PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

UPT DINAS KESHATAN

PUSKESMAS VI KOTO SELATAN
Jl.Simpang Empat – Manggopoh-Kapundung – Bandua Balai Kecamatan Kinali 26367

SURAT RUJUKAN PESERTA JAMPERSAL

No. Rujukan :

Puskesmas/ Dokter keluarga : Kode :

Kabupaten/Kota : Kode :

Kepada Yth.TS dr. Poli :

di RSU :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut dan penderita ;

Nama : Umur : Tahun :

No. Kartu BPJS : Status : utama/tanggungan L/P

Diagnosa :

Telah diberikan :

Demikian atas bantuanya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat...........................................

dr. ..............................................................................

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :

Diagnosa :

Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan :

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

.................................................

Kontrol kembali mke RS tanggal : Konsultasi selesai

.................................................... .........................tgl..............................

Dokter RS
PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
UPT DINAS KESHATAN
PUSKESMAS VI KOTO SELATAN
Jl.Simpang Empat – Manggopoh-Kapundung – Bandua Balai Kecamatan Kinali 26367

(.......................................................................)