MANAJEMEN KASUS

Disusun untuk Memenuhi Syarat dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran

Bagian Ilmu Penyakit Saraf
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogiri

Disusun Oleh:
Vierta Aji Nur Yasin 16711007

Pembimbing:
dr. Achmad Yani, Sp. S

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2021
 UNIVERSITAS
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF
ISLAM
INDONESIA
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Vierta Aji Nur Yasin Tanda Tangan
NIM 16711007
Tanggal Ujian 14 November 2021
Rumah Sakit RSUD dr. Soediran MS Wonogiri
Gelombang Periode Oktober 2021

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 84 tahun
Alamat : Wuryorejo, Wonogiri
Pekerjaan : Rumah Tangga
No. RM : 676***
Masuk RS : 8 November 2021
Bangsal : Aster 1 (8A)

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis & Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 9 November 2021
pukul 09.00
Keluhan utama:
Kelemahan anggota gerak.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD diantar oleh keluarganya pada tanggal 8
November 2021 dengan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah kiri yang
dirasakan mendadak sejak 2 jam SMRS. Keluhan pertama kali dirasakan setelah
keluar dari kamar mandi, pasien mengeluhkan pusing dan lemas anggota gerak
kiri secara tiba-tiba. Keluarga pasien mengatakan pertama kali ditemukan
langsung baringkan di kamarnya dan pasien dalam kondisi sadar. Keluarga pasien
mengaku sehari sebelum keajadian, pasien masih bisa berjalan dan beraktifitas
seperti biasa.
 Menurut keluarga pasien, terdapat kesulitan bicara pada pasien karena
lidah terasa berat, dan wajah kirinya terlihat merot. Pasien masih dapat
komunikasi, berbicara pelo namun masih dapat dipahami Keluhan mual, muntah,
nyeri kepala, adanya pandangan ganda dan kabur, telinga berdenging atau
penurunan pendengaran, gelisah, biacara melantur disangkal.
Keluhan lainnya yaitu nyeri ulu hati sejak 1 hari setelah dirawat di rumah
sakit. Tidak ada hal yang memperingan dan memperberat keluhan pasien. Pasien
belum melakukan pengobatan untuk keluhannya. Keluarga pasien mengatakan
makan dan minum tidak ada keluhan, sulit menelan(-), tersedak(-). Riwayat
pingsan atau penurunan kesadaran tidak ada. Keluhan sistemik lainnya seperti
demam, batuk, sesak, nyeri dada. BAK (+) normal terpasang selang urin dengan
warna kuning jernih, tidak bercampur darah. BAB (+) 1 kali sehari konsistensi
lunak berwarna kecoklatan.
Riwayat Penyakit Dahulu:
 Riwayat keluhan serupa disangkal
 Riwayat hipertensi (+) sejak 10 tahun lalu, rutin kontrol di dokter umum
 Riwayat diabetes melitus disangkal
 Riwayat kolesterol tinggi disangkal
 Riwayat serangan dan pengobatan jantung disangkal
 Riwayat stroke disangkal
 Riwayat kejang disangkal
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat vertigo disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:
 Riwayat keluhan serupa disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat diabetes melitus disangkal
 Riwayat kolesterol tinggi disangkal
 Riwayat serangan dan pengobatan jantung disangkal
 Riwayat alergi disangkal
Kebiasaan dan Lingkungan:
Pasien memiliki kebiasaan beraktivitas sehari-hari di rumah saja tidak
memiliki pekerjaan dan tinggal bersama anaknya. Pasien mengkonsumsi makan
sebanyak 3 kali sehari dengan lauk ayam, tahu, tempe dan sayur. Pasien sudah
menghindari makanan yang asin-asin dan pasien jarang mengkonsumsi makanan
bersantan, gorengan, dan camilan. Selain itu, pasien mengatakan suka
mengkonsumsi konsumsi air putih sehari sekitar 8 gelas dan pasien jarang minum
teh dan kopi. Kebiasaan olahraga jarang dilakukan pasien. Pasien tidak memiliki
riwayat merokok.
RINGKASAN ANAMNESIS:
- Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak bagian kiri
mendadak
- Pusing(+)
- Pasien terdapat kesulitan bicara, dapat dipahami dan pasien bisa memahami
lawan bicara.
- Keluhan mulut merot di bagian kiri.
- Mengeluhkan nyeri perut/ulu hati 1 hari setelah dirawat di RS
- Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun lalu, tidak terkontrol

III. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

A. KEADAAN UMUM
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 21.48 (Normal)
B. TANDA VITAL
Tekanan darah : 167/108 mmHg
Frekuensi nadi : 75 kali/menit, reguler
Frekuensi nafas : 20 kali/menit, reguler
Suhu : 36,5ºC
C. PEMERIKSAAN KEPALA
Kepala : Normocephali, luka lecet di dahi kanan (+)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
nistagmus (-/-)
Hidung : Perdarahan (-)
Mulut : Sianosis (-), bibir pucat (-)
D. PEMERIKSAAN LEHER
Inspeksi : Benjolan (-), eritema (-), sikatrik (-), simetris
antara kanan dan kiri
Palpasi : Benjolan (-), pembesaran KGB (-), pergerakan
simetris antara kanan dan kiri
E. PEMERIKSAAN THORAKS
Inspeksi umum : Normochest, benjolan (-), sikatrik (-), simetris
antara kanan dan kiri, sejajar dengan perut
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan batas jantung,
secara umum redup
Auskultasi : S1 – S2 reguler, bising jantung (-)
Pemeriksaan Paru
Inspeksi : Gerakan dada kanan dan kiri simetris, retraksi
dinding dada (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), krepitasi (-), fremitus dextra =
sinistra
Perkusi : Sonor (+) seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronki (-/-),
wheezing (-/-)
F. PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dada, distensi
abdomen (-), benjolan (-), sikatrik (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) dengan frekuensi 19 kali/menit
Perkusi : Timpani (+) pada seluruh kuadran abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
G. PEMERIKSAAN UROGENITAL
Tidak dilakukan pemeriksaan.
H. PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
Ekstremitas atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-),
 deformitas (-), ROM baik, sensibilitas sulit
dinilai, lateralisasi kiri (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-),
bawah deformitas (-), ROM baik, sensibilitas sulit
dinilai, lateralisasi kiri (+)
I. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Kesadaran
Kuantitatif : E4V5M6
Kualitatif : Compos Mentis
Orientasi : Baik
Jalan pikiran : Baik
Kecerdasan : daya ingat kejadian baik
Baru : Baik
Lama : Baik dinilai
Kemampuan bicara : Artikulasi jelas sedikit pelo
Sikap tubuh : Pasien berbaring di tempat tidur
Cara berjalan : Tidak diperiksa
Gerakan abnormal : Negatif

J. PEMERIKSAAN NERVUS KRANIALIS

N. I (OLFAKTORIUS) KANAN KIRI
Daya pembau Normal Normal
N. II (OPTIKUS) KANAN KIRI
Daya penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai
Pengenalan warna Sulit dinilai Sulit dinilai
Medan penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai
Fundus okuli TDL
Pupil Refleks Pupil (+) 3 mm / 3 mm
Retina TDL
Perdarahan Tidak ada
N. III (OKULOMOTORIUS) KANAN KIRI
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Gerak mata ke medial Normal Normal
Gerak mata ke atas Normal Normal
Gerak mata ke bawah Normal Normal
Ukuran pupil 2 mm 2 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya tidak langsung - -
Strabismus Negatif Negatif
N. IV (TROKHLEARIS) KANAN KIRI
Gerak mata ke medial bawah Normal Normal
Strabismus konvergen Negatif Negatif
N. V (TRIGEMINUS) KANAN KIRI
Menggigit Normal Normal
Membuka mulut Normal Normal
Sensibilitas Normal Normal
Refleks kornea Normal
Refleks bersin Tidak dilakukan
Refleks masseter Tidak dilakukan
Refleks zigomatikus Tidak dilakukan
Trismus Negatif Negatif
N. VI (ABDUSEN) KANAN KIRI
Gerakan mata ke lateral Normal Normal
Strabismus konvergen Negatif Negatif
Diplopia - -
N. VII (FASIALIS) KANAN KIRI
Kerutan kulit dahi Normal Normal
Kedipan mata Normal Normal
Sudut mulut Normal Merot
Meringis Normal Asimetris
Mengembangkan pipi Normal Sulit
Tiks fasial Negatif Negatif
Lakrimasi - -
Daya kecap lidah 2/3 depan Tidak Dilakukan
Refleks fisio-palpebra Tidak Dilakukan
Refleks glabela Tidak Dilakukan
Tanda myerson Tidak Dilakukan
Tanda chyostek Tidak Dilakukan
Bersiul Sulit dinilai
N. VIII (AKUSTIKUS) KANAN KIRI
Mendengar suara berbisik Normal Normal
Mendengar detik arloji Sulit dinilai
Tes Rinne Tidak Dilakukan
Tes Weber Tidak Dilakukan
Tes Schwabach Tidak Dilakukan
N. IX (GLOSOFARINGEUS) KANAN KIRI
Arkus faring Normal Normal
Daya kecap lidah 1/3 belakang Sulit dinilai
Refleks muntah Normal
Tersedak Negatif
N. X (VAGUS) KANAN KIRI
Denyut nadi/menit 75x / menit 75x / menit
reguler reguler
Arkus farings Normal Normal
Bersuara Normal Normal
Gangguan menelan - -

