LAPORAN KASUS

ASMA

Viedya Wildan
Rudi Fadly
M. Nasir
Sela Pramita
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Rasydan Askari
Toma
Umur : 6 tahun
Alamat : Jl. Jerma I No. 1c
Masuk : 8 Juni 2016
Rumah sakit : RSU Haji Medan
Sumatera Utara
No. Rekam Medik : 171104/1A4
Anamnesis : Alloanamnesis
 Anamnesis:
KU: sesak napas
Telaah: Sesak napas dialami sejak tadi pagi
disertai batuk. Mulai muncul setelah makanan
berminyak, sambal dan es. Dalam 1 minggu
terakhir, sesak napas dirasakan 4 kali dalam
seminggu. Pasien masih bisa tidur tanpa
meninggikan bantal.
KT: Demam ada sejak 2 hari dan naik turun
sejak tadi pagi, mual ada, muntah ada, hidung
tersumbat ada, pilek ada, batuk berulang
terus menerus, pembesaran KGB di leher
sebelah kanan ada. BAK dan BAB normal.
Riwayat penyakit sebelumnya:
Pasien pernah di opname saat berusia 3 tahun akibat
sesak napas.
Pasien memiliki riwayat alergi, seperti alergi es dan
cuaca dingin, dan makanan yang merangsang seperti
cabai dan berminyak.
Riwayat Keluarga
Ayahnya sering mengalami bersin pada pagi hari.
Kakeknya menderita asma.
Riwayat Persalinan
PBL : 50 cm BBL : 3,94 kg
Riwayat Imunisasi
Lengkap
Riwayat Asi
2 bulan
 PEMERIKSAAN FISIK
Status present
Keadaan umum : Tampak sakit, sesak dan tertidur
Kesadaran : Somnolen
Status Gizi : BB : 30 kg ,TB : 115 cm
BB/TB : 142% (Obesitas)
BB/U : 142% (Obesitas)
TB/U : 100% (Normal)
LLA : 24 cm
LK : 56 cm
Tanda Vital
Tensi : 120/70 mmhg
Nadi : 140x/menit, cepat dan reguler
Pernafasan : 24x/menit
Suhu : 39,1C
 Kepala:
Mata: anemis(-), ikterus(-), sianosis(-), pupil isokor (+/
+), RC(+/+), Mata Cekung (-), air mata (+),
Konj.Hiperemis (-)
Hidung: Bentuk (dbn), conca hipertropi (-), conca
hiperemis (-), sekret (-), pus(-), epistaksis(-), polip(-)
Telinga: Bentuk(dbn), sekret(-), pus(-), membran
tympani(-), corp.alienum(-)
Mulut: dbn
Leher : pembesaran KGB sebelah kanan (+)
Thoraks:
I: Simetris kanan dan kiri, bentuk normochest,
pengunaan otot-otot bantu pernapasan / retraksi (+)
Pal: Vokal Fremitus ki=ka
Per: Sonor kanan dan kiri
Aus:Wheezing (+)
 Abdomen:
I: dbn
Pal: Soepel (+)
Per: Timpani
Aus:Bunyi peristaltik (+) kesan normal
Genetalia: Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas:
Superior: Inferior:
Akral hangat (+) Akral hangat (+)
CRT: <2 detik CRT: <2 detik
Edema (-) Edema: (-)
 DIAGNOSIS BANDING
Asma Bronkial
ISPA
DIAGNOSA SEMENTARA
Asma bronkial
PENATALAKSANAAN AWAL
IVFD RL 20gtt/i makro
Paracetamol 4x1/2 Tablet
Ondansetron 4 mg/ 12 jam
Ambroxol 3x1 cth
O2 2 ltr/menit
RENCANA PEMERIKSAAN
Laboratorium Darah Rutin
Foto Thorax
 FOLLOW UP
TANGGAL PERJALANAN INSTRUKSI DOKTER
PENYAKIT
Hari I PERAWATAN HARI-1 PCT 4mg x tab
(IGD)
(08/06/201 Ondansetron 4mg/12
6) S: Demam(+) naik jam
turun, diserati batuk, Ambroxol 3x1 cth
sesak (+), muntah (+),
lemas (+)

