BAB I

ILUSTRASI KASUS

1.1. Identitas Pasien

Nama : Ny. K
Usia : 44 tahun
Alamat : Sukabumi
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah

1.2. Anamnesis
Keluhan Utama :
- Benjolan di Payudara kanan sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Pasien datang ke RSUD dengan keluhan benjolan di payudara kanan sejak 1
tahun sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku awalnya benjolan kecil
kemudian menjadi membesar. Pasien sudah dilakukan Biopsi dan menjalani
kemoterapi 6 kali di RS Bandung. Pasien mengeluh saat ini benjolan terasa
nyeri dan keras. Putting terkadang keluar cairan berwarna keputihan dan keluar
darah disangkal oleh pasien. Pasien tidak ada keluhan pusing, mual dan
muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien memiliki riwayat hipertensi yang terkontrol
- Penyakit asma, jantung, paru, ginjal, hepar, neurologis, kelainan darah
disangkal
- Riwayat transfusi disangkal
- Kelainan psikiatri disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

 - Tidak ada riwayat Hipertensi, penyakit ginjal, Diabetes Mellitus, penyakit
jantung, asma.

Riwayat Kebiasaan :
- Merokok dan konsumsi alkohol disangkal
- Konsumsi obat warung dalam 30 hari terakhir disangkal

Riwayat Alergi :
- Alergi makanan dan obat disangkal

Riwayat Pengobatan :
- Pasien rutin mengikuti kemoterapi di RS Bandung
- