SUBJEKTIF (S)

Identitas Pasien
• Nama Pasien : Sdr. AA
• Usia : 16 thn
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• No. Rekam Medis : 25-67-99
Keluhan Utama
• Nyeri menelan sejak 1 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
• 1 bulan SMRS, pasien mengeluh sering nyeri menelan yang hilang
timbul. Nyeri menelan dirasakan terutama saat menelan
makanan. Sebelumnya pasien juga mengeluh nyeri menelan
disertai dengan sering demam, batuk, pilek dengan lender putih
yang kumat-kumatan dan hidung tersumbat. Keluhan nyeri
menelan jika mengkonsumsi makanan padat seperti nasi,
tetapi tidak ada keluhan jika mengkonsumsi cairan. Keluhan
dirasa semakin hebat bila pasien mengkonsumsi makanan pedas
dan gorengan. Menurut orang tuanya, pasien saat tidur mengorok
tetapi tidak sampai terbangun.
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien tidak mengeluh nyeri pada kedua telinga, tidak ada kurang
pendengaran dan tidak ada sakit kepala. Oleh orangtuanya, pasien
diberi obat flu yang dibeli di warung, pasien merasa baikan
namun kambuh lagi.
• Sejak 6 tahun SMRS, pasien mengeluh nyeri menelan yang hilang
timbul. Nyeri menelan terutama dirasakan saat menelan makanan
padat disertai demam, batuk, pilek yang kumat-kumatan dan
hidung tersumbat selama 3 tahun dalam setahun lebih dari enam
kali serangan.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat alergi obat disangkal
• Riwayat penyakit asma disangkal
• Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
• Riwayat penyakit diabetes disangkal
• Riwayat penyakit jantung disangkal
• Riwayat operasi sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• riwayat hipertensi (-), stroke (-), DM (-)
Riwayat Pengobatan
• Tidak ada

Riwayat Alergi
• Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, debu, dll

Riwayat Psikososial
• Saat ini beraktivitas di rumah, kurang menjaga makan
yang berlemak. Pola makan tidak teratur
 OBJEKTIF (O)

 Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

 Kesadaran: Composmentis
 Tanda Vital
TD : 120/70 RR : 20x/mnt
Nadi : 87x/mnt irreguler Suhu : 36.5 ◦ C
 Status Generalis
 Kepala : Normocephal

 Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/- , cekung -/-

 Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)

 Telinga : Normotia, secret (-/-)

 Mulut : Mukosa bibir kering, faring hiperemis (-), lidah kotor (-),

 Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kelenjar tiroid -/-

 Thoraks : Normochest, gerak simetris

 Status Generalis
 Paru :

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-),

Palpasi : Vokal fremitus kedua paru
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru.
Auskultasi: Vesikuler kanan=kiri, wheezing (-/-), ronkhi (-/-),

 Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Pekak
Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS IV linea midclavicularis dextra
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra lateral
Auskultasi: Bunyi jantung I dan II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
 Status Generalis

 Abdomen :

Inspeksi : Datar, distensi abdomen (-), luka operasi (-)

Auskultasi : Bising usus (+)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-) , hpembesaran hepar tak teraba

Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen

 Ekstremitas:

Atas : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT <2 detik

Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT <2 detik

 Dextra Pemeriksaan Orofaring Sinistra
Mulut
Tenang Mukosa mulut Tenang
Simetris (normal) bersih Lidah Simetris (normal) bersih
Simetris (normal) bersih Palatum molle Simetris (normal) bersih

Karies (-)
Gigi Bolong
Karies (-)

Ditengah , Simetris Ditengah,Simetris (normal)

Uvula
(normal) bersih bersih
 Tonsi

Hiperemis (+) Mukosa Hiperemis (+)

T3 T3

Melebar Kripta Melebar

(-) Perlengketan, detritus (-)

Faring

Hiperemis Mukosa Hiperemis

- Granula -
 Pemeriksaan Laboratorium
18 Hasil Nilai Normal
BEKUAN
Perdarahan 2’ 30” menit 1–3
Pembekuan 4’ 30” menit 2–6
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 15,0 g/dL L = 13,7 – 17,5. P = 11,3 – 15,7
Leukosit 9,93 10^3/ul L = 4,23 – 9,07. P = 3,98 – 10,04
Hematokrit 44,0 % L = 40,1 – 51,0. P = 34,1 – 44,9
Trombosit 368 10^3/ul L = 163 – 337. P = 182 - 369
Pemeriksaan dilakukan tanggal 13-08-2018
 Resume
• AA 16 tahun, dengan nyeri tenggorokan sejak 1 bulan smrs,
disertai dengan sering demam, batuk, pilek dengan lender putih
dan hidung tersumbat. Keluhan dirasa semakin hebat bila pasien
mengkonsumsi makanan pedas dan gorengan. Tidur ngorok (+)
• Pada pemeriksaan fisik: Keadaan umum : tampak sakit sedang,
kesadaran : kompos mentis .TD : 120/70 mmhg RR : 20x/mnt
Nadi : 81x/mnt irreguler , Suhu : 36,5 ◦ C, Tonsil : T3/T3,
kripta melebar, mukosa hiperemis
• Pemeriksaan darah : Leukosit 9,93 10^3/ul
Kesimpulan konsul anestesi
Status fisik ASA II
ACC operasi