N. XI (AKSESORIUS) KANAN KIRI

Memalingkan kepala Baik Baik
Sikap bahu Baik Baik
Mengangkat bahu Baik Baik
 N. XII (HYPOGLOSUS)
Sikap lidah Atrofi(-)
Artikulasi Pelo
Tremor lidah Tidak ada
Menjulurkan lidah Lateralisasi ke kiri
Kekuatan lidah Sulit dinilai
K. TES KESEIMBANGAN
EKUILIBRIUM
Rhomberg : TDL
Rhomberg dipertajam : TDL
Jalan tandem : TDL
NON EKUILIBRIUM
Jari hidung : Sulit dinilai
Telunjuk-telunjuk : Sulit dinilai
Uji Dix Hallpike : Sulit dilakukan
Tes Kalori : Tidak dilakukan
L. MENINGEAL SIGN
Kaku kuduk : Negatif
Brudzinski I-IV : Negatif
Kernig sign : Negatif
M. PEMERIKSAAN MOTORIK BADAN
Trofi otot punggung : Normal
Trofi otot dada : Normal
Palpasi dinding perut : Normal
Kolumna vertebralis; : Tidak ad kelainan bentuk
Gerakan : kelemahan (+) di sisi kiri
Nyeri tekan : Negatif
N. ANGGOTA GERAK ATAS
INSPEKSI KANAN KIRI
Drop hand - -
Claw hand - -
Pitcher’s hand - -
Kontraktur - -
Warna kulit Sawo matang Sawo matang
Lengan Atas Lengan Bawah Tangan
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan + + + + + +
Kekuatan 5 4 5 4 5 4
Tonus N ↓ N ↓ N ↓
Trofi N N N N N N
Sensibilitas N N N N N N
Nyeri - - - - - -
Bisep Trisep Brakioradialis
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
R. Fisiologi ++ +++ ++ +++ ++ ++
 Perluasan
- - - - - -
reflek
R. Patologi
Kanan Hoffman (-); Tromner (-)
Kiri Hoffman (-); Tromner (-)
O. ANGGOTA GERAK BAWAH
INSPEKSI KANAN KIRI
Drop foot - -
Palpasi; edema - -
Kontraktur - -
Warna kulit Sawo matang Sawo matang

Tungkai Atas Tungkai Bawah Kaki

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan + + + + + +
Kekuatan 5 4 5 4 5 4
Tonus N ↓ N ↓ N ↓
Trofi N N N N N N
Sensibilitas N N N N N N
Nyeri - - - - - -

TUNGKAI
KANAN KIRI
Refleks fisiologis ++ ++
Perluasan refleks - -
Refleks patologis
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Tes Lasegue Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes O’Connel Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Patrick Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Kontra patrick Tidak dilakukan Tidak dilakukan

P. GERAKAN ABNORMAL DAN FUNGSI OTONOM

Tremor : Negatif
Atetose : Negatif
Khorea : Negatif
Miksi : Positif
Inkontinentia urin : Negatif
 Retensio urin : Negatif
Anuria : Negatif
Poliuria : Negatif
Defekasi : Positif
Inkontinensia alvi : Negatif
Retensio alvi : Negatif

PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :

 Hemiparesis sinistra
 Parese Nervus facialis
 Hipertensi

Skor Siriraj
Kesadaran : 2.5 x 0 = 0
Nyeri Kepala :2x0=
Muntah :2x0=
Diastolik : 0.1 x 108 = 10,8
Ateroma :3x1=3
Konstanta : 12
Total : -4,2
Skor : < - 1 Mengarah ke infark serebri
Algoritma Stroke Gadjah Mada
Penurunan kesadaran (-)
Nyeri kepala (-)
Refleks babinski (-)
Kesimpulan : Mengarah ke stroke infark serebri

IV. DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KLINIK
Hemiparese sinistra cum parese nervus cranialis VII tipe sentral

DIAGNOSIS TOPIS
Suspect lesi di bagian Subkorteks dekstra
Nervus Facialis
 DIAGNOSIS ETIOLOGIS
Stroke Non Haemorragik

DIAGNOSIS LAIN
Hipertensi stage II

DIAGNOSIS BANDING
- Stroke Hemoragik
- Transient ischemic attack

V. RENCANA TERAPI
NON FARMAKOLOGI:

• Stabilisasi Airway, Breathing, Circulation

• Monitoring vital sign (tekanan darah, nadi, saturasi O2, suhu)
Jika SpO2 <94% pasang nasal kanul 3-5 lpm)

• Bedrest head trunk up 30o

• Konsul Sp.S
• Rawat inap
• Diet
• Fisioterapi
FARMAKOLOGI:

• Infus Asering 20 tpm

• Injeksi Citicoline 250 mg/ 12 jam
• Injeksi Norages 1 gram/ 12 jam
• Injeksi Omeprazole 40 gram/ 12 jam
• Injeksi Mecobalamin 500 mcg/ 12 jam
• PO Amlodipin 10 mg 1x1
• PO Sucralfat syr 3 x 1 cth

- Usulan Pemeriksaan Radiologi : Head CT Scan Non-Contrast

VI. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam

Pernyataan :
Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan
pemeriksaan yang saya lakukan sendiri.

Wonogiri, 14 November 2021

Mahasiswa, Pembimbing,

Vierta Aji Nur Yasin dr. Achmad Yani, Sp. S