Penyakit Paru Obstruktif

Kronik

Disusun oleh: Anugrah Ramdhani, dr

Pendamping: Dinar Farici Yaddin, dr. SpPD
Pembimbing: Achmad Oktorudy, dr. MARS
Muhammad Hidayat, dr
 Keterangan Umum
• Nama : Tn. T
• No. Medrec : 03.34.86
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 67 tahun
• Alamat : Kp. Cipanji RT 02/ RW
01, Cihampelas
• Agama : Islam
• Tanggal dirawat : 05 Januari 2019
• Tanggal diperiksa : 06 Januari 2018
 Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesa pada pasien
Keluhan utama : Sesak napas
• Sesak yang bertambah berat sejak ± 3 hari SMRS.
• Keluhan disertai suara mengi.
• Keluhan sesak didahului adanya demam sejak 2 minggu yang
lalu. Keluhan disertai dengan batuk yang bertambah sering sejak
6 hari SMRS
• Batuk disertai dahak(+) berwarna putih kental.
• Keluhan juga disertai mual, dan badan terasa lemas.
• Keluhan dirasa memberat terutama sejak ± 1 minggu, berkurang
dengan berposisi duduk.
• Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca. Keluhan sesak seperti ini
timbul ±2 kali dalam setahun.
• &Keluhan sesak tidak disertai nyeri dada, demam lebih
dari 2 minggu, sesak tidak disertai batuk lama disertai
penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir, penurunan
nafsu makan dan berkeringat terutama pada malam hari.
• Keluhan sesak tidak disertai bengkak pada wajah, ekstremitas,
dan pembesaran pada perut.
• Keluhan sesak tidak disertai pasien tampak kuning, pucat, dan
rambut rontok.
• Pasien tidak memiliki riwayat sesak disertai mengi
sebelumnya.
• Gejala sering makan namun berat badan menurun, selalu
merasa haus dan banyak minum dan sering buang air kecil
disangkal pasien.
• Pasien tidak memiliki, tidur menggunakan bantal tambahan,
tidak terbangun karena sesak di malam hari
• Pasien adalah seorang perokok berat dan memiliki riwayat
merokok (+) 2 bungkus/hari selama 45 tahun.
• Riwayat pekerjaan : menjadi tukang serut kayu sudah 30 tahun
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : composmentis
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 96x/menit
• Respirasi : 29x/menit
• Suhu : 37,3oC
• SpO2 : 95% (O2 5 lpm NC), 85% (tanpa O2)
• BB : ±45 kg
 Pemeriksaan Fisik (lanj.)
• Kepala : normocephal
• Wajah : Pink puffer +, blue bloater -
• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
• Leher : limfadenopati coli -, JVP tidak meningkat
• Thorax : diameter AP < diameter transversal
cor : BJ I/II murni reguler, suara tambahan
(-)
Pulmo : VBS ka=ki, ronkhi +/+ basah sedang nyaring,
wheezing +/+ ekspirasi memanjang
• Abdomen : Datar, soepel +, BU (+) normal
NT epigastrium +
Hepar dan lien tidak teraba membesar
• Ekstremitas :Akral hangat, CRT <2 detik, edema pretibial -/-
 Pemeriksaan Penunjang
• Hb: 13,3
• Ht: 39
• L: 8.200
• Tr: 227.000
• GDS : 136
• Ureum : 15
• Creatinin : 0,9
 RO

