PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUTTUADA
Alamat : Desa Buttuada Kec. Bonehau Kode Pos 91562 e-mail: pkmbuttuada1@gmail.com

Nomor : 440/ / / 2022 / PKM – BTA

Nomor BPJS : Kepada
Lampiran : Yth,
Perihal : Rujukan Di –
Mamuju

Mohon Konsul, pemeriksaan, pengobatan, perawatan dari :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Dengan Pemeriksaan sebagai berikut :

Anamnese :......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Pemeriksaan Fisik

 Tekanan Darah :
 Nadi :
 Pernapasan :

Diagnosa sementara :

Obat dan tindakan yang telah diberikan :

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Atas bantuan dan kerja sama yang baik diucapkanterima kasih.

Buttuada ,
Yang Mengirim

NIP.