CASE REPORT

STASE PARU RSUD SUKOHARJO

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
 CASE REPORT
PNEUMONIA DENGAN ASMA AKUT SEDANG

Pembimbing : Dr. Ratna Lusiawati, Sp.P., M.Kes

Dr. Nia Marina Premesti, Sp.P., M.Kes

Tantri Mutmainna, S.Ked J 510170070

Vina Oktavionita, S.Ked J 510170051
Yoga Nuswantoro, S.Ked J 510170036
 IDENTITAS PASIEN

• Nama Pasien : Ny. W

• Umur : 51 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Bendosari, Sukoharjo
• Pekerjaan : Pedagang
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Tanggal Masuk RD : 05 Juni 2016
• Tanggal Pemeriksaan : 07 Juni 2016
 ANAMNESIS

Keluhan Utama
• Sesak nafas

Keluhan Tambahan
• Sesak Napas
• Demam
• Keringat dingin
• Batuk berdahak dengan dahak berwarna putih
• Mual, muntah dan sakit kepala.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Satu hari sebelum datang ke Rumah Sakit pasien mengeluhkan sesak napas
disertai demam dan keringat dingin. Pada saat masuk rumah sakit pasien
tidak mampu berjalan karena jalan sedikit saja langsung mengeluhkan sesak.
• Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak dengan dahak berwarna putih ,
hidung meler. Nyeri pada bagian ulu hati , mual, muntah dan sakit kepala.
Sesak nafas dan batuk tidak bergantung waktu.
• Pada saat sudah dirawat pasien sudah mampu berbicara beberapa kalimat.
Buang air besar kurang lancar tetapi buang air kecil lancar seperti biasa.
Nafsu makan dan minum baik, berat badan tidak menurun.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat pengobatan dengan OAT : disangkal

Riwayat TB Paru : disangkal

Riwayat asma : diakui

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat mondok di rumah sakit : diakui

Riwayat DM : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat trauma : disangkal

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat DM : disangkal

Riwayat TB Paru : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat pengobatan TB Paru : disangkal

RIWAYAT PRIBADI

Riwayat merokok : disangkal

Riwayat minum alkohol : disangkal

Riwayat konsumsi jamu : disangkal

RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN

Tidak adanya penderita batuk lama, sesak

napas, dan batuk darah di sekitar rumah pasien.

Tidak danya anggota keluarga dengan keluhan

serupa.
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: sedang, compos mentis

Tanda-Tanda Vital
• Tekanan darah : 100/60 mmHg
• Nadi : 88 x/menit
• Respirasi : 27 x/menit
• Suhu : 36,3 0C
• Bb : 45 Kg
 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala
• Konjungtiva anemis (-/-)
• Sklera ikterik (-/-)
Leher
• Pembesaran kelenjar limfe regional tidak ditemukan.
• JVP dalam batas normal.
PEMERIKSAAN FISIK

Cor

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak, tidak terlihat massa dan tanda jejas.

Palpasi : Ictus Cordis teraba dan kuat angkat di SIC V linea midclavicularis sinistra

Perkusi :
• Kanan Atas : SIC II parasternalis dextra
• Kanan Bawah : SIC IV parasternalis dextra
• Kiri Atas : SIC II parasternalis sinistra
• Kiri Bawah : SIC V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II dalam batas normal, reguler, tidak terdapat bising.
 PEMERIKSAAN FISIK

Pulmo
• Inspeksi : pengembangan dada kiri dan
kanan simetris, ketinggalan gerak dada tidak ditemukan.
• Palpasi :
Depan Belakang
- - - -
Ketertinggalan paru
- - - -
- - - -
 PEMERIKSAAN FISIK

Fremitus

Depan Belakang

N N N N

N N N N

N N N N
 PEMERIKSAAN FISIK

Perkusi
Depan Belakang

Sonor Sonor Sonor Sonor

Sonor Sonor Sonor Sonor

Sonor Sonor Sonor Sonor

 PEMERIKSAAN FISIK

AUSKULTASI

Ronkhi Wheezing
- - + +
- - + +
- - + +
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
• Inspeksi : bentuk abdomen simetris, ukuran
normal, sikatriks (-).
• Auskultasi : peristaltik usus dalam batas normal.
• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan
lien tidak teraba.
• Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen.
 PEMERIKSAAN FISIK

Extremitas
•Clubbing finger tidak ditemukan.
•Edema tidak ditemukan.
•Akral hangat pada keempat anggota gerak.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan
dilakukan tanggal 5
Juni 2017
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Nilai Rujukan Keterangan

