Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100805120822P000332

100805120822P000332
FKTP : LEBAK GEDONG(10080512)

Kabupaten / Kota :
KAB. LEBAK(0220)

Kepada Yth. TS Dokter : PARU

Di : RUMAH SAKIT KARTINI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ACEP Umur : 43 Tahun : 23-May-1979

No. Kartu BPJS : 0000798888262 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Tuberculosis of other specified organs
(A18.8)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

15 August 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 15-Aug-2022

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 14:00

SITI HURIYAH, S.KED
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 12-Nov-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ACEP

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)