Thoraks
EKG
 Diagnosis
PPOK eksaserbasi akut
CAP
 Penatalaksanaan UGD
• Rawat inap
• O2 5 L/m bila sesak, atau saturasi <90%
• Infus cairan mantainance: Infus RL 1500cc/24jam
• Pantoprazole 1x1 IV
• Ambroxol 3x200mg PO
• Cetirizine 1x1 PO
• Metilprednisolon 2x8mg PO
• Nebulisasi Combivent tiap 8 jam
 Follow up Ruangan
Tanggal 6 Januari 2019
• S : Sesak (+), batuk (+), dahak putih kental sedikit hijau (+), mengi
(+) demam (-) mual (-)
• O : kesadaran : CM, sakit sedang
TD : 120/80 mmHg, N:96x/m, Suhu : 36,6 C, R: 29x/m Sp02: 95%
Wajah: PCH (+), pink puffer (+)
Mata : Conjungtiva anemis-/-, sklera ikterik-/-
Leher: JVP 5+2 cmH2O
Pulmo : VBS ka=ki, ronkhi +/+ basah sedang nyaring, wh+/+,
BJ murni reguler
Abdomen : datar, lembut, NT epigastrium +
Ekstremitas : edema pretibial-/-
• A: CAP
PPOK eksaserbasi akut
• P: IVFD RL 1500cc/24jam
Pantoprazole 1x1 IV
Ambroxol 3x200mg PO
Cetirizine 1x1 PO
Metilprednisolon 2x8mg PO
Nebulisasi Combivent tiap 8 jam
 Follow up Ruangan
Tanggal 7 Januari
• S : Sesak (+) berkurang , batuk (+) frekuensi berkurang, dahak
kehijauan, demam (-)
• O : kesadaran : CM, sakit sedang
TD : 120/70 mmHg, N:88x/m, Suhu : 37,0 C, R: 24x/m
Wajah: PCH (-)
Mata : Conjungtiva anemis-/-, sklera ikterik-/-
Leher: JVP 5+2 cmH2O
Pulmo : VBS ka=ki, ronkhi +/+ basah sedang nyaring, wh+/+, BJ
murni reguler
Abdomen : datar, lembut, NT epigastrium -
Ekstremitas : edema pretibial-/-
• A: CAP
• PPOK eksaserbasi akut
• P : IVFD RL 1500cc/24jam
Pantoprazole 1x1 IV
Ambroxol 3x200mg PO
Cetirizine 1x1 PO
Metilprednisolon 2x8mg PO
Nebulisasi Combivent tiap 8 jam
 Follow up Ruangan
Tanggal 8 Januari 2019
S : Sesak (+) berkurang , batuk (+) frekuensi berkurang, dahak
kehijauan, mual (-), muntah (-), demam (-)
• O : kesadaran : CM, sakit sedang
TD : 110/70 mmHg, N:80x/m, Suhu : 36,8 C, R: 22x/m
Wajah: PCH (-)
Mata : Conjungtiva anemis-/-, sklera ikterik-/-
Leher: JVP 5+2 cmH2O
Pulmo : VBS ka=ki, ronkhi +/+ minimal, wh+/+, BJ murni reguler
Abdomen : datar, lembut, NT epigastrium -
Ekstremitas : edema pretibial-/-
• A: PPOK eksaserbasi akut + CAP

• P: IVFD RL 1500cc/24jam
Pantoprazole 1x1 IV
Ambroxol 3x200mg PO
Cetirizine 1x1 PO
Metilprednisolon 2x16mg PO
Nebulisasi Combivent tiap 8 jam
R/ BLPL
 Diagnosa Akhir
PPOK eksaserbasi akut
CAP
 Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
TINJAUAN PUSTAKA
 Definisi
Penyakit yang dikarakteristikan dengan
adanya keterbatasan aliran pernapasan
persisten yang biasanya progresif dan
berhubungan dengan peningkatan respon
inflamasi kronis dalam saluran pernapasan
dan paru akibat pajanan partikel atau gas
berbahaya secara terus menerus
 Epidemiologi
• Menurut GOLD 2018, PPOK saat ini menduduki urutan ke-4
sebagai penyebab kematian di dunia. Diproyeksikan akan
menjadi urutan ke-3 pada tahun 2020.
• Lebih dari 3 juta orang meninggal dunia di tahun 2012 karena
PPOK, 6 % dari jumlah kematian secara global
 Pembagian PPOK
• Bronkitis Kronik
Kelainan saluran nafas yang ditandai dengan batuk kronik
berdahak minimal 3 bulan dalam satu tahun.
• Emfisema
Suatu kelainan anatomis paru yang ditandai oleh pelebaran
rongga udara distal bronkiolus terminal, disertai kerusakan
dinding alveoli
• Keduanya
 Faktor Risiko PPOK
• Genetik defisiensi Alpha- o Pertumbuhan dan
1 antitrypsinn perkembangan paru
o Riwayat Merokok • Faktor sosioekonomi
o Riwayat terpapar polusi udara • Asthma dan hiperreaktivitas
di lingkungan dan tempat kerja jalan napas

