HEMORRAGIC STROKE

Case Report : Division of Neurology

RESIDEN PEMBIMBING SUPERVISOR

Dr. dr. Audry Devisanty Wuysang,M.Si, Sp.S(K)
dr. Muh. Anasfadli
KELOMPOK 6
Siti Paqiha Islami Ilham C014222005
JANUARI 11TH, 2024 Dinda Soleha C014222008
Syahida Rahim C014222083
Makassar, Indonesia Andi Nur Azizah C014222111
Hendy Putra Tenggala C014222195
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. MS

Umur : 51 Tahun

Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku/bangsa : Bugis, Indonesia

No. RM : 01 11 56 07

Tgl Pemeriksaan : 9 Januari 2024

 ANAMNESIS
Keluhan Utama

Penurunan Kesadaran

Anamnesis Terpimpin

Pasien masuk ke IGD RSWS dengan keluhan kesadaran menurun yang dialami 3 hari yang lalu dengan tiba-tiba

saat sedang bekerja di kantor. Saat dikantor tampak gelisah sebelumnya pasien sempat menegeluh nyeri kepala

hebat, muntah menyemprot ada frekuensi 1 kali sebelum pasien mengalami penurunan kesadaran. Tekanan darah

ketika serangan tidak diketahui. Kejang tidak ada, riwayat kejang tidak ada, demam tidak ada, riwayat demam tidak ada,

batuk dan sesak nafas tidak ada, riwayat batuk lama tidak ada, riwayat trauma kepala tidak ada, riwayat post-op tidak ada.
 ANAMNESIS
Riwayat penyakit terdahulu
- Riwayat HT ada diketahui sejak 3 tahun lalu, pasien tidak rutin mengkonsumsi obat
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat kolesterol ada, tidak rutin mengonsumsi obat
- Riwayat penyakit jantung, ginjal, dan riwayat stroke disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Ada keluarga yang menderita hipertensi
Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok dan konsumsi alkohol disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum: Tanda-tanda Vital:
Kesan : Sakit berat TD : 220/100 mmhg
Kesadaran : Koma, Four Score (E1M2B4R4) Suhu : 36.7 C
Gizi : normal Nadi : 112 kali/min
Anemi : tidak ada Pernapasan : 27 kali/min
Ikterus : tidak ada SpO2 : 99% via NK
Sianosis : tidak ada Kepala
Posisi : sentral
Ukuran : normocephal
Penonjolan : tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Thorax
Inspeksi : Normochest, simetris dextra et sinistra, ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Dalam batas normal, sela iga simetris kiri dan kanan
Perkusi : Sonor pada 2 lapang paru, batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi napas vasikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada, S1-S2 murni reguler, murmur tidak ada

Abdomen
Inspeksi : Datar, mengikuti gerak nafas
Auskultasi : Peristaltik ada, kesan normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada hepatosplenomegali
Perkusi : timpani
 STATUS NEUROLOGIS
N. III, IV, VI (Oculomotor, Trochlear, Abducens)
Dextra Sinistra
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Celah kelopak mata
Exoftalmus Tidak ada Tidak ada
Ukuran/Bentuk 2 mm/bulat 2 mm/bulat
Pupil
Isokor/Anisokor Isokor
Refleks cahaya langsung/tidak langsung (+)/(+) (+)/(+)
Parese ke arah Tidak ada Tidak ada
Gerak bola mata
Nystagmus Tidak ada Tidak ada
 STATUS NEUROLOGIS
GCS : 8 (E2M4V2)
Four Score : E1M2B4R4
Nervus Cranialis :
Nervus Olfactorius (N.I)

Dextra Sinistra
Fungsi penghidu Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi

Nervus Opticus

Dextra Sinistra
Ketajaman penglihatan Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Lapangan penglihatan Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 STATUS NEUROLOGIS
Nervus Trigeminus (N. V)

