Kedeputian Wilayah REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang GORONTALO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0353B0060921P000002

FKTP : KLINIK PRATAMA AMALIA(0353B006)

0353B0060921P000002
Kabupaten / Kota :
KAB. GORONTALO(0353)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS ISLAM GORONTALO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : RUSTAM DAWALI Umur : 45 Tahun : 12-Dec-1975

No. Kartu BPJS : 0000139701431 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Secondary hypertension (I15)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

02 September 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 03-Sep-2021

Jadwal Praktek : Jumat : 14:00 - 15:00

Dr. DONNY PAKAYA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30-Nov-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : RUSTAM DAWALI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)