o Usia dan jenis kelamin

Etiologi PPOK eksaserbasi
akut
•Primer: infeksi trakeobronkial (>> virus)
•Sekunder:
o Pneumonia
o Gagal jantung kanan atau kiri, atau aritmia
o Emboli paru
o Pneumotoraks spontan
o Penggunaan oksigen yang tidak tepat
o Penyakit metabolik (DM, gangguan elektrolit)
o Nutrisi buruk
o Lingkungan memburuk/polusi udara
o Aspirasi berulang
o Stadium akhir penyakit respirasi (kelelahan otot resirasi)
Riwayat merokok:
- Perokok aktif
- Perokok pasif
- Bekas perokok
Derajat berat merokok (indeks brinkman):
- Ringan : 0-200
- Sedang: 200-600
- Berat : >600
 Diagnosis
Indikator Diagnosis PPOK (GOLD, 2018)
Indikator Keterangan
Dyspnea : Progresif (memburuk seiring waktu)
Dyspnea on exercise
Persisten
Batuk kronis : Dapat bersifat intermittent dan mungkin
tidak produktif
Produksi sputum kronis : Berbagai macam pola produksi sputum
kronis dapat menjadi indikasi PPOK
Riwayat paparan faktor risiko : Asap rokok
Polutan udara dalam ruangan
Paparan pekerjaan
Riwayat keluarga PPOK
 Klasifikasi
PDPI
GOLD, 2018
 Klasifikasi eksaserbasi
akut, GOLD 2018
• No respiratory failure : RR 20-30x/m, tidak ada penggunaan
retraksi, tidak ada perubahan status mental, perbaikan
hipoksemia dengan oksigen

