Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100626011022P000735

*100626011022P000735*
FKTP : WARINGIN KURUNG(10062601)

Kabupaten / Kota :
KAB. SERANG(0222)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RS KURNIA SERANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : HAYANAH Umur : 54 Tahun : 25-Nov-1967

No. Kartu BPJS : 0000813594431 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Unspecified haemorrhoids with other
complications (I84.8)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

24 October 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 24-Oct-2022

Jadwal Praktek : Senin : 07:00 - 08:00, 14:30 - 16:30;17:00 - 19:00

dr. Sundari Mahendrasari
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 21-Jan-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : HAYANAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)