Sensibilitas
N V1 Sulit dievaluasi
N V2 Sulit dievaluasi
N V3 Sulit dievaluasi
Motorik
Inspeksi/Palpasi (istirahat/menggigit) Sulit dievaluasi
Refleks dagu/masseter Sulit dievaluasi
Refleks cornea Positif
 STATUS NEUROLOGIS
Nervus Facialis (N. VII)

M. Frontalis M. Orb. Okuli M. Orb. Oris

Istirahat Normal Normal Normal

Gerakan Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi

Pengecap 2/3 lidah bagian

Sulit dievaluasi
depan

Nervus Vestibulocochlearis (N. VIII)

Pendengaran
Tes Rinne/Weber Tidak dapat dievaluasi
Fungsi Vestibularis Tidak dapat dievaluasi
 STATUS NEUROLOGIS
Nervus Glossopharingeus dan Nervus Vagus (N. IX, N.X)

Posisi Arkus Pharings Tidak dapat dievaluasi

Refleks telan/muntah Tidak dapat dievaluasi
Pengecap 1/3 lidah bagian belakang Tidak dapat dievaluasi
Suara Tidak dapat dievaluasi
Takikardi / Bradikardi Takikardi

Nervus Accesorius (N. XI)

Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan Tidak dapat dievaluasi

Angkat Bahu Tidak dapat dievaluasi
STATUS NEUROLOGIS
Nervus Hipoglossus (N. XII)

Deviasi Lidah Sulit dievaluasi

Fasikulasi Sulit dievaluasi

Atrofi Sulit dievaluasi

Tremor Sulit dievaluasi

Ataksia Sulit dievaluasi
 STATUS NEUROLOGIS
Leher

Kaku kuduk Positif

Rangsang meningeal
Kernig sign Negatif

Kelenjar limfa Tidak ada pembesaran

Kelenjar tiroid Tidak ada pembesaran

Palpasi Normal
Arteri carotis
Perfusi Normal

Abdomen

Refleks kulit Positif

 STATUS NEUROLOGIS
Collumna vertebralis

Inspeksi Normal
Pergerakan Sulit dievaluasi
Palpasi Normal
 STATUS NEUROLOGIS
Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Pergerakan
Lateralisasi sinistra
Kekuatan
Motorik
Tonus Normal Meningkat Normal Meningkat

Bentuk Normal Normal Normal Normal

Bisep +2 +3

Refleks Trisep +2 +3

Fisiologis KPR +2 +3

APR +2 +3
 STATUS NEUROLOGIS
Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Hoffman/Tromner - -
Babinski - +
Refleks
Chaddock - -
Patologis
Gordon - -
Oppenheim - -
Sensorik Sulit dievaluasi
Proprioseptif Sulit dievaluasi
 STATUS NEUROLOGIS
Pergerakan Abnormal : Tidak ada
Gangguan Kordinasi

Tes jari hidung Sulit dievaluasi Tes tumit Sulit dievaluasi

Tes Pronasi Supinasi Sulit dievaluasi Tes punggung jari Sulit dievaluasi

Gangguan keseimbangan

Tes Romberg Sulit dievaluasi

Tendem Walking Sulit dievaluasi

Gait : sulit dinilai

Pemeriksaan FKL : Sulit dievaluasi
NO KRITERIA SKOR SKOR HASANUDDIN
Tekanan Darah
1. • Systole ≥ 200; diastole ≥ 100 7,5
• Systole < 200; diastole < 100 1
Waktu serangan
2. • Sedang bergiat 6,5
• Tidak sedang bergiat 1 Berdasarkan kasus didapatkan:
Sakit kepala
• Sangat hebat 10 Tekanan darah systole <200 dan diastole <100: 1
3. • Hebat 7,5
• Ringan 1 Waktu serangan saat beraktivitas : 6.5
• Tidak ada 0
Kesadaran menurun
Sakit kepala hebat : 7,5
• Langsung, beberapa menit s/d 1 jam setelah
onset
10 Kesadaran menurun langsung setelah onset : 10
7,5
4. • 1 jam s/d 24 jam setelah onset disertai muntah proyektil secara langsung : 10
6
• Sesaat tapi pulih kembali
1
• ≥24 jam setelah onset
0
• Tidak ada
Muntah proyektil
• Langsung, beberapa menit s/d 1 jam setelah
onset
10 Total Skor : 35 yang mengindikasikan
5. 7,5 Hemorragic Stroke
• 1 jam s/d 24 jam setelah onset
1
• ≥24 jam setelah onset
0
• Tidak ada
 Pemeriksaan Penunjang (09-01-2024)
Parameter Hasil Nilai Rujukan

WBC 13.9 x 10³ 4.00 - 10.0 x 10³/ul

RBC 4.11 x 10⁶ 4.00 - 6.00 x 10⁶/ul

HGB 11.5 12.0 - 16.0 gr/dl

HCT 36 37.0 - 48.0 %

PLT 233 150 - 400 x 10³/ul

MCV 88 80.0 - 97.0 fl

MCH 28 26.5 - 33.5 pg

LED 33 <20

GDS 132 140

Ureum/kreatinin 16/0.49 10-50/<1.1

Kesan : leukositosis, peningkatan LED

MSCT SCAN Brain Non Contrast (05/01/2024)
Kontur kepala dan soft tissue normal
Tulang intak, densitas normal
Subcalvaria cranii tak tampak lesi patologik
Cortical sulci & fissure sylvian menyampat

Kesan :
● Hematoma volume 19,3 cc disertai edema
perifokal pada lobus fronto temporalis kanan.
● PSA lobus fronto temporalis kanan
● Edema cerebri
● Midline shift 0.5 cm
 RESUME
Pasien masuk ke IGD RSWS dengan keluhan kesadaran menurun yang dialami 3 hari yang lalu
dengan tiba-tiba saat sedang bekerja di kantor. Saat itu, pasien tidak sadar selama 30 menit
kemudian sadar kembali dimana pasien gelisah dan mengeluhkan nyeri kepala hebat, muntah
menyemprot ada frekuensi 1 kali sebelum pasien mengalami penurunan kesadaran. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran koma, takikardi, hipertensi grade 2 (220/100 mmHg) dan
takipneu. Pada pemeriksaan motorik ditemukan hipertonus ekstremitas superior et inferior sinistra,
hiperefleks pada ekstremitas superior et inferior sinistra. Refleks patologis babinski sinistra positif.
Skor Hasanuddin didapatkan 35. Pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis dan peningkatan
LED dan Hematoma volume 19,3 cc disertai edema perifokal pada lobus frontotemporalis kanan. PSA
lobus fronto temporalis kanan
DIAGNOSA

Diagnosa klinis : Kesadaran menurun, lateralisasi sinistra

Diagnosa Topis : Hemisfer cerebri dextra dan Subarachnoid space

Diagnosa etiologi : Stroke hemorragik + subarachnoid hemorrhage

Diagnosa Banding : Stroke non hemorragik

 TERAPI

1. Head up 30 derajat
2. IVFD RL 15 TPM
3. Oksigen via nasal kanul 3 LPM
4. Nimodipine 60 mg/4 jam via NGT
5. Ketorolac 30 mg/8 jam/intravena
6. Ranitidine 50 mg/12 jam/intravena
7. Loading mannitol 20% 100 ml/8 jam/intravena (1 gr/kgBB dalam 20-30 menit,
maintenance 0.25 -0.5 gr/kgBB)
8. Mecobalamin 500mcg/24 jam/intravena
9. Citicolin 500 mg/12 jam/intravena
PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Dubia ad malam

Quo ad Functionam : Dubia ad malam

Quo ad Sanationam : Dubia ad malam

PEMBAHASAN
STROKE HEMORAGIK
 DEFINISI

Stroke Hemoragik
● Kumpulan gejala defisit neurologis mendadak akibat
terdapatnya darah di parenkim otak dan atau dalam
ventrikel yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh
darah intraserebral.
● Stroke hemoragik menimbulkan gejala neurologis yang
tiba-tiba dan sering diikuti gejala akibat efek desak ruang
atau peningkatan TIK sehingga angka kematiannya lebih
tinggi dibandingkan stroke iskemik.
 ETIOLOGI

Hipertensi
Terjadi degenerasi media, kerusakan lamina
elastis, dan fragmentasi otot polos arteri.
Mikroaneurisma pada arteri kecil yang berasal
dari basilar atau arteri serebral anterior, media,
atau posterior.

