Manajemen Kasus

Bell’s Palsy
Disusun untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan Stase Saraf RSUD Wonosari

Disusun Oleh :
Ratu Syifa Qolbuna
21712125

Pembimbing :
dr. Sili Putri Adisti, Sp.N

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF RSUD WONOSARI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
 2022

UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Ratu Syifa Qolbuna Tanda Tangan

NIM 21712125
Tanggal Ujian
Rumah sakit RSUD Wonosari
Gelombang Periode
IDENTITAS

Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 52 tahun
Alamat : Jalakan 2/9, Pucung
Agama : Islam
Pekerjaan : Kuli bangunan
Masuk Poli : 28 September 2022
No. RM : 005243XX

ANAMNESIS TANGGAL: 28 September 2022

Anamnesis awal dilakukan di poli saraf RSUD Wonosari pada pukul 10.00 WIB
KELUHAN UTAMA :
Wajah perot
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang dengan keluhan utama wajah perot sejak 3 bulan SMRS. Awalnya, teman pasien
menyadari bahwa wajah kanan pasien berbeda. Kemudian, pasien mencoba untuk bercermin dan
menyadari bawah

(bibir tertarik ke sisi kiri dan mata kanan tidak bisa menutup sempurna). Pasien juga mengeluhkan air
mata kiri yang mengalir terus menerus. Keluhan dirasakan sejak tanggal 29 Mei (2 hari lalu) pada pagi
hari setelah pasien dan keluarganya pulang dari Jakarta. Saat di perjalanan 1 hari sebelumnya (tanggal
28 Mei sore hari), pasien merasa bahwa ada nasi yang terselip di gigi geraham kiri bawah, sehingga ia
mencoba untuk mengeluarkan nasi tersebut dengan cara menyogok giginya menggunakan sedotan air
mineral. Di saat yang bersamaan, mobil yang mereka naiki sedang melewati polisi tidur, yang
menyebabkan gigi pasien berdarah karena tersogok sedotan terlalu keras. Sesampainya di rumah,
pasien langsung istirahat. Lalu keesokan harinya pasien menyadari bahwa bibirnya tertarik ke sisi
kanan saat ia berkaca.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

● Riwayat keluhan serupa: disangkal

● Riwayat HT: disangkal
● Riwayat DM: disangkal
● Riwayat jantung: disangkal
● Riwayat alergi: disangkal
RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :
● Riwayat Keluhan serupa: disangkal
● Riwayat DM: disangkal
● Riwayat Hipertensi: disangkal

RIWAYAT GIZI :
Pasien memiliki kebiasaan makan dua kali sehari. Pasien tidak menyukai makanan pedas dan
lebih menyukai makanan manis. Setiap hari pasien mengkonsumsi kopi sebanyak dua gelas. Pasien
jarang minum air putih.

PEMERIKSAAN
I. STATUS PRESENS

B.B 61 Kg Tekanan darah : 148/89 mmHg

T.B 165 cm Denyut nadi : 98 kpm
Suhu 36,1 °C Pernafasan : 20 kpm

Keadaan Umum : sedang

KGB : Tidak ada benjolan (-)
Status Gizi : 22,4 kg/m2 (Normal)
Paru-paru : sdv +/+, rh -/-, wheezing -/-
Jantung : S1S2 reguler, suara jantung tambahan (-)
Hati : Hepatomegal (-)
Limpa : Splenomegali (-)

II. STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran : Composmentis
Kuantitatif : GCS = E4M6V5
Kualitatif : Composmentis
Orientasi : Tempat baik, waktu baik, suasana baik
Jalan pikiran : Halusinasi (-), sesuai dengan usia, pembicaraan sesuai
Kecerdasan : Baik
Daya ingat kejadian
Baru : Baik, dapat mengingat kejadian tadi pagi
Lama : Baik, dapat mengingat nama teman sekolah
Kemampuan bicara : logorrhea (-), sesuai dengan jalan pikiran dan nyambung (+)
Sikap tubuh : Normal, lordosis (-), scoliosis (-)
Cara berjalan : Tidak ada keluhan
Gerakan abnormal : Tidak ada
Kepala :

● Bentuk : Normocephal
● Simetri: simetris
● Ukuran : Normal
● Pulsasi : Teraba pada a. carotis reguler
● Nyeri tekan : Tidak ada
● Bising : Tidak ada
Leher :

● Sikap : Normal, Lordosis (-), Kifosis (-)

