LAPORAN KASUS

EFUSI PLEURA

Pembimbing :
dr. Rosa Marlina, Sp.P

Disusun oleh :
Fadhilla Rahma Jodi Putri
2013730033

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
RSIJ SUKAPURA
2018
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M
Usia : 27 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Pegawai swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Tipar Cakung
No RM : 0025xxxx
Tgl masuk RS : 25 Mei 2018
 ANAMNESIS

Keluhan
Keluhan utama
tambahan
• Sesak • Batuk
• Demam
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSIJ Sukapura dengan keluhan sesak napas
sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan terus-menerus tanpa adanya
aktivitas berat dan tanpa didahului adanya cuaca dingin ataupun
alergi terhadap debu. Pasien juga terdapat keluhan batuk sejak 2
hari SMRS. Batuk ada dahaknya, warna putih kental, tidak ada batuk
darah. Demam juga dirasakan pasien yang naik turun sejak 2 hari
SMRS. Demam terasa hanya melalui perabaan saja tanpa
menggunakan thermometer dirumah.
BAK dan BAB dalam batas normal. Nyeri dada, nafsu makan
menurun, keringat malam, mual, muntah, disangkal oleh pasien.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa seperti ini
sebelumnya
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat penyakit Jantung disangkal
• Diabetes Mellitus disangkal
• Asma disangkal
• TB Paru disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Tidak ada yang mengalami keluhan serupa seperti pasien
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat penyakit Jantung disangkal
• Diabetes Mellitus disangkal
• Asma disangkal
• TB Paru disangkal
 RIWAYAT
RIWAYAT ALERGI
PSIKOSOSIAL
• Alergi terhadap • Makan teratur
makanan, obat- 3 kali sehari
obatan, debu • Riwayat
dan cuaca merokok
disangkal disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 84x/mnt
Laju Pernapasan : 21x/mnt
Suhu : 37oC
 PEMERIKSAAN FISIK
• Antropometri
BB sebelum sakit : - kg
BB ketika sakit : 52 kg
TB : 156 cm

• Status Gizi
IMT = 21,36 kg/m2
Kesan : Normoweight
 STATUS GENERALISATA
Kepala
• Bentuk : Normocephal
• Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
• Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Refleks Cahaya
(+/+), pupil isokor
• Hidung : Septum deviasi (-/-), PCH (-), sekret (-/-)
• Telinga : Sekret (-/-), serumen (-/-) nyeri tekan (-/-)
• Mulut : Mukosa bibir lembab ,sianosis (-), faring hiperemis (-), tonsil
T1-T1, lidah coated tongue (+)
• Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)
 STATUS GENERALISATA
Thorax :
 Paru-paru
I : pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, retraksi dinding dada (-/-)
P : Nyeri tekan (-/-), vocal fremitus sama kedua lapang paru
P : sonor di kedua lapang paru.
A : vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (-/-),

 Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis tidak teraba
P: Batas atas : ICS II linea parasternalis dextra
Batas kanan: ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri : ICS VI linea midclavicularis sinistra
A : bunyi jantung I = II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
 STATUS GENERALISATA
• Abdomen
I : Tampak datar, distensi (-) jaringan parut (-)
P : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), turgor kulit normal (+)
P: Timpani pada seluruh kuadran abdomen
A:Bising usus normal (+)

• Ekstremitas
Akral hangat (+/+), CRT ≤ 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
 RESUME
• Ny. M, 27 tahun, datang ke IGD RSIJ Sukapura dengan keluhan dispneu sejak 1 hari SMRS.
Dispneu dirasakan terus-menerus tanpa adanya aktivitas berat dan tanpa didahului adanya
cuaca dingin ataupun alergi terhadap debu. Pasien juga terdapat keluhan Batuk sejak 2 hari
SMRS. Batuk ada dahaknya, warna putih kental, tidak ada hemoptisis. Febris juga dirasakan
pasien yang naik turun sejak 2 hari SMRS. Febris terasa hanya melalui perabaan saja tanpa
menggunakan thermometer dirumah.

• Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 84x/mnt
Laju Pernapasan : 21x/mnt
Suhu : 37oC

• Pemeriksaan Fisik : lidah coated tongue (+), ronkhi (+) di kedua lapang paru.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi
LED 12 mm/1 jam P = 0-20
Hemoglobin 13,3 g / Dl 13.70 – 17.50
Hematokrit 37,7 % P = 34.1 – 44.9
Leukosit 10.8 103/µL P = 3.98 – 10.04
Trombosit 210 103/µL P = 182 - 369

Differensial :
Basofil 0 % 0-1 %
Eosinofil 3 % 1 -6 %
Neutrofil 79 % 34 – 71 %
Limfosit 12 % 19 -52 %
Monosit 6 % 4 – 12 %
HASIL FOTO THORAX

• Cor : baik
• Pulmo: Infiltrat (+) di paru
cardial
• Sinus dan diafragma : baik

Kesan : Bronkopneumonia
DIAGNOSIS KERJA

Efusi pleura
 PENATALAKSANAAN

• IVFD RL / 8 jam

• Ceftriaxone Injeksi 1x2gr

• Ambroxol 3x1

• Nebulizer fentolin + pulmicort 3x

 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : bonam
• Quo ada fungsional : ad bonam
• Quo ada sanationam : ad bonam
 FOLLOW UP
Tanggal Subjective Objective Assessment Planning

26/05/2018 Sesak (+), batuk TD : 110/80 CAP - IVFD RL 500 cc/ 8

berkurang (+) Dahak mmHg jam
sulit dikeluarkan oleh HR : 84x/mnt - Ceftriaxone Inj
pasien. Demam (-), RR : 20x/mnt 1x2gr
Mual (-), muntah (-), T : 36.6oC - Ambroxol 3x1
Nafsu makan baik. Pulmo : Ronkhi -Nebulizer fentolin
BAK dan BAB dalam (+/+) + pulmicort 3x
batas normal.

28/05/2018 Sesak sudah mulai TD : 110/80 Efusi pleura - IVFD RL 500 cc/ 8
berkurang, Batuk mmHg jam
berkurang (+), HR : 81x/mnt - Ceftriaxone Inj
Demam (-), Mual (-), RR : 20x/mnt 1x2gr
muntah (-), Nafsu T : 36.5oC - Ambroxol 3x1
makan baik. BAK dan Pulmo : Ronkhi -Nebulizer fentolin
BAB dalam batas (-/+) + pulmicort 3x
normal.
 ANALISA KASUS
Anamnesis
Teori Kasus

Demam (suhu tubuh meningkat dapat Sesak (+)

melebihi 40ᵒC) Batuk dahak, warna putih kental (+)
Menggigil Demam (+)
Batuk dengan dahak mukoid atau purulen
Sesak napas
Nyeri dada
 ANALISA KASUS
Pemeriksaan Fisik
Teori Kasus

I : terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu Mulut : Lidah coated tongue (+)
bernapas, retraksi dinding dada, pernapasan Auskultasi : Ronkhi di kedua lapang paru.
cuping hidung, mulut atau ujung-ujung jari
sianosis
P : fremitus dapat mengeras
P : redup
A : terdengar suara napas bronkovesikuler
sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah
kasar
 ANALISA KASUS
Pemeriksaan penunjang
Teori Kasus

Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium :

Pemeriksaan darah
 Pemeriksaan sputum
Analisa gas darah untuk mengevaluasi status
oksigenasi dan status asam basa
Kultur darah untuk mendeteksi bakterimia
Leukosit : 10.800 µL (N = 3.98 – 10.04)
Neutofil : 79 % ( N = 34 – 71 %)
Foto thorax
Kesan : Bronkopneumonia

Pemeriksaan radiologi
Foto thorax
 ANALISA KASUS
Penatalaksanaan
Teori Kasus

• Penisilin sensitif Streptococcus pneumoniae (PSSP) : - IVFD RL 500 cc/ 8 jam

 Golongan Penisilin
 TMP-SMZ - Ceftriaxone Inj 1x2gr
 Makrolid - Ambroxol 3x1
• Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP) :
 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan) -Nebulizer fentolin + pulmicort 3x
 Sefotaksim, Seftriakson dosis tinggi
 Makrolid baru dosis tinggi
 Fluorokuinolon respirasi
• Pseudomonas aeruginosa :
 Aminoglikosid
 Seftazidim, Sefoperason, Sefepim
 Tikarsilin, Piperasilin
• Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA) :
 Vankomisin
 Teikoplanin
 Linezolid
 ANALISA KASUS
Penatalaksanaan
Teori Kasus

