Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang SURABAYA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 130111020622Y001414

*130111020622Y001414*
FKTP : Mulyorejo (13011102)

Kabupaten / Kota :
KOTA SURABAYA(0217)

Kepada Yth. TS Dokter : onkologi ginekologi

Di : RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : IDANINGSIH Umur : 44 Tahun : 23-Apr-1978

No. Kartu BPJS : 0001963694902 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Malignant neoplasm of endometrium
(C54.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

21 June 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Jun-2022

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 12:00

dr. RANTI ANA NINGSIH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 18-Sep-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : IDANINGSIH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)