KUNJUNGAN KE HOME INDUSTRY / PABRIK

INSTRUMEN SANITASI LINGKUNGAN KERJA INDUSTRI RUMAH

TANGGA

A. Data Umum

1. Hari/tanggal pelaksanaan home industry visit :

2. Nama pemilik :
3. Alamat :
4. Tahun berdiri :
5. Luas tanah :
6. No.izin usaha :
7. Bidang Usaha :
8. Jumlah karyawan :
9. Nama pemeriksa :
10. Petugas pengambilan data :
11. Tanggal pengambilan data:

B. Data Khusus (lampirkan dokumentasi dalam bentuk foto yang dapat mewakilkan
semua gambaran XII item dan sub item yang ada dalam tabel instrumen di bawah ini)

No. Variabel Komponen Penilaian Ya Tidak Ket

I. Persyaratan
kesehatan
lingkungan dan
bangunan

A. Umum
1. Lokasi  Bebas dari sumber
pencemaran
 Bebas dari genangan
air/tidak becek
 Tidak terletak di daerah
banjir
 Tidak berada dekat TPA
(Tempat Pembuangan
Akhir)
2. Lingkungan  Bersih

 Tidak terdapat tumpukan

sampah
 Tidak memungkinkan
sebagai tempat
bersarang/berkembang
biak serangga dan tikus
 Berpagar kuat
 3. Bangunan
 Permanen

 Terpelihara
kebersihannya
 Tidak memungkinkan
sebagai tempat
bersarang/berkembang
biak serangga dan tikus
II Tata Ruang

a. Ruang pokok

1. Lantai  Kedap air

 Tahan terhadap garam,

basah, asam dan atau
bahan kimia lain
 Permukaan rata

 Tidak licin serta mudah

dibersihkan
 Miring kearah saluran
pembuangan
 Dasar lantai keramik

 Dasar lantai semen

 Dasar lantai tanah

2. Dinding  Rapat air minimal 20 cm

dibawah dan 20 cm
diatas lantai
 Berwarna terang

 Permukaan halus dan

rata
 Tidak mudah
mengelupas
 Mudah dibersihkan

 Dinding konus

 Tahan terhadap garam,

basa, asam, atau bahan
kimia lainnya
 Dinding bata

 Dinding triplek/kayu
  Dinding anyaman
(bambu)
3. Atap  Tidak bocor/kuat

 Tidak memungkinkan
terjadinya genangan air
 Bebas dari serangga dan
tikus
 Atap genteng

 Atap seng

 Atap asbes

 Atap anyaman (bambu)

4. Langit-langit  Ada

 Bebas dari serangga dan

tikus
 Kuat

 Tinggi dari lantai min 3m

 Tidak terdapat lubang dan

tidak retak

 Tahan lama dan mudah

dibersihkan
 Bewarna terang

 Rapat bagi tempat

pengolahan yang
menimbulkan atau
menggunakan uap air
5. Pintu  Ada

 Permukaan rata, halus dan

mudah dibersihkan
 Bahan kuat/kokoh

 Bewarna terang

 Dapat ditutup dan dibuka

dengan baik
6. Jendela  Ada

 Permukaan rata, halus dan

mudah dibersihkan
 Bahan kuat/kokoh
  Tinggi min 1 m dari lantai

 Luasnya sesuai dengan

besarnya bagunan
 Terbuka

7. Pencahayaan  Cukup terang

 Sumber cahaya lampu

 Sumber cahaya matahari

8. Ventilasi  Sirkulasi udara lancar

 Lubang ventilasi
dilengkapi dengan alat
untuk mencegah
masuknya serangga dan
mengurangi masuknya
kotoran kedalam ruangan
 Mudah dibersihkan

9. Kebisingan  Tidak bising

b. Ruang
pelengkap
1. Lantai  Kedap air

 Permukaan datar, rata dan

halus
 Tidak licin dan mudah
dibersihkan
 Miring kearah saluran
pembuangan
 Dasar lantai keramik

 Dasar lantai semen

 Dasar lantai tanah

2. Dinding  Rapat air minimal 20 cm
dibawah dan 20 cm diatas
lantai
 Bewarna terang

 Permukaan halus dan rata

 Tidak mudah mengelupas

  Mudah dibersihkan

 Dinding konus

 Kedap air

 Dinding bata

 Dinding triplek/kayu

 Dinding anyaman
(bambu)
3. Atap  Tidak bocor/kuat

 Tidak memungkinkan
terjadinya genangan air
 Bebas dari serangga dan
tikus
 Atap genteng

 Atap seng

 Atap asbes

 Atap anyaman (bambu)

4. Langit-langit  Kuat

 Bebas dari serangga dan

tikus
 Tinggi dari lantai min 3m

 Tidak terdapat lubang dan

tidak retak

 Tahan lama dan mudah

dibersihkan
 Bewarna terang

5. Pintu  Bahan kuat/kokoh

 Permukaan rata, halus dan

mudah dibersihkan
 Bewarna terang

 Dapat ditutup dan dibuka

dengan baik
6. Jendela  Bahan kuat/kokoh
  Permukaan rata, halus dan
mudah dibersihkan
 Tinggi min 1 m dari lantai

 Luasnya sesuai dengan

besarnya bagunan
 Terbuka

7. Pencahayaan  Cukup terang

 Sumber cahaya matahari

 Sumber cahaya lampu

8. Ventilasi  Sirkulasi udara lancar

 Lubang ventilasi
dilengkapi dengan alat
untuk mencegah
masuknya serangga dan
mengurangi masuknya
kotoran kedalam ruangan
 Mudah dibersihkan

9. Kebisingan  Tidak bising

III FASILITAS
SANITASI
a. Sarana
Penyediaan air
1. Sumber air  Sumur gali
yang  Sumur bor
digunakan  PDAM
 Sungai
 Lainnya
2. Kuantitas air  Air bersih tersedia dalam
jumlah yang cukup dalam
setiap unit produksi
3. Kualitas air  Kualitas air bersih
memenuhi syarat sesuai
aturan yang berlaku
Fisik :
- Air tidak bewarna
- Air tidak berbau
- Air tidak berasa
- pH
- Kekeruhan
- Lainnya
 Pemeriksaan sampel air
2x per tahun
4. Pendistribusia  Distribusi lancar
n air
b. Sarana
pembuangan
1. Limbah cair  Ada izin pembuangan
limbah
 Terdapat sarana
pengolahan dan
pembuangan, serta
saluran pembuangan
untuk air limbah
 Pembuangan limbah tidak
mencemari permukaan
tanah dan sumber air
disekitar
 Air limbah mengalir
dengan lancar
 Tempat (Kedap air)

 Dilakukan pengawasan
rutin terhadap kualitas
limbah cair yang
dilakukan
2. Limbah padat  Menggunakan sistem
(sampah) saluran tertutup
 Kedap air
 Pengumpulan limbah
padat rutin dilakukan
 Dilakukan pengawasan
rutin terhadap kualitas
limbah padat yang
dilakukan
 Terdapat tempat sampah
dengan kapasitas atau
jumlah yang cukup
  Terdapat sampah terbuat
dari bahan yang kuat,
ringan, kedap air, dengan
penutup, dan mudah
dibersihkan
 Pengolahan sampah
dibakar
 Pengolahan sampah
dibuang ke TPA
3. Limbah gas  Tersedia cerobong asap
dengan kondisi yang baik
c. Toilet  Bersih dan tidak bau

 Letaknya tidak terbuka

langsung dengan ruangan
proses pengolahan
 Dilengkapi dengan bak
cuci tangan
 Terdapat tanda
pemberitahuan, bahwa
setiap karyawan harus
mencuci tangan dengan
sabun sesudah
menggunakan toilet
 Tersedia dalam jumlah
yang cukup
 Fasilitas exhaus fan dan
tissue
 Toilet pria dan wanita
terpisah
d. Sarana cuci  Ditempatkan ditempat
tangan yang sesuai dan
diperlukan
 Dilengkapi dengan air
yang mengalir
 Terdapat lap tangan /
tissue yang tersedia
 Terdapat sabun cuci
tangan
 Tersedia dalam jumlah
cukup sesuai dengan
jumlah karyawan

IV ALAT
PRODUKSI

a. Alat Produksi  Sesuai dengan jenis

produksi
  Permukaan yang
berhubungan dengan
makanan harus halus,
tidak berlubang atau
bercelah
 Tidak berkarat
Alat
pengangkutan dan  Mudah dibersihkan
pemindahan  Tidak mencemari hasil
barang produksi dengan bakteri /
logam berbahaya, minyak,
pelumas. Bahan bakar
 Bersih

 Tidak merusak barang

yang diangkut /
dipindahkan, baik bahan
baku, bahan tambahan,
maupun produk akhir
V BAHAN BAKU

 Bersih

 Telah mengalami proses

penyortiran
 Bebas dari kotoran, jamur,
kapang
 Bermutu baik

 Dilakukan pemeriksaan
dan pengawasan terhadap
kualitas bahan baku yang
digunakan

VI BAHAN  Kondisi baik

TAMBAHAN

 Tidak kadaluarsa

 Sesuai dengan bahan

tambahan makanan
diperbolehkan oleh
peraturan kesehatan
 Minyak sekali pakai

VII CARA  Bersih

PENGOLAHAN
  Tidak terjadi kerusakan
akibat cara pengolahan
yang salah
 Tidak terjadi kontaminasi
makanan
VIII PROSES
PRODUKSI
a. Penyotiran  Bersih dari kulit saat
(mutu pisang) mengupas
 Bebas dari kotoran
Pencucian,
perendaman dan  Pisang tidak busuk
perebusan  Bebas serangga, hama,
dan penyakit
 Pencucian dengan air
mengalir
 Menggunakan air bersih
disetiap prosesnya
b. Pembuatan  Alat yang digunakan
keripik untuk menyaring dan
menggoreng bersih dan
dalam keadaan baik
IX PENCUCIAN
PERALATAN

 Terdapat sarana (bak)

pencucian
 Dilengkapi air bersih yang
cukup, pembersih
(detergen), dan
desinfektan
 Terdapat tempat penirisan
peralatan yang telah
dicuci
X WADAH DAN  Bersih dan kuat
BUNGKUS

 Melindungi dan
mempertahankan isi dari
pengaruh luar
 Tidak berpengaruh
terhadap isi

 Aman dan tidak

mengganggu kesehatan,
serta tidak mempengaruhi
mutu makanan
  Tahan terhadap perlakuan
selama pengolahan,
pengangkutan, dan
peredaran
 Tidak merugikan /
membahayakan konsumen
XI PENYIMPANAN

a. Bahan baku,  Rapat dari serangga dan

bahan binatang pengerat lainnya
tambahan, dan  Disimpan terpisah antara
produk akhir bahan baku, bahan
tambahan, dan produk
akhir
 Disimpan pada
Wadah dan penerangan yang cukup
bungkus  Tersimpan pada suhu
ruangan yang sesuai
 Disimpan rapi

 Diletakkan pada tempat

yang bersih
 Terlindung dari
Alat dan pencemaran
perlengkapan  Bebas serangga dan
produksi pencemaran
 Ruang penyimpanan
bersih
b. Tempat  Terbuat dari bahan anti
penyimpanan karat, rata dan tidak rusak
 Terjaga kebersihannya

 Tidak lembab dan

terlindung dari pengotoran
kembali oleh debu
 Bebas serangga dan
binatang pengganggu
lainnya

XII KARYAWAN

 Dalam keadaan sehat

 Bebas dari luka penyakit

kulit
 Mengenakan pakaian
kerja, sarung tangan, tutup
kepala, masker atau Alat
Pelindung Diri (APD)
lainnya
 Tidak merokok, makan,
atau minum pada saat
bekerja
 Mencuci tangan dengan
sabun, sebelum dan
sesudah bekerja
 Memperhatikan
kebersihan kuku, tangan,
dan rambut
 Memiliki pengetahuan
tentang sanitasi makanan