Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang POLEWALI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 181803021222P000238

*181803021222P000238*
FKTP : BATUPANGA(18180302)

Kabupaten / Kota :
KAB. POLEWALI MANDAR(0338)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI ENDODONSI

Di : RSUD POLEWALI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SYAMSU RIJAL HAFID Umur : 20 Tahun : 13-Oct-2002

No. Kartu BPJS : 0001816693165 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Necrosis of pulp (K04.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

14 December 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 14-Dec-2022

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 14:00, 08:00 - 18:00

Drg. Angriani
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 13-Mar-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SYAMSU RIJAL HAFID

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)