• Gagal nafas akut – non life threatening: RR>30x/m, ada

retraksi, tidak ada perubahan status mental, perbaikan
hipoksemia dengan oksigen

• Gagal nafas akut - life threatening : RR>30x/m, ada

retraksi, ada perubahan status mental, tidak ada perbaikan
hipoksemia dengan oksigen, terdapat asidosis
 Gambaran Klinis
1. Anamnesis
• Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala pernafasan
• Riwayat terpajan zat iritan
• Riwayat penyakit emfisema
• Faktor predisposisi: BBLR, infeksi saluran nafas berulang, lingungan asap rokok
dan polusi udara
• Batuk berulang dengan atau tanpa dahak
• Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi
2. Pemeriksaan Fisik
PPOk dini umumnya tidak ada kelainan
• Inspeksi
• Pursed lips breathing (mulut setengah terkatup mencucu
• Barrel chest (diameter antero-posterior dan transversal sebanding)
• Penggunaan otot bantu nafas
• Hipertrofi otot bantu nafas
• Pelebaran sela iga
• Bila terjadi gagal jantung -> JVP meningkat, edema tungkai (+)
• Penampilan pink puffer atau blue bloater
• Palpasi
• Pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar
• Perkusi
• Pada emfisma hipersonor dan batas jantung mengecil, letak diafragma rendah, hepar
terdorong kebawah
• Auskultasi
• Suara nafas vesikuler normal atau melemah
• Terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernafas biasa atau pada ekspirasi paksa
• Ekspirasi memanjang
• Buni jantung terdengar menjauh
• Pink puffer: gambaran yang has pada emfisema, penderita
kurus, kulit kemerahan, pernafasan pursed-lips breathing
• Blue bloater: gambaran khas bronkitis kronik, penderita
gemuk sianosis, terdapat edema tungkai dan ronki basah di
basal paru, sianosis sentral dan perifer
• Pursed-lips breathing: sikap seseorang yang bernafas dengan
mulut mencucu dan ekspirasi memanjang. (mekanisme tubuh
untuk mengeluarkan retensi CO2 pada gagal nafas kronik)
 Diagnosis Banding
• Asma
• SOPT (Sindroma Obstrusi Pasca Tuberculosis)
• Gagal jantung kongestif
• Bronkiektasis
• Tuberkulosis
• Bronkiolitis Obliteratif
Perbedaan Asma, PPOK dan SOPT
 Pemeriksaan penunjang
• PEMERIKSAAN RUTIN
1. Faal paru: - spirometri
- uji bronkodiltor
2. Darah rutin
3. Radiologi: - foto thorax PA (emfisema atau
bronkitis kronik)
 Rontgen thorax PA
• Pada emfisema: - hiperinflasi
- hiperlusen
- ruang retrosternal melebar
- diafragma mendatar
- jantung menggantung
(pendulum)
• Pada bronkitis kronik: - normal
- corakan bronkovaskuler
bertambah (21% kasus)
• PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Faal paru
2. Uji latih kardiopulmoner
3. Uji provokasi bronkus: untuk menilai derajat hipereaktiviti
bronkus
4. Uji coba kortikosteroid
5. Analisis gas darah
6. CT-scan resolusi tinggi
7. Elektrokardiografi
8. Ekokardiografi
9. Bakteriologi
10. Kadar alfa-1 antitripsin
Patogenesis
Patogenesis
 Penatalaksanaan (PDPI)

Non Farmakologis:
Edukasi berdasarkan derajat penyakit:
• Ringan: - penyebab dan pola penyakit PPOK
yang ireversibel
- berhenti merokok
- segera berobat bila timbul gejala
• Sedang: - Menggunakan obat dengan tepat
- mengenal dan mengatasi eksaserbasi
dini
- Program latihan fisik dan pernafasan
• Berat: - informasi tentang komplikasi yang dapat
terjadi
- penyesuaian aktivitas dengan keterbatasan
- penggunaan oksigen dirumah
GOLD,2018: Vaksin influenza, vaksin pneumococcus
polysaccharide , aktivitas fisik

• Gejala eksaserbasi:
• Sesak bertambah
• Produksi sputum >>
• Perubahan warna sputum

• Derajat beratnya eksaserbasi

• Derajat sesak, RR, pernafasan paradoksal
• Kesadaran
• Tanda vital
• Analisa gas darah
• Pneumonia
Farmakologis

• Terapi O2 adekuat
Memperbaiki hipoksemia dan mencegah keadaan mengancam
jiwa. Pertahankan PaO2 > 60 mmHg atau SaO2 90%.
Menurut GOLD 2018, target Sp02 88-92%

• Bronkodilator 
PPOK stabil: inhalasi
Dalam perawatan: nebulizer atau IV. Pada derajat berat: >> slow
release atau long acting. 
 Golongan antikolinergik
 Golongan agonis beta-2
 Kombinasi antikolinergik dan agonis beta-2
 Golongan xantin
• Anti inflamasi
Bentuk: oral atau intravena. berfungsi menekan inflamasi yang
terjadi, dipilih golongan metilprednisolon atau prednison.
•Antibiotik (PDPI, 2004)
Disesuaikan pola kuman setempat dan kombinasi antibiotik yang
mutakhir
Menurut GOLD 2018: Antibiotik diberikan jika pasien memiliki 3
tanda kardinal yaitu : peningkatan dyspnea, sputum, dan puruleni
sputum. Pemberian 5-7 hari.
Jenis antibiotik sesuai dengan pola kuman.