Gula Darah Sewaktu 87 70-120 N
Ureum 28.2 0-31 N
Kreatinin 0.64 0.50-0.90 N
SGOT 58.93 0-35 H
SGPT 11.9 0-35 N
Sero Imunologi
Hbs Ag Non Reaktif Non reaktif N
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Interpretasi Hasil : Infiltrat di paracardial inferior kiri

PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSIS

Pneumonia dengan Asma akut sedang

TATALAKSANA

O2

Ringer Asetat 14 tpm

Injeksi Ceftriakson 3 x 1

Injeksi Metil prednisolon injeksi 3 x 62,5 mg

Paracetamol 3x1

Ventolin+Pulmicort nebu tiap 8 jam

Injeksi Ranitidin tiap12jam

 FOLLOW UP ( 5 JUNI 2017 )
S: A:
Sesak (+), Batuk (+) Dahak (+), Pusing (+), keringat Pneumoni dengan Asma akut sedang, IHD, gastritis
dingin (+)

O: P:
TD : 110/70 mmHg - O2
HR : 100 x/menit - Ringer laktat 14 tpm
RR : 28 x/menit - Ceftriakson injeksi /12jam
S : 37,80C - Omeprazol injeksi /24 jam
KU/KS : sedang / CM - Antalgin injeksi /8jam
KL : CA -/- SI -/- PKGB (-) - Dexametason /8jam
TH : wheezing +/+ rh +/+ BJ I-II reguler - Ventolin nebu/8 jam
ABD : Peristaltik (+) supel - Sucralfat 3x1 cth
EKS : akral hangat, udem tangan -/-udem kaki -/- - Gliseril guaiakolat 3x1
- ISDN 3x 1
 FOLLOW UP ( 6 JUNI 2017 )
S: A:
Sesak (+), Batuk (+), riwayat asma (-), BAK(+), BAB Pneumonia
tidak lancar sejak 3 hari

O: P:
TD : 120/80 mmHg - O2
HR : 90 x/menit - Ringer laktat 14 tpm
RR : 26 x/menit - Ceftriakson inj/12jam
S : 36,40C - Omeprazol inj/24 jam
Thorak : Wheezing -/- Rhonki -/- - Antalgin injeksi 1g/8jam
- Dexametason inj/8jam
- Ventolin nebu/8 jam
- Sucralfat 3x 1 cth
- Gliseril guaiakolat 3x1
- ISDN 3x 1
 FOLLOW UP ( 7 Juni 2017 )
S: A:
Sesak (berkurang) batuk (+) pusing (+) mual (+) muntah (-) BAB Pneumonia
BAK pagi hari belum,
O: P:
TD : 100/60 mmHg - O2
HR : 88 x/menit - Ringer laktat 14 tpm
RR : 28 x/menit - Ceftriakson inj/12jam
S : 36,30C - Omeprazol inj/24 jam
KU/KS : baik / CM - Antalgin injeksi 1g/8jam
KL : CA -/- SI -/- PKBG (-) - Dexametason inj/8jam
TH : Ronkhi -/- Wheezing -/- BJ I-II reguler - Ventolin nebu/8 jam
ABD : supel, peristaltik (+) - Sucralfat 3x1 cth
EKS : oedem tangan -/- oedem kaki -/-, akral hangat - Gliseril guaiakolat 3x1
- ISDN 3x 1
 FOLLOW UP ( 8 Juni 2017 )
S: A:
Sesak (berkurang) Batuk (+) Dahak(+) Pusing (+) Perut kembung (+) Nyeri Pneumonia
perut (+), BAK(+), BAB(+)
O: P:
-Ringer laktat 14 tpm
TD : 100/70 mmHg -Ceftriakson inj/12jam
HR : 80 x/menit -Omeprazol inj/24 jam
-Antalgin injeksi 1g/8jam
RR : 24 x/menit -Dexametason inj/8jam
S : 36,40C -Gliseril guaiakolat 3x1
-ISDN 3x 1
KU/KS : baik, CM
KL : CA -/-, SI-/-, PKGB-/-
TH : Wheezing -/- Ronki -/- BJ I-II regular
ABD : Supel, peristaltic (+)
EKS : Udem tangan -/- Udem kaki -/-
Akral hangat
 FOLLOW UP ( 9 JUNI 2017 )
S: A:
Sesak (-) Batuk (-) Dahak(-) Pusing (-) Perut Pneumonia
kembung (+) Nyeri perut (-), BAK(+), BAB(+)

