LAPORAN KASUS NEUROLOGI

PEMBIMBING:
dr. Agus Kusnandang , Sp. S

Disusun oleh:
Nama : Nova Anesti
NPM : 114170049
Kelompok : IX A

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA
GUNUNG JATI
RSUD WALED – CIREBON
2020
 STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. D
2. Umur : 40 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Ciledug
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : PNS
7. Status : Menikah
8. Tanggal Periksa : 10 Januari 2020

B. SUBJEKTIF
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 10 Januari 2020 di
poliklinik saraf RSUD Waled
1. Keluhan Utama : Nyeri kepala
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh nyeri kepala dirasakan sejak ± 1 Bulan dan satu minggu
ini semakin memberat, nyeri kepala dirasakan di seluruh kepala dan nyeri seperti
diikat dan terasa berat, nyeri kepala menjalar ke tengkuk terasa kencang seperti
terikat, Keluhan sering muncul terutama saat pasien kurang tidur dan membaik saat
istirahat dengan minum obat panadol. Keluhan dirasakan hilang timbul dengan
durasi 30 menit. Pasien juga merasakan leher dan pundaknya terasa kaku dan
mengaku sulit tidur. Keluhan mual dan muntah disangkal pasien, keluhan nyeri ada
telinga disangkal dan sakit gigi disangkal pasien,
3. Riwayat Penyakit Dahulu.
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat Penyakit Jantung: disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat Stroke : disangkal
 Riwayat Kejang : disangkal
 Riwayat alergi obat : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

 - Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung: disangkal
- Riwayat Penyakit Paru : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Stroke : disangkal
C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis GCS E4M-6V5
Vital Sign :
 Tensi : 130/80 mmHg
 Nadi : 90x/menit
 RR : 22x/menit
 Suhu : 36,5º C
b. Status Internus
-Kepala :
 Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya +/+,
pupil (bulat, isokor, ø 3 mm), lakrimasi (-)
 Wajah : simetris
 Leher : Pembesaran KGB : (-)
 Thorak
- Paru – Paru :
o Inspeksi : Tidak ada tanda – tanda inflamsi, Pergerakan dada kanan
dan kiri simetris.
o Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan kiri
o Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
o Auskultasi :Vesikuler, irama regular, bising jantung (-), mur-mur (-),
gallop (-)

- Jantung :
o Perkusi : Batas jantung normal
o Auskultasi : BJ I, II murni, reguler. murmur (-), gallop (-)
  Abdomen : kulit normal, cembung, bising usus (+), timpani, nyeri tekan
epigastrik (-), pembesaran hepar dan lien (-)
 Extremitas :
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capillary refill <2”/ <2” <2”/ <2”
D. STATUS NEUROLOGIS
a. Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk -
Brudzinski I -
Brudzinski II -
Brudzinski III -

b. Nervus Cranialis
1. N I (OLFAKTORIUS)
 Daya pembau : Baik
2. N II ( OPTIKUS)
 tajam penglihatan : tidak dilakukan
 lapang penglihatan : Dalam Batas Normal
 melihat warna : tidak dilakukan
 funduskopi : tidak dilakukan
3. N III ( OKULOMOTORIUS )
Dx Sx
Pergerakan bulbus N N
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -
Strabismus - -
Pupil bulat,isokor,ø 3mm bulat,isokor,ø 3mm
Refleks terhadap sinar + +
Refleks konvergensi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

4. N IV (TROKLEARIS )
KANAN KIRI
Gerakan mata ke medial Baik Baik
 bawah

5. N.V(TRIGEMINUS)

KANAN KIRI
6. N VI
Motorik Baik Baik

Membuka mulut Baik Baik

Sensibilitas
- Oftalmikus + +
- Maksila + +
- Mandibula + +
Refleks kornea Baik Baik

(ABDUCENS)
KANAN KIRI
Gerak mata ke lateral Baik Baik

7. N.VII(FASIALIS)
KANAN KIRI
Kerutan kulit dahi Simetris Simetris

Lipatan nasolabialis Simetris Simetris

Menutup mata Baik Baik
Mengangkat alis + +
Menyeringai Simetris Simetris

8. N VIII (VESTIBULOCHOCLEARIS)
KANAN KIRI

Tes bisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Past pointing test Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. N IX (GLOSOFARINGEUS) & N X (VAGUS)

 Daya kecap lidah 1/3 belakang Baik

Uvula secara pasif Baik

Menelan Baik
Refleks muntah Tidak dilakukan

10. N XI (AKSESORIUS)
Kanan Kiri

Memalingkan kepala Baik Baik

Mengangkat bahu Baik Baik

11. N XII (HIOGLOSUS)

Kanan Kiri

Sikap lidah Ditengah Ditengah

Atrofi otot lidah Tidak ada Tidak ada

Fasikulasi lidah Tidak ada Tidak ada

c. Pemeriksaan Motorik
ANGGOTA GERAK ATAS
MOTORIK
Motorik Dx Sx
Kekuatan 5 5
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
Klonus - -

ANGGOTA GERAK BAWAH

MOTORIK
Motorik Dx Sx
Kekuatan 5 5
Tonus Normotonus Normotonus
Klonus - -
 Trofi Eutrofi Eutrofi

d. Pemeriksaan Sensorik
 Sensasi nyeri
N N
N N

e. Refleks Fisiologis
Dx Sx
Biceps N N
Triceps N N
Brachioradialis N N
Patella N N
Achilles N N

f. Refleks Patologis
Hofment - -
Tromner - -

E. RESUME
Pasien mengeluh nyeri kepala dirasakan sejak ± 1 Bulan dan satu minggu ini
semakin memberat, nyeri kepala dirasakan di seluruh kepala dan nyeri seperti diikat
dan terasa berat, nyeri kepala menjalar ke tengkuk terasa kencang seperti terikat,
Keluhan sering muncul terutama saat pasien kurang tidur dan membaik saat istirahat
dengan minum obat panadol. Keluhan dirasakan hilang timbul dengan durasi 30
menit. Pasien juga merasakan leher dan pundaknya terasa kaku dan mengaku sulit
tidur. Dan dari pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah :130/80 mmHg, Nadi :
90x/menit, RR: 22x/menit, Suhu: 36,5º C.

F. DIAGNOSIS BANDING
Tension Type Headache
Migren
Cluster type headache
G. DIAGNOSIS KERJA
Tension Type Headache
H. PENATALAKSANAAN
a. Medikamentosa
Paracetamol 3x500mg
Amitriptilin 25mg (0-0-1)
b. Edukasi
- Dianjurkan untuk tidak stress dan minum obat teratur
- Menyarankan untuk terapi psikofisiologis berupa terapi relaksasi untuk
mengatasi stres
- Istirahat yang cukup
I. Prognosa
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsional : dubia ad bonam