Anda di halaman 1dari 1

Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL V – BANDUNG / TASIKMALAYA

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 102406020817Y000012


Puskesmas/Dokter Keluarga : Padaawas Kode : 171101
Kabupaten/Kota : Garut Kode : 3205

Kepada Yth. TS dr Poli : Ponek


Di RSU : dr.Slamet Garut
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama :Ny. Evi Umur :29 Tahun
No. Kartu BPJS : 00002837752525 Status : T Utama/Tanggungan P
Diagnosa : G3P2A0 gravida 40- 41 Minggu Inpartu Kala I Fase Aktif dengan PEB
Telah Diberikan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Salam Sejawat, 25 Maret 2020

Nani Herdiantini, A.Md, Keb


NIP. 197506232007012007

SURAT RUJUKAN BALIK


Teman Sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : …………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………
Terapi : …………………………………………………………………
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap
…………………………………………………. Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS Tgl : …………………
Lain-lain : ……………………………………..
…………, tgl…....................
Dokter RS,
…………………………………….

Anda mungkin juga menyukai