● Gerakan : Tidak menyebabkan nyeri radikuler
● Kaku kuduk : Tidak ada kaku kuduk
● Bentuk vertebra : Skoliosis (-), Lordosis (-)
● Nyeri tekan vertebra : Tidak ada
● Pulsasi : Tidak dilakukan
● Bising karotis :(kanan) : Tidak ada (kiri) : Tidak ada
● Bising subklavia :(kanan) : Tidak ada (kiri) : Tidak ada
● Tes spurling : Tidak ada nyeri radikuler
● Tes lhermitte : Tidak ada nyeri radikuler
● Tes naffziger : Tidak menimbulkan nyeri
● Tes brudzinski : Tidak dilakukan
● Tes valsava : Tidak ada nyeri radikuler

Saraf otak :

NC.I (OLFAKTORIUS)
 kanan kiri

Daya pembau Dapat menghidu Dapat menghidu

NC. II (OPTIKUS)

kanan kiri

Daya penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pengenalan Warna Dapat mengenal warna primer pada kedua mata

Medan Penglihatan Normal, tidak ada penyempitan lapang pandang

Fundus Okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Perdarahan (-) (-)

Kelainan mata (-) (-)

NC. III (OKULOMOTORIUS)

kanan kiri

Ptosis (-) (-)

Gerakan mata:
Normal Normal
 Medial
Normal Normal
 Atas
Normal Normal
 Bawah

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil Bulat, sentral Bulat, sentral

Ref. Cahaya langsung (+) (+)

Ref. Cahaya konsensual (+) (+)

Reflek akomodatif (+) (+)

Strabismus divegen (-) (-)

Diplopia (-) (-)

NC. IV (TROKHLEARIS)

kanan kiri

Gerak mata ke lateral Normal Normal

bawah

Strabismus divegen (-) (-)

Diplopia (-) (-)

NC. V (TRIGEMINUS)

kanan kiri

Menggigit Normal Normal

Membuka mulut Normal Normal

sensibilitas Normal Normal

Reflek kornea (+) (+)

Reflek maseter (+) (+)

Trismus (-) (-)

NC. VI (ABDUSEN)

kanan kiri

Gerak mata ke lateral Normal Normal

Strabismus divegen (-) (-)

Diplopia (-) (-)

NC. VII (FASIALIS)

kanan kiri

Mengerutkan dahi Tidak ada kerutan Ada kerutan

Mengangkat alis Tidak dapat terangkat Dapat terangkat

Menutup mata Tidak menutup Menutup sempurna

sempurna

Lipatan naso-labial Tidak ada Ada

Meringis Bibir tertarik ke sisi kiri

Tersenyum Bibir tertarik ke sisi kiri

Bersiul Tidak dapat bersiul

Daya kecap 2/3 lidah Sulit dinilai Sulit dinilai

depan

NC. VIII (AKUSTIKUS)

kanan kiri

Mendengar suara Dapat mendengar Dapat mendengar

berbisik

Mendengar detik arloji Dapat mendengar Dapat mendengar

NC. IX (GLOSOFARINGEUS)

kanan kiri

Arkus faring Simetris

Daya kecap lidah 1/3 Tidak dilakukan

belakang

Reflek muntah Tidak dilakukan

Sengau (-)

Tersedak (-)
 Posisi vulva Normal

Tonsil T1 T1

Menelan Normal

NC. X (VAGUS)

Denyut nadi: 98 x/menit

Arkus faring: Normal

Bersuara: Normal

Menelan: Normal

NC. XI (AKSESORIUS)

kanan kiri

Memalingkan kepala Normal Normal

Sikap bahu Baik, simetris Baik, simetris

Mengangkat bahu Normal Normal

Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi

NC. XII (HIPOGLOSUS)

Artikulasi: Normal

Tremor lidah: (-)

Menjulurkan lidah: Tidak ada deviasi

Kekuatan lidah: Normal

BADAN

Trofi otot punggung : Normal

 Trofi otot dada : Normal
Nyeri membungkuk badan : Normal, nyeri (-)
Palpasi dinding perut : Normal
Kolumna vertabralis; bentuk : Normal
Gerakan : Normal
Nyeri tekan : Tidak ada
Reflek dinding perut : Tidak dilakukan
Reflek kremaster : Tidak dilakukan
Alat kelamin : Tidak dilakukan

ANGGOTA GERAK ATAS

kanan kiri

Inspeksi; drop hand (-) (-)

Claw hand (-) (-)

Pitcher’s hand (-) (-)

Warna kulit sawo matang sawo matang

Palpasi (sebut normal normal

kelainannya)

Lengan atas Lengan bawah Tangan

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Gerakan : + + + + + +
Kekuatan : 5 5 5 5 5 5
Tonus : + + + + + +
Trofi : + + + + + +
Sensibilitas : + + + + + +
Nyeri : + + + + + +
Taktil : + + + + + +
Diskriminasi : + + + + + +
Posisi : + + + + + +

Biseps Triseps radius Ulna

 Kanan kiri kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Reflek Fisiologik :+ + + + + + + +
Perluasan reflek :- - - - - - - -

