Nama : …………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………
Terapi : …………………………………………………………………
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap
…………………………………………………. Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS Tgl : …………………
Lain-lain : ……………………………………..
…………, tgl…....................
Dokter RS,
…………………………………….