O : TD: -

HR : 120x/i

RR : 32x/i

T :38.00c

A : Asma bronchial +
febris + dyspepsia +
pneumonia

 Hasil lab 06/12/11
Hb: 13.4 g/dl (11-12.5), H.Eritrosit: 4.9 (4.5-
6.5),
Leukosit: 8700 (5000-15000), Ht: 42.3% (32-42)
H.trombosit: 201000 (150000-450000)
MCV: 86 (80-96), MCH: 27.1 (27-31), MCHC:
31.6 (30-34), Eosinofil: 1 (1-3), Basofil: 0 (0-1),
N.stab: 0 (2-6), N.seg: 79 (53-75), Limfosit: 13
(20-45) Monosit: 6 (4-8), CRP: +18 (negative)
Foto Thorax (11/06/2016)
Sinus costofrenicus normal diafragma normal,
jantung besar dan bentuk : dbn, paru: corakan
bronchovascular kasar di paracardia dan
parahilear, kesan: bronchitis
TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
Hari II( PERAWATAN HARI-2 IVFD Kaen 3B 15 gtt
makro
09/06/2016) S: Batuk berulang (+),
sesak napas pilek (+), Nebulizer+Nacl 0,9% 1,5
demam 2 hari. cc/8jam
O : TD : 110/80 mmHg Paracetamol tab 4x3/4 tab
PC
HR : 104x/menit
Cetrizin 2x5ml PC
RR : 28x/menit
Rhinos syrup 3x1,6 ml PC
T : 37,9C
Prednison 3x2 tab PC
Pukul 10.00
Pemeriksaan:
T: 39C
Laboratorium darah rutin
RR : 32x/menit
Foto Thorax
HR : 120x/menit
O2 ctr/menit
A : Asma bronchial
Pukul 10.00 : Injeksi
ISPA
Ondansetron 4 g/12 jam
*PASIEN PINDAH KE PICU
 PEMBAHASAN
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Keluhan utama: sesak napas
Anamnesis:
Sesak napas dialami sejak tadi pagi disertai batuk. Mulai
muncul setelah makanan berminyak, sambal dan es. Dalam
1 minggu terakhir, sesak napas dirasakan 4 kali dalam
seminggu. Pasien masih bisa tidur tanpa meninggikan
bantal. Demam ada sejak 2 hari dan naik turun sejak tadi
pagi, mual ada, muntah ada, hidung tersumbat ada, pilek
ada, batuk berulang terus menerus, pembesaran KGB di
leher sebelah kanan ada. BAK dan BAB normal.
PEMBAHASAN: OS kemungkinan didiagnosa Asma
dikarenakan berdasarkan teori bahwa gejala asma antara
lain, sesak nafas, batuk, reversibel, cenderung memberat
pada malam atau dini hari, dan biasanya timbul jika ada
pencetus. Derajat asma OS yaitu persisten sedang
dikarenakan sesak dirasakan 4x/seminggu.
Riwayat penyakit sebelumnya:
Pasien pernah di opname saat berusia 3
tahun akibat sesak napas.
Pasien memiliki riwayat alergi, seperti alergi
es dan cuaca dingin, dan makanan yang
merangsang seperti cabai dan berminyak.
PEMBAHASAN: Berdasarkan teori
mengatakan bahwa asma memiliki pencetus.
OS memiliki pencetus yaitu makanan
berminyak dan cuaca dingin
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala:
Mata: anemis (-), icterus (-), sianosis (-), pupil isokor (+/+), Reflek cahaya (+)
, Mata Cekung (+), air mata (dbn) , Konj.Hiperemis (-).
Hidung: Bentuk dalam batas normal, conca hipertropi (-), conca hiperemis
(-), sekret (+), pus (-), epistaksis(-), polip(-)
Telinga: Bentuk(dbn), sekret(-), pus(-), membran tympani(-), corp.alienum(-)
Mulut: dbn Leher : pembesaran KGB sebelah kanan (+)
Thoraks:
I: Simetris kanan dan kiri, bentuk normochest, pengunaan otot-otot bantu
pernapasan / retraksi (+) Pal: Vokal Fremitus ki=ka Per:Sonor kanan
dan kiri Aus:Wheezing (+)
Abdomen:
I:dbn Pal:Soepel (+) Per:Timpani Aus:Bunyi peristaltik (+) kesan normal
Genetalia: -
Ekstremitas:
Superior: Inferior:
Akral hangat (+) Akral hangat (+)
CRT: <2 CRT: <2
Edema (-) Edema: (-)
PEMBAHASAN: berdasarkan teori mengatakan bahwa pada pemeriksaan
fisik thorak yang dilakukan secara auskultasi didapatkan suara napas
tambahan yaitu wheezing dan pasien didapati suara pernapasan tersebut.
 DIAGNOSIS BANDING
Asma Bronkial
ISPA
PEMBAHASAN: Pada kasus ini terdapat bahwa pasien
mengalami pilek dan batuk berulang, yang gejalanya
menyerupai gejala ISPA sehingga pasien tersebut
diduga menderita ISPA. Adapun penyakit lain yang
menyerupai asma yaitu sebagai berikut rhinitis,
rhinosinusitis, infeksi respiratori berulang, bronkhitis,
respirasi berulang, Defisiensi imun, Tuberkulosis.
DIAGNOSA SEMENTARA
Asma bronkial
PEMBAHASAN : Dari hasil anamnesis dan
pemeriksaan fisik diatas diduga pasien ini menderita
asma karena timbulnya gejala kronik atau berulang
dan timbulnya apabila ada pencetus. Hal ini sesuai
dengan alur diagnosis asma yang menyatakan bahwa
seseorang patut diduga asma bila timbulnya gejala
 PENATALAKSANAAN AWAL
IVFD RL 20gtt/i makro
Paracetamol 4x1/2 Tablet
Ondansetron 4 mg/ 12 jam
Ambroxol 3x1 cth
O2 2 ltr/menit
PEMBAHASAN: pada kasus ini diberikan PCT
dikarenakan OS demam dengan dosis 10mg/kgBB
selama 3-4x/hari dengan sediaan tablet 500mg.
Ondansetron diberikan karena OS mengalami muntah
dengan dosis 4 mg/12 jam injeksi. Ambroxol diberikan
karena os mengalami batuk dengan dosis 5ml sendok
sebanyak 3 kali dalam sehari dengan sediaan 150mg.
Pemberian ambroxol telah sesuai dengan ketentuan
pemberian obat. O2 diberikan pada pasien yang
memenuhi kreiteria gejala dan klinis serangan asma
berat dan harus rawat inap. Pasien ini mengalami
gejala dan klinis yang memenuhi kriteria serangan
 RENCANA PEMERIKSAAN
Laboratorium Darah Rutin
Foto Thorax
PEMBAHASAN : Pemeriksaan Laboratorium darah
rutin dilakukan untuk melihat untuk melihat adanya
infeksi. CRP untuk melihat infeksi luas diduga sepsis.
Pemeriksaan foto thorak tidak rutin dilakukan pada
pasiem dengan serangan aasma. Pada pasien ini
dilakukan karena dipertimbangkan pada serangan
asma berat atau jika dicurigai terjadi komplikasi
misalnya pneumothorak atau kondisi lain seperti
pneumoniaatau inhalasi benda asing yang menyertai
atau ada ancaman henti napas yang tidak membaik
dengan terapi.
 DAFTAR PUSTAKA

Pedoman Nasional Asma anak. 2015

Edisi kedua. Ikatan Dokter Anak
Indonesia.
 Terima Kasih