LAPORAN ANALISA KASUS

A. Identitas Klien
Nama : Nn Tia Pekerjaan :-
Umur : 18 thn Sumber Informasi :-
Alamat : Campaloga Tgl Masuk :30 April 2022
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl Pengkajian : 30 April 2022
Agama : Islam Dx : Vulnus Laceratum
B. Tindakan Pra Hospital
Tidak ada tindakan pra hospital
C. Triage
1. Alasan Masuk RS :
Klien masuk RS dengan keluhan luka robek pada bagian lutut kiri sekitar 1 jam
yang lalu, akibat kecelakaan lalu lintas, perdarahan (+)
2. Keluhan utama :
Nyeri dengan kualitas tajam pada lutut kiri dengan ukuran 3 x 0,4 cm akibat
jatuh dari motor.
3. TTV :
TD : 110/70 mmHG
S : 36,4 oC
N : 82 x/i
P : 22 x/i
4. Berat Badan : 36 kg
D. Pengkajian Primer

1. Airway (A) - Perdarahan pada lutut sebelah

Jalan napas klien bebas dari kiri
sumbatan 4. Disability (D)
2. Breathing (B) - GCS : 15 ( E : 4, M : 6, V : 5 )
- Irama pernapasan (reguler) - Pupil berespon cahaya
- Pola nafas (vesikuler) 5. Exposure (E)
- Bunyi nafas fisiologis - Trauma (-)
(vasikuler) - Terdapat luka pada muka
- Tidak menggunakan otot bantu sebelah kanan
pernafasan - Nyeri (+)
3. Circulation (C) P : Luka robek yang
- Irama nadi (regular) menimbulkan nyeri
- Akral hangat Q : Tajam
- Sianosis (-) R : lutut sebelah kiri
- Kelembaban kulit : lembab S : Skala 5
 T : Permanen

E. Pengkajian Sekunder

1. Kepala dan leher Inspeksi :

Inspeksi : - Tidak pembengkakan pada
- Warna rambut hitam abdomen dan pelvis
- Tidak ada pembengkakan pada - Luka (-)
kepala Palpasi :
- Tidak ada pembesaran vena - Nyeri tekan (-)
jugularis - Distensi abdomen (-)
Palpasi : 4. Ekstremitas atas
- Tidak ada nyeri tekan Inspeksi :
2. Dada, paru, dan jantung - Terpasang infus RL pada
Inspeksi : tangan kanan
- Tidak ada pembengkakan pada 5. Ekstremitas bawah
dada Inspeksi :
- Dada simetris kiri – kana - Luka robek pada lutut sebelah
Palpasi : kiri
- Tidak ada nyeri tekan Palpasi :
3. Abdomen dan pelvis - Tidak ada nyeri tekan
F. Pemeriksaan Penunjang
-
G. Terapi Medikasi
- Lidocain HCl 2 ml/IV
- Hecting
H. Klasifikasi Data
DS :
- Klien mengatakan sakit pada lutut sebelah kiri
- Klien mengatakan lututnya terkena batu
- Klien mengatakan lukanya banyak mengeluarkan darah
DO :
- Ekspresi wajah klien tampak meringis
- Klien tampak kesakitan
- Adanya luka terbuka pada lutut sebelah kiri sebelum dijahit

I. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah Kep.

1. DS : Luka robekan Nyeri
- Klien
 mengatakan Terputusnya kontinuitas jaringan
sakit pada
lutut sebelah Pelepasan mediator kimia
kiri (braditamin, prostaglandin,
DO : histamin)
- Ekspresi
wajah klien No siseptor
tampak
meringis Thalamus

Cortex serebri

Nyeri di persepsi

Nyeri
2. DS : Kontak langsung dengan benda Kerusakan
- Klien tajam integritas
mengatakan Kulit
lututya terkena Erupsi pada kulit
batu
DO : Kulit mengalami robekan
- Klien tampak
kesakitan Kulit mengeluarkan darah

Kerusakan integritas kulit

3. DS : Terputusnya kontinuitas jaringan Resiko infeksi
- Klien (luka robekan)
mengatakan
lukanya Keterpaparan bakteri
banyak
mengeluarkan Resiko infeksi
darah

DO :
- Adanya luka
terbuka pada
lutut sebelah
kiri dijahit
J. Diagnosa, Intervensi, Rasional
1. Nyeri b/d cedera pada pipih sebelah kanan
Tujuan : untuk mengatasi nyeri yang berkepanjangan akibat luka

Intervensi Rasional
1) Kaji tingkat dan skala nyeri Untuk menentukan intervensi
selanjutnya
2) Monitoring TTV Menentukan respon klien terhadap
aktifitas
3) Anjurkan penggunaan tehnik relaksasi Meningkatkan rasa terkontrol dan
pernafasan dapat menurunkan beratnya
ketidaknyamanan
4) Pertahankan imobilitas pada daerah luka Mengurangi atau menghilangkan
 terbuka rasa nyeri
5) Berikan analgetik sesuai indikasi Menghilangkan rasa nyeri
2. Kerusakan integritas kulit b/d adanya luka terbuka pada pipi sebelah
kanan
Tujuan : Mencegah kerusakan kulit lebih lanjut serta mencegah adanya
perdarahan

Intervensi Rasional
1) Kaji permukaan kulit pada luka, Memberikan informasi tentang
perdarahan dan pembengkakan masalah yang ada dan untuk
membantu intervensi selanjutnya
2) Bersihkan luka dengan NaCl 0,9% Membersihkan luka
3) Oleskan betadine di atas luka Betadine membantu proses
penyembuhan luka
4) Jahit luka jika penutupan utama di Menyatukan jaringan yang terputus
indikasikan
5) Lakukan balutan luka Jahitan tergantung pada keadaan
luka
Meminimalis masuknya
mikroorganisme untuk mencegah
kontaminasi
3. Resiko infeksi b/d kerusakan sebagian jaringan kulit
Tujuan : Mencegah terjadinya infeksi
Intervensi Rasional
1) Kaji tanda-tanda infeksi Memberikan informasi tentang
masalah yang ada dan untuk
membantu intervensi selanjutnya
2) Tekankan tehnik cuci tangan yang baik Mencegah kontaminasi silang,
untuk semua individu yang datang kontak menurunkan resiko infeksi
dengan pasien
3) Gunakan tehnik aseptik dalam Mencegah terpajan pada
membersihkan luka, gunakan masker organisasi infeksius
dan sarung tangan Perkembangan infeksi dapat
4) Mengobservasi penyatuan luka mempertahankan permulihan
Efektif melawan Staphylococcus
5) Berikan antibiotik aures escherecoli dan jaringan

H. Implementasi dan Evaluasi

No Diagnosa Kep. Implementasi Evaluasi

1. Nyeri b/d 1) Mengkaji tingkat nyeri, lokasi S :
cedera pada dan skala nyeri klien mengatakan
tumit kaki Hasil : nyeri pada tumit kaki nyeri pada tumit kaki
sebelah kanan sebelah kanan sebelah kanan
2) Memonitoring TTV O:
Hasil : TTV - Ekspresi wajah
TD : 110/70 mmHg tampak meringis
 N : 82 x/i - Skala nyeri : 6
P : 22 x/i - TTV
S : 36,4 oC TD: 110/70 mmHg
3) Menganjurkan penggunaan N: 82 x/i
tehnik relaksasi pernafasan P: 22 x/i
Hasil : S: 36,4 oC
Klien tampak lebih rileks
4) Mempertahankan imobilisasi A:
pada daerah luka terbuka Masalah nyeri belum
Hasil : kaki klien tidak terlalu teratasi
bergerak P:
5) Memberikan analgetik sesuai Lanjutkan intervensi
indikasi sebelum
mengheacting
Hasil : Lidocain HCl 2
ml/amp
2. Kerusakan 1) Kaji permukaan kulit pada S:
integritas kulit luka, perdarahan dan Klien mengeluh
b/d adanya pembengkakan kesakitan
luka terbuka Hasil : O:
pada tumit kaki - Luka robekan 2 x 0,5 cm - Nampak luka robek 2
sebelah kanan - Perdarahan ± 5 cc x 0,5 cm
- Pembengkakan (-) - Perdarahan ± 5 cc
2) Bersihkan luka dengan NaCl - Nampak luka jahitan
0,9% pada tumit sebanyak
Hasil : 4 jahitan
Luka pada darah dibersihkan A:
dengan NaCL 0,9 % Masalah teratasi
3) Mengoleskan betadine di sebagian
atas luka P:
Hasil : Lanjutkan intervensi
Luka diberi betadine
4) Jahit luka jika penutupan
utama di indikasikan
Hasil :
Luka dijahit sebanyak 4 jahitan
5) Lakukan balutan luka
Hasil :
Luka dibalut dengan kasa steril
3. Resiko infeksi 1) Mengkaji tanda-tanda infeksi S:
b/d Hasil : -
kontaminasi Tidak tampak tanda-tanda O:
luka-dengan infeksi (seperti bengkak dan - Tidak terdapat tanda-
bakteri bernanah) tanda infeksi
2) Menekankan tehnik cuci
- Luka terjahit dan
tangan yang baik untuk
bersih di tutupi
semua individu yang datang
dengan perban dan
kontak dengan pasien
hipafix
Hasil :
A:
Mencuci tangan sebelum
Masalah teratasi
melakukan tindakan
3) Menggunakan tehnik aseptik P:
 dalam membersihkan luka, Pertahankan
gunakan masker dan sarung intervensi
tangan
Hasil :
Kasa steril, pinset steril, sarung
tangan steril
4) Mengobservasi penyatuan
luka
Hasil:
luka jahitan masih belum kering
5) Memerikan antibiotik
Hasil :
Amoxilin 2 mg/3x1