Divisi Regional : REGIONAL IV – JAKARTA

Kantor Cabang : SERANG

Rujukan Puskesmas
SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 100707020920P000042

Dokter Keluarga : PICUNG (10070702) Kode Faskes : 10070702
Kabupaten/Kota : KAB. PANDEGLANG (0219) Kode DATI II : 0219

Kepada Yth. TS dr. Dokter : ANAK

Di RSU/PKM : RSUD PANDEGLANG

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita

:
Nama : SITI Umur : 12 Th 01-Pebr-2008
No. Kartu BPJS : 0001919448055 Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa : Nephrotic syndrome (N04) Status :1
Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 22 September 2020

Anik Sutari,MM.Kes

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :
Diagnosa :
Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS tanggal :
Lain-lain :

....................., tgl ............................................

Dokter RS,

(...................................)
 Divisi Regional : REGIONAL IV – JAKARTA
Kantor Cabang : SERANG

Rujukan Puskesmas
SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 001/PKM-BP/I1/2020

Dokter Keluarga : PUSKESMAS PICUNG Kode Faskes : 10070702
Kabupaten/Kota : KAB. PANDEGLANG Kode DATI II : 0219

Kepada Yth. TS dr. Poli : UGD

Di RSU/PKM : Saketi

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : An. Reza Pebriansah
No. Kartu BPJS : 0002647332224 Umur : 21 Th
Diagnosa : DBD Jenis Kelamin : Laki - laki
Telah diberikan : Status : Peserta

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 18 Januari 2020

Anik Sutari,MM.Kes

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :
Diagnosa :
Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS tanggal :
Lain-lain :

....................., tgl ............................................

Dokter RS,

(...................................)