O: P: - Levofloxacin 250 mg 2x1

TD : 110/90 mmHg - Aminophilin 40 mg 3x1 - Antasida 2x1
HR : 80 x/menit - Salbutamol 1mg 3x1 - ISDN 2 x ½
RR : 24 x/menit - GG 100 mg 3x1 - Paracetamol 3 x 1
S : 36,30C - Ambroxol 3x1 - Sucralfat 3 x 1 cth
KL : CA -/-, SI-/-, PKGB (-) - Cetirizin 3x1 - Ondansetron 3 x 1
Thoraks : SDV -/- Wheezing -/- Rongki -/- BJ - Cefixim 100 mg 2x1
I-II regular
Abdomen : Supel, peristaltic (+)
Ekstremitas : Udem tangan -/- Udem kaki -/-
Akral hangat
TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA
• Pneumonia adalah radang paru yang disebabkan oleh bakteri
dengan gejala panas tinggi disertai batuk berdahak, napas
cepat (frekuensi nafas >50 kali/menit), sesak, dan gejala
lainnya (sakit kepala, gelisah dan nafsu makan berkurang)
Anamnesis
• Demam menggigil, suhu tubuh meningkat, batuk berdahak mukoid atau
purulen, sesak napas, kadang nyeri dada
Pemeriksaan fisis
• Tergantung luas lesi paru
• Inspeksi : bagian yang sakit tertinggal
• Palpasi : fremitus dapat mengeras
• Perkusi : redup
• Auskultasi : suara dasar bronkovesikuler sampai bronkial, suara tambahan
ronki basah halus sampai ronki basah kasar pada stadium resolusi
Pemeriksaan penunjang

Gambaran radiologis Foto toraks PA / lateral,

• gambaran infiltrat sampai gambaran konsolidasi (berawan) dapat
disertai air bronchogram
Pemeriksaan laboratorium
• Terdapat peningkatan jumlah lekosit > 10.000/ul kadang dapat
mencapai 30.000/ul
ASMA

Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran nafas

yang menyebabkan hiperesponsif jalan nafas dan
dapat menimbulkan gejala berupa mengi, sesak nafas,
dada terasa berat dan batuk terutama malam dan
atau dini hari. (PDPI, 2014)
 TATALAKSANA ASMA

Pelega (Reliever)
• Prinsipnya untuk dilatasi jalan napas melalui relaksasi otot polos,
memperbaiki dan atau menghambat bronkostriksi yang berkaitan
dengan gejala akut seperti mengi, rasa berat di dada dan batuk,
tidak memperbaiki inflamasi jalan napas atau menurunkan
hiperesponsif jalan napas.
Pengontrol (Controllers)
• Pengontrol adalah medikasi asma jangka panjang untuk mengontrol
asma, diberikan setiap hari untuk mencapai dan mempertahankan
keadaan asma terkontrol pada asma persisten
 SIMPULAN

Diagnosis pada kasus ini adalah pneumonia dengan asma akut

persisten sedang yang didapatkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang.

Penatalaksanaan di RSUD Sukoharjo yang dilakukan pada pasien ini

sudah tepat yaitu dengan pemberian Pelega (Reliever) dan
Pengontrol (Controllers) pada asma serta pemberian antibiotik
berupa Ceftriakson pada pnuomonia dengan mempertimbangkan
faktor risiko dan komplikasi.
 DAFTAR PUSTAKA

• Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FKUI. Lokakarya Tahunan, Jakarta 2001
• Barlett JG, Dowell SF, Mondell LA, File TM, Mushor DM, Fine MJ. Practice guidelines
for management community-acquiredd pneumonia in adults. Clin infect Dis 2000; 31:
347-82
• Bousquet J, Jeffery PK, Busse WW, Johnson M, Vignola AM. Asthma from
Bronchoconstriction to Airways Inflammation and Remodeling. Am J Respir Crit Care
Med 2000; 161: 1720–45.
• Fajriwan, Yunus F, Wiyono WH, Wawolumaja C, Jusuf A. Manfaat pemberian antagonis-
H1 (loratadin) pada penderita asma alergi persisten ringan yang mendapat pengobatan
salbutamol inhaler di RSUP Persahabatan. Maj Kedokt Indon 2001; 51:284-92.
• Gerberding JL, Sande MA. Infection Diseases of the lung dalam Murray JF, Nadel JA ed
. Texbook of respiratory Mdecine, Philadelphia, Tokyo : WB Saunders Co, 2000: 735-45
• Guyton, Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 2 EGC, Jakarta: 2006. Hal 554.