• Hemophilus influenza : - IVFD RL 500 cc/ 8 jam

 TMP-SMZ
 Azitromisin - Ceftriaxone Inj 1x2gr
 Sefalosporin gen. 2 atau 3 - Ambroxol 3x1
 Fluorokuinolon respirasi
• Mycoplasma pneumonia : -Nebulizer fentolin + pulmicort 3x
 Doksisiklin
 Makrolid
 Fluorokuinolon
• Chlamydia pneumonia :
 Doksisikin
 Makrolid
 Fluorokuinolon.
 DEFINISI
• Bronkopneumonia : infeksi pada parenkim paru yang terbatas pada
alveoli kemudian menyebar secara berdekatan ke bronkus distal
terminalis
• Disebut juga pneumoni lobularis, yaitu radang paru-paru yang
disebabkan oleh bakteri, virus, jamur dan benda-benda asing.
• Pneumonia :
Pneumonia lobaris
Pneumonia interstisial
Bronkopneumonia.
 EPIDEMIOLOGI

• Period prevalence dan prevalensi tahun 2013 sebesar 1,8 persen dan 4,5 persen. Lima provinsi yang
mempunyai insiden dan prevalensi pneumonia tertinggi untuk semua umur adalah Nusa Tenggara Timur
(4,6% dan 10,3%), Papua (2,6% dan 8,2%), Sulawesi Tengah (2,3% dan 5,7%), Sulawesi Barat (3,1% dan 6,1%),
dan Sulawesi Selatan (2,4% dan 4,8%)
• Period Prevalence pneumonia di Indonesia tahun 2013 menurun dibandingkan dengan tahun 2007.
• Berdasarkan kelompok umur penduduk, Period prevalence pneumonia yang tinggi terjadi pada kelompok
umur 1-4 tahun, kemudian mulai meningkat pada umur diatas 45 tahun dan terus meninggi pada kelompok
umur berikutnya.
 ETIOLOGI
• Bakteri
Organisme gram posifif : Steptococcus pneumonia, S. aerous, dan streptococcus
pyogenesis.
Bakteri gram negatif : Haemophilus influenza, klebsiella pneumonia dan P. Aeruginosa.

• Virus
Dalam hal ini disebabkan oleh virus influensa yang menyebar melalui transmisi droplet.
Cytomegalovirus dalam hal ini dikenal sebagai penyebab utama pneumonia virus.
• Jamur
Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui penghirupan
udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran burung, tanah
serta kompos.
• Protozoa
Menimbulkan terjadinya pneumocystis carinii pneumonia (CPC). Biasanya menjangkiti
pasien yang mengalami immunosupresi.
 PATOMEKANISME
• Stadium I (4 – 12 jam pertama/kongesti)
Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang berlangsung pada daerah
baru yang terinfeksi.
Hal ini ditandai dengan peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi.
Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah
pengaktifan sel imun dan cedera jaringan. Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan
prostaglandin.
Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen. Komplemen bekerja sama dengan
histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan
permeabilitas kapiler paru.
Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstisium sehingga terjadi
pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus.
Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh
oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling berpengaruh dan sering
mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin.
 PATOMEKANISME
• Stadium II (48 jam berikutnya)
Disebut hepatisasi merah
terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah
merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh
penjamu ( host ) sebagai bagian dari reaksi
peradangan.
Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena
adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan
cairan, sehingga warna paru menjadi merah
dan pada perabaan seperti hepar, pada
stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat Tampak alveolus terisi sel darah merah dan sel sel
minimal sehingga anak akan bertambah sesak, inflamasi (netrofil)
stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu
selama 48 jam.
 PATOMEKANISME
• Stadium III (3 – 8 hari)
Disebut hepatisasi kelabu
terjadi sewaktu sel-sel darah putih
mengkolonisasi daerah paru yang
terinfeksi.
Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi
di seluruh daerah yang cedera dan terjadi
fagositosis sisa-sisa sel.
Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai Tampak alveolus terisi dengan eksudat dan
diresorbsi, lobus masih tetap padat
karena berisi fibrin dan leukosit, warna netrofil
merah menjadi pucat kelabu dan kapiler
darah tidak lagi mengalami kongesti.
 PATOMEKANISME
• Stadium IV (7 – 11 hari)
Disebut juga stadium resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan
peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi
oleh makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula.
 DIAGNOSIS
• Anamnesis
 Demam (suhu tubuh meningkat dapat melebihi 40ᵒC)
 Menggigil
 Batuk dengan dahak mukoid atau purulen
 Sesak napas
 Nyeri dada

• Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru.
I : terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas , retraksi dinding dada, pernapasan cuping hidung, mulut atau ujung-
ujung jari sianosis
P : fremitus dapat mengeras
P : redup
A : terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi
ronki basah kasar
 DIAGNOSIS
• Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium
 Pemeriksaan darah
Pada kasus bronkopneumonia oleh bakteri akan terjadi leukositosis ( meningkatnya jumlah neutrofil)
Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-kadang
mencapai 30.000/ul, dan pada hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED.

 Pemeriksaan sputum
Bahan pemeriksaan diperoleh dari batuk yang spontan dan dalam. Digunakan untuk pemeriksaan mikroskopis dan
untuk kultur serta tes sensifitas untuk mendeteksi agen infeksius
 Analisa gas darah untuk mengevaluasi status oksigenasi dan status asam basa
 Kultur darah untuk mendeteksi bakterimia
 DIAGNOSIS
• Pemeriksaan radiologi
Rontgenogram thoraks
Pola radiologis dapat berupa pneumonia alveolar dengan gambaran air
bronchogram (airspace disease) misalnya oleh Streptococcus pneumoniae;
bronkopneumonia (Segmental disease) oleh antara lain Staphylococcus, virus
atau mikoplasma; dan pneumonia interstisial (interstitial disease) oleh virus
dan mikoplasma.
Distribusi infiltrat pada segmen apical lobus bawah atau interior lobus bawah
atau inferior lobus atas sugestif untuk kuman aspirasi.
Infiltrat di lobus atas sering ditimbulkan Klebsiella, tuberculosis atau
amiloidosis.
Pada lobus bawah dapat terjadi infiltrat akibat Staphylococcus atau
bakteriemia.
 PENATALAKSANAAN

Pseudomonas aeruginosa
Penisilin resisten
Penisilin sensitif Streptococcus
Aminoglikosid
Streptococcus pneumoniae (PRSP) :
Seftazidim Sefoperason,
Betalaktam oral dosis
pneumoniae (PSSP) : Sefepim
tinggi (untuk rawat jalan)
Golongan Penisilin Tikarsilin, Piperasilin
Sefotaksim, Seftriakson
TMP-SMZ Karbapenem:
dosis tinggi
Meropenem, Imipenem
Makrolid Makrolid baru dosis
Siprofloksasin
tinggi
Levofloksasin
 PENATALAKSANAAN

Methicillin resistent
Hemophilus influenza :
Staphylococcus aureus
 TMP-SMZ
(MRSA) :
 Azitromisin
 Vankomisin
 Sefalosporin gen. 2
 Teikoplanin
atau 3
 Linezolid
 PENATALAKSANAAN

Mycoplasma
Chlamydia pneumonia :
pneumonia :
 Doksisiklin
 Doksisiklin
 Makrolid
 Makrolid
 Fluorokuinolon
 Fluorokuinolon
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : bonam
• Quo ada fungsional : ad bonam
• Quo ada sanationam : ad bonam
 DAFTAR PUSTAKA
• American Thoracic Society. Guidelines for management of adults with community-acquired pneumonia.
Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit.Care Med 2001;
163: 1730-54 .
• Arjanardi, NM. Pola Klinis Pneumonia Komunitas Dewasa di RSUP Dr.Kariadi Semarang. Semarang : Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro. 2014.
• Bakti Husada. Hasil Riset Kesehatan Dasar. Jakarta : Bakti Husada. 2013.
• Mandell, Lionel, dkk. Clinical Infectious Disease Volume 44th : Infectious Diseases Society of
America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired
Pneumonia in Adults. Infectious Disease Society of America : USA. 2007.
• Misnadiarly. Pneumonia pada Balita, Orang Dewasa, Usia Lanjut. Jakarta : Pustaka Obor Populer. 2008.
• Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 3. Edisi Jakarta : Interna
Publishing. 2009.
• Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Komuniti : Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di
Indonesia. Jakarta : Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2003.
• Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Nosokomial : Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di
Indonesia. Jakarta : Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2003.