• Nutrisi
Nutrisi adekuat mencegah starvasion akibat hipoksemia
berkepanjangan & kelelahan otot bantu nafas
• Antioksidan
Mengurangi eksaserbasi  N asetilsistein
• Mukolitik
>> pada PPOK eksaserbasi bronkitis kronik  pada sputum
yang viscous
• Monitor balance cairan dan elektrolit
• Pengeluaran sputum
• Tanda-tanda gagal jantung atau aritmia
• Antitusif
Diberikan hati-hati
 Indikasi perawatan
Intensif (GOLD 2018)
• Sesak berat setelah penanganan adekuat di IGD atau ruang
rawat
• Penurunan kesadaran, lethargi atau kelemahan otot-otot
respirasi
• Setelah pemberian oksigen tetap terjadi hipoksemia atau
asidosis respiratori
• Memerlukan ventilasi mekanik (invasif atau noninvasif)
• Gangguan hemodinamika
Indikasi penggunaan ventilasi mekanik dengan intubasi: (PDPI)
•Sesak nafas berat, R: >35x/m
•Penggunaan otot respiratori dan pernafasan abdominal
•Kesadaran menurun
•Hipoksemia berat PaO2 < 50 mmHg
•Asidosis pH < 7,25 dan hiperkapnia PaCO2 > 60 mmHg
•Komplikasi kardiovaskuler, hipotensi
•Komplikasi lain, gangguan metabolik, sepsis, pneumonia,
barotrauma, efusi pleura dan emboli masif
•Penggunaan NIPPV yang gagal
 Komplikasi
Gagal Nafas: kronik (AGD: PO2 < 60mmHg, pH normal)
Akut pada gagal nafas kronik
Infeksi berulang
Cor Pulmonale (EKG: P pulmonal, Ht > 50%, dapat disertai gagal
jantung kanan)
Malnutrisi
Asidosis Respiratorik
 Kriteria PPOK stabil
• Tidak dalam kondisi gagal nafas akut pada gagal nafas kronik
• Stabil, yaitu hasil analisa gas darah menunjukkan PCO2 < 45
mmHg dan PO2 > 60mmhg
•Dahak jernih
•Aktivitas terbatas tidak disertai sesak sesuai derajat berat
PPOK (hasil spirometri)
•Penggunaan bronkodilator sesuai rencana pengobatan
•Tidak ada penggunaan bronkodilator tambahan
 Pencegahan
• Mencegah terjadinya PPOK
o Hindari asap rokok
o Hindari polusi udara
o Hindari infeksi saluran nafas berulang
• Mencegah perburukan PPOK
o Berhenti merokok
o Gunakan obat-obatan adekuat
o Mencegah eksaserbasi berulang
 Daftar Pustaka
1. Decker R, Wisconcin F. Global inisiative for Chronic Lung Disease for Diagnosis,
Management, and Prevention of COPD BMJ. 2018;
2. Konsensus Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Penyakit Paru Obstruktif Kronik
(PPOK). From: http://www.klikpdpi.com/konsensus/konsensus-ppok/konsensus-ppok-isi1.
html (accesed 25 February 2018
3. Penyakit Paru Obstruktif Kronik sebagai Penyakit Sistemik. Available from:http
://www.klikpdpi.com/jurnal-warta/jri-01-07/jurnal-6.html from:. [accessed 28 February 2018]
4. Management of Community-Acquired Pneumonia in Adult; 2016 Guidelines Update From the
Dutch Working Party on Antibiotics Policy (SWAB) and The Dutch Assosiation of Chest
Physicians (NVALT). Available from:
http://www.swab.nl/swab/cms3.nsf/uploads/6A6E127F9A2C1168C125816F004A013A/$FIL
E/CAP_SWAB_2017-DEF_R5.
pdf (accesed 29 march 2018)
5. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease (Updated 2018). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(GOLD). GOLD 2018.