Kedeputian Wilayah REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang LUWUK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 200815011122P000609

*200815011122P000609*
FKTP : BATURUBE(20081501)

Kabupaten / Kota :
KAB. MOROWALI UTARA(0520)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RSUD Kolonodale

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NURHAYATI Umur : 51 Tahun : 13-Dec-1970

No. Kartu BPJS : 0000914465035 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Keratitis (H16)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

18 November 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 18-Nov-2022

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 12:00

MUFID IKRAMULLAH ALJARU
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 15-Feb-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NURHAYATI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)