Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang MADIUN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 131002010421Y000614

FKTP : PANEKAN (13100201)
Kabupaten/Kota : KAB. MAGETAN

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI

Di : RSUD KAB.MAGETAN

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama : DIMAS TRIANANDA FERDIANSYAH Umur : 5 Tahun 07 Jun 2015

No. Kartu BPJS : 0002732529914 Status : 1 Utama/Tanggungan L (L/P)
Diagnosa : Disturbances in tooth eruption (K00.6)
Catatan :

Telah diberikan :

Salam sejawat,
Atas bantuannya, diucapkan terima kasih 19 Apr 2021

Tgl. Rencana Berkunjung : 19 Apr 2021

Senin : 08:00 - 14:30, 08:00 - 14:30;08:00 -
Jadwal Praktek :
14:30
Surat rujukan berlaku 1 (satu) kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 17 Jul 2021 drg ARI WIBAWA

Surat Rujukan Balik

Teman Sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : DIMAS TRIANANDA FERDIANSYAH

Diagnosa : .................................................................................................
Terapi : .................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan :

XXX Pengobatan dengan obat-obatan XXX Perlu rawat inap

X

XXX ........................................................................... XXX Konsultasi Selesai

X

XXX Kontrol kembali ke RS tanggal : .......................... ................, tgl ................................................

X

XXX Lain-lain : ............................................... Dokter RS,

(......................................................)