Cerebral Amyloid Angiopathy (CAA)

Pengendapan peptida amiloid-β di kapiler,

arteriol, dan arteri berukuran kecil dan sedang di
korteks serebral, leptomeninges, dan otak kecil.
Insiden CAA meningkat seiring bertambahnya usia.
PATOFISIOLOGI
 DIAGNOSIS : TANDA DAN GEJALA

Nyeri Kepala Penurunan Kesadaran Defisit Neurologis Kejang

Gejala Lain :
o Aritmia jantung
Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial :
o Edema paru
• Nyeri Kepala Hebat
o Kaku kuduk
• Mual
o Papiledema
• Muntah proyektil
o Diplopia
DIAGNOSIS : SKORING

Skoring HASANUDDIN
DIAGNOSIS : SKORING

National Institutes of
Health Stroke Scale
(NIHSS)
 DIAGNOSIS : PEMERIKSAAN FISIK
Survey primer (airway, breathing, circulation) dan tanda vital (tekanan darah, nadi termasuk
frekuensi dan regularitas), napas (termasuk frekuensi, pola, penggunaan obat bantu pernapasan),
saturasi oksigen, suhu tubuh)

Pemeriksaan fisik umum (Pemeriksaan fisik neurologi terfokus):

1. GCS
2. Pupil dan/atau kelumpuhan saraf kranial
3. Kelemahan motorik
4. Gangguan menelan
5. Defisit sensorik
6. Gangguan otonom

Gangguan Neurobehavior
Funduskopi: papiledema

Buku Ajar Neurologi Edisi Kedua. Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Panduan
Praktik Klinis Neurologi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.
 DIAGNOSIS : PEMERIKSAAN PENUNJANG

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pemeriksaan laboratorium darah
Computed Tomography Angiography
Pemeriksaan elektrolit
(CTA)

Pemeriksaan faktor pembekuan

Digital Substraction Angiography
(DSA)
Pemeriksaan gula darah
Magnetic resonance venography atau CT
Elektrokardiografi

CT-Scan Non-Kontras venography

Buku Ajar Neurologi Edisi Kedua. Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Panduan
Praktik Klinis Neurologi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.
DIAGNOSIS BANDING

1. Stroke non hemoragik

2. Traumatic Brain Injury
 TATALAKSANA
Terapi Awal:
● Bedrest
● Cairan Intravena untuk hidrasi dan hindari hiponatremia
● Analgesik (Asetaminofen)
● Kontrol tekanan darah: Pertahankan tekanan darah dibawah 160 mmHg untuk mencegah
perdarahan ulang
● Cegah vasopasme pada semua pasien ➔ pemberian Calcium Channel Blocker
● Kontrol TIK: tinggikan posisi kepala sekitar 30 derajat, pemberian mannitol IV, hiperventilasi pada
pasien yang diintubasi, stool softener
● Profilaksis kejang dengan Antikonvulsan: misalnya Phenytoin pada kasus tertentu
● Kontrol glukosa darah
● Hindari Penggunaan Nitrat untuk penurun tekanan darah dan vasodilator pembuluh darah karena
dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial
 TATALAKSANA
Terapi Definitif:
● Bedah klipping
● Endovascular Coiling: Dilakukan secepat mungkin untuk mencegah perdarahan ulang
● Jika terjadi hidrocephalus ➔ drainase ventrikel, LP serial, atau ventrikuloperitonela shunt (VP
shunt permanen)
 KOMPLIKASI
● Hidrosefalus
● Kejang
● Vasospasme
● Herniasi otak
● Koma

Panduan Praktik Klinis Neurologi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.

 PROGNOSIS
Hunt and Hess grading scale for SAH

Kairys N, M Das J, Garg M. Acute Subarachnoid Hemorrhage. [Updated 2022 Oct 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.
TERIMA KASIH