Reflek silang :- - - - - - - -

Reflek patologik :- - - - - - - -

ANGGOTA GERAK BAWAH

kanan kiri

Inspeksi: drop foot (-) (-)

Palpasi; udem (-) (-)

Kontraktur (-) (-)

Warna kulit sawo matang sawo matang

Palpasi (sebut normal normal

kelainannya)

Tungkai atas Tungkai bawah Kaki

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Gerakan : + + + + + +
Kekuatan : 5 5 5 5 5 5
Tonus : + + + + + +
Trofi : + + + + + +
Sensibilitas : + + + + + +
Tungkai atas Tungkai bawah Kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Nyeri : + + + + + +
Termis : + + + + + +
Taktil : + + + + + +
Diskriminasi : + + + + + +
Posisi : + + + + + +

Patela Akhiles

Kanan kiri kanan kiri

Reflek Fisiologik : + + + +

Perluasan reflek : - - - -

Reflek silang : - - - -

Reflek patologik : - - - -

Kanan kiri
Babinski : - -
Chaddock : - -
Oppenheim : - -
Gardon : - -
Schaeffer : - -
Gonda : - -
Bing : - -
Rossolimo : - -
Mendel bechterew : - -

Kanan kiri
Tes Lasegue : - -
Tes O’Connel : - -
Tes Patrik : - -

Kontra Patrik : - -
Tes Gaenslen : - -
Tes Homan : - -
Tes Brudzinski II : - -
Tes Guillain : - -
Tes Kernig : - -
Klonus paha : - -
Klonus kaki : - -

Koordinasi langkah dan keseimbangan

Cara berjalan : Normal
Tes Romberg : Tidak dilakukan
Ataksia : Tidak ada ataksia
Disdiadokhokinesis : Tidak ada
Rebound fenomen : Tidak ada
Nistagmus : Tidak ada
Dismetri : Tidak ada
Tes telunjuk hidung : Dapat melakukan
Tes hidung-telunjuk-hidung : Dapat melakukan

Gerakan abnormal
Tremor : Tidak ada
Khorea : Tidak ada
Mioklanik : Tidak ada
Atetose : Tidak ada
Ballismus : Tidak ada

Fungsi vegetatip
Miksi : Tidak ada hambatan
Inkontinensia urine : Tidak ada
Retensio urine : Tidak ada
Anuria : Tidak ada
Poliuria : Tidak ada
Defekasi : Bisa dengan normal
Inkontinensia alvi : Tidak ada
Retensio alvi : Tidak ada
Ereksi : Normal

RINGKASAN ANAMNESIS :

Pasien laki-lai 52 tahun datang dengan keluhan wajah perot (bibir tertarik ke sisi kanan dan
mata kiri tidak bisa menutup sempurna). Pasien juga mengeluhkan air mata kiri yang mengalir terus
menerus. Keluhan dirasakan pasien sejak 2 hari lalu. Pasien memiliki riwayat hipertensi (+).
RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK :
Tekanan darah : 148/89 mmHg
Denyut nadi : 98 x/menit
Suhu : 36,1 °C
Pernapasan : 20 x/menit
BB : 61 kg
TB : 165 cm
IMT : 22,4kg/m2 (normal)
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6

Nervus Cranialis

NC. VII : kerutan dahi sisi kanan hilang, alis kanan tidak dapat diangkat,
mata kanan tidak dapat menutup sempurna, lipatan nasolabial
kanan hilang, bibir tertarik ke sisi kiri

PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :

- Kelemahan otot wajah sisi kanan
- Tekanan darah tinggi
Diagnosis/Diagnosis banding Klinik :
- Parese N. VII dextra perifer type (LMN)
Diagnosis/Diagnosis banding Topik :
- N. VII dextra LMN
Diagnosis/Diagnosis banding Etiologis :
- Bell’s palsy grade V
Usulan Terapi :
1. Kortikosteroid
 Prednison, dosis : 1 mg/kg atau 60 mg/hari selama 6 hari, diikuti penurunan bertahap
(total selama 10 hari).
2. Steroid dan asiklovir (dengan prednison)
 Apabila tidak ada gangguan fungsi ginjal, antiviral (asiklovir) dapat diberikan dengan
dosis 400 mg oral 5 kali sehari selama 7-10 hari.
 Jika dicurigai virus varicella zoster maka mungkin dibutuhkan dosis lebih tinggi (800
mg oral 5 kali sehari).
3. Artifisial tears
4. Fisioterapi
  Mempercepat perbaikan, dilakukan setelah melewati fase akut ± 2 minggu.
5. Amlodipin 1x10 mg (0-0-1)
Prognosis :
1. Quo ad Vitam : Bonam
2. Quo ad Functionam : Bonam
3. Quo ad Sanationam : Bonam