Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional

Kantor Cabang

Rujukan Puskesmas/Dokter Keluarga

No Rujukan : 030301010420Y000128
Puskesmas/Dokter Keluarga : TARUSAN
Kabupaten/Kota : PESISIR SELATAN

Kepada Yth. TS dr. : OBGYN


Di RSU : RSUD M. ZEIN PAINAN

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :


Nama :NENENG PERMATA SARI Umur :23 Tahun 24-02-1997
No Kartu BPJS :0002354355404 Status : Utama/Tanggungan P (L/P)
Diagnosa : Obstructed labour due to maternal pelvic abnormality
Telah diberikan :Sdh diterapi
Tanggal rencana berkunjung : 22-04-2020
Jadwal praktek : Rabu : 07:30 - 14:30, 07:30 - 14:30;07:30 - 14:30
Surat rujukan berlaku 1 (satu) kali kunjungan
Berlaku sampai : 20-07-2020
Salam Sejawat, 22 Apr 2020
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

FRESY WAHYUNI MARTA

Surat Rujukan Balik


Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NENENG PERMATA SARI

Diagnosa : ..............................................................

Terapi : ..............................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan


Pengobatan dengan obat-obatan Perlu rawat inap

.............................. Konsultasi selesai


Kontrol kembali ke RS tanggal : ................

Lain-lain ...........
............. tgl .............

Dokter RS

(..........................)

Anda mungkin juga menyukai