak
RR : 20x /mnt kunjung sembuh
S : 37,2℃ E:
Kepala dan Leher : Masalah gangguan integritas kulit
 Inspeksi : Bentuk belum teratasi
simetris, tidak ada
luka maupun oedema,
wajah tampak
meringis
  Palpasi : Tidak ada
pembesaran kelenjar
tyroid
Dada :
 Inspeksi : Bentuk
normal, RR : 20x/mnt,
tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasan
 Palpasi : tidak ada
getaran
 Perkusi : Normal yaitu
sonor
 Auskultasi : tidak ada
suara nafas tambahan
Abdomen :
 Inspeksi : Betuk flat,
tidak ada luka maupun
oedema
 Palpasi : Tidak ada
nyeri tekan, maupun
oedema, hepar tidak
teraba
  Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising
usus normal : 22x/mnt
Pelvis :
 Inspeksi : simetris,
tidak ada lesi
 Palpasi : tidak ada
nyeri tekan
Ekstremitas Atas/Bawah :
 Inspeksi : terdapat
luka punctum dan
laseratum pada
telapak kaki bagian
kiri
 Palpasi : terdapat
nyeri tekan pada luka
punctum dan
laseratum pada bagian
telapak kaki sebelah
kiri
 Kekuatan ekstremitas
tangan kanan dan kiri
5. Kaki kanan 3, kaki
 kiri 5
 Punggung :
 Inspeksi : tidak ada
luka
 Palpasi : tidak ada
nyeri tekan
Neurologis :
 Orientasi : Baik
 GCS : E4 V5 M6

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. Afrizal DX MEDIS : KLL

UMUR : 17 Tahun NO REGISTER :
TGL. NO. DX. PENGKAJIAN DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
 KEPERAWATAN
16/04/ D.0001 SURVEI PRIMER: Risiko infeksi d.d kerusakan 1. Memonitor tanda dan S:- Meinanda
2022 A : Jalan nafas paten, tidak terdapat integritas kulit gejala infeksi lokal dan
sumbatan jalan nafas, tidak terdapat sistemik O:
suara nafas tambahan 2. Memberikan perawatan  terdapat luka sobek di
B : Gerakan dada simetris, irama nafas kulit pada area edema bibir, gigi patah, memar di
normal, RR : 20x/mnt, pola nafas 3. Mencuci tangan sebelum bagian tangan kanan dan
teratur, tidak terdapat retraksi otot dan sesudah kontak kiri , kaki kanan dan kiri,
dada maupun sesak nafas dengan pasien dan  Tanda – tanda vital :
C : Nadi teraba, tidak sianosis, CRT 2 lingkungan pasien TD : 100/ 70 mmHg
detik, tidak ada pendarahan 4. Mengajarkan cara N : 90 x/mnt
D : Respon alert, kesadaran memeriksa kondisi luka RR : 22 /mnt
composmentis, GCS 456, pupil isokor, atau luka operasi S : 37,3 ℃
terdapat reflek cahaya 5. Menganjurkan A:
E : terdapat luka contusio dibagian meningkatkan nutrisi Risiko infeksi belum teratasi
tangan kanan dan kirir, terdapat luka 6. mengkolaborasikan : P:
abrasi dibagian ekstremitas atas dan Cefadroxyl 3x 1  Lanjutkan intervensi
bawah, terdapat luka laserasi dibagian Flutamol 3x1 pencegahan infeksi secara
atas bibir Asam mefenamat 3x1 mandiri di rumah
SURVEI SEKUNDER: Dexametason 3x1  Lanjutkan konsumsi obat
Riwayat Penyakit Saat Ini : yang sudah diberikan
Klien mengatakan mengalami
kecelakaan lalu lintas lal dibawa ke
UGD, saat datang pasien terlihat I:
lemas dan terdapat luka sobek di bibir,  Melakukan pncegahan
gigi patah, memar di bagian tangan infeksi secara mandiri di
kanan dan kiri , kaki kanan dan kiri, rumah
Alergi : tidak ada  Mengkonsumsi obat yang
Medikasi : sudah diberikan dan
 Cefotaxime 3x 1 menganjurkan control
 Asam mefenamat 3x1 apabila luka tidak kunjung
kering
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
E:
klien mengatakan tidak ada riawayat Masalah risiko infeksi belum
penyakit sebelumnya teratasi
Tanda – tanda vital :
TD : 100/ 70 mmHg
N : 90 x/mnt
RR : 22 /mnt
S : 37,3 ℃
Kepala dan Leher :
 Inspeksi : Bentuk simetris,
terdapat luka sobek pada
bagian bibir atas dan terlihat
memar
 Palpasi : terdapat nyeri tekan
 pada bagian luka bibir atas dan
juga pada dagu pasien
Kulit dan Kuku :
 Inspeksi : Kulit terlihat kotor,
terlihat ada luka sobek pada
bagian bibir , terlihat memar
dibagian dagu ,terlihat memar
memar di bagian tangan kanan
dan kiri, bentuk kuku normal
dan warna kuku merah muda
 Palpasi : Akral hangat, tidak
ada oedema, turgor kulit baik
Dada :
 Inspeksi : Bentuk normal, RR :
22x/mnt, tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasan
 Palpasi : Tidak ada getaran
 Perkusi : Dullnes
 Auskultasi : Tidak ada suara
tambahan
Abdomen :
 Inspeksi : Betuk flat, tidak ada
 luka maupun oedema
 Palpasi : Terdapat nyeri tekan
pada perut bagian atas, tidak
terdapat oedema, hepar tidak
teraba
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus
normal : 22x/mnt
Pelvis :
 Inspeksi : simetris, tidak ada
lesi
 Palpasi : tidak ada Nyeri tekan
Ekstremitas Atas/Bawah :
 Inspeksi : Bentuk normal dan
simetris, terdapat luka memar
 Palpasi : ada nyeri tekan
 Kekuatan ekstremitas tangan
kanan dan kiri 5. Kaki kanan
dan kiri 5
Punggung :
 Inspeksi : tidak ada luka
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Neurologis :
 Orientasi : Baik
 GCS : E4 V5 M6