Laporan Anestesi Pasien

Diagnosis Pra Bedah : Tonsilitis Kronik
Diagnosis Pasca Bedah : Post Tonsilektomy
Jenis pembedahan : Tonsilektomy
 LAPORAN ANESTESI PASIEN
Jenis Anestesi : General Anestesi
Premedikasi :Ondansetron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Midazolam 25mg
Sulfate Atropin 0,25mg
Induksi : propofol 100mg
fentanyl 75μg
Forelax 30mg
Medikasi tambahan : Ketorolac 30 mg iv
Tramadol 100 mg
Asam Traneksmat100m
Dexametasone 5mg iv
Diphenhydramine 5 mg
Vit K 10mg
Obat Anestesi : Intubasi ET No.7,0
Maintenance : Inhalasi Isoflurane
Respirasi : Kontrol
Posisi : Terlentang
Cairan : RL
 Laporan durante operasi

Mulai anestesi : 18.30 WIB

Mulai operasi : 18.45 WIB
Selesai operasi : 20.00 WIB
Berat Badan : 76 Kg
Lama Operasi :  90 menit
Pasien puasa :  8 jam
Cairan yang masuk : RL 4 plabot
Tekanan darah dan frekuensi nadi
Pukul 18.30 : 122/69 mmHg, N : 117x/mnt
Pukul 18.45 : 128/54 mmHg, N : 98x/mnt
Pukul 19.00 : 115/60 mmHg, N : 94x/mnt
Pukul 19.15 : 124/68 mmHg, N : 96x/mnt
Pukul 19.30 : 108/77 mmHg, N : 91x/mnt
Pukul 19.45 : 115/59 mmHg, N : 88x/mnt
Pukul 20.00 : 124/69 mmHg, N : 92x/mnt
 Terapi cairan yang diberikan
• Maintanance
– 2cc/kgBB/Jam
– 2 x 76 = 152 cc/Jam
• Pengganti puasa 8 jam
– 8 x maintenance
– 8 x 152 = 1.216 cc/Jam
• Stress operasi
– 8 cc/kgBB/jam
– 8 x 76 = 608 cc/jam
 Terapi cairan yang diberikan (2)
• EBV
70cc/kgBB/jam
70 x 76 = 5320 cc/jam
• ABL
20% x EBV
20% x 5320 cc = 1064cc/jam

Jam I : ½ puasa + maintenance + stress operasi

½ 800 + 152 + 608 = 1160cc
Jam II: ¼ puasa + maintenance + stress operasi
¼ 800 + 152 + 608 = 960 cc
Instruksi post operasi  observasi
• Bila sadar penuh minum/makan bertahap
• Bila kesakitan berikan tramadol 100 mg iv pelan
diencerkan/8 jam
• Bila mual/muntah berikan ondancentron 4mg/8 jam
iv
• Infus RL 500CC/8 jam
• Diet dan nutrisi: tinggi karbohidrat dan tinggi protein
• Observasi tanda vital/6 jam
Monitoring tanda-tanda vital Aldrette Score

- Kesadaran : Compos - Aktivitas : mampu mengangkat semua Ekstremitas

Mentis (2)

- BP : 110/69 mmHg - Pernapasan : Dapat Bernapas Dalam dan Batuk (2)

- HR : 89x/menit - Sirkulasi : Tekanan Darah ± 20% dari Nilai Pra

- RR : 20x/menit Anetesi (2)

- S : 360C - Kesadaran : sadar penuh mudah dipanggil (2)

- SpO2: 100 % - Saturasi O2 : ≥ 92 % dengan udara kamar (2)

Kesan : Baik Skor : 10/10

 PEMBAHASAN
Dari hasil pemeriksaan preoperatif, kami dapat
menentukan status pasien adalah ASA II dengan
interpretasi bahwa pasien kemungkinan
memiliki penyakit sistemik ringan atau sedang.
Selain itu, kita juga memberikan edukasi kepada
pasien untuk puasa ± 8 jam sebelum operasi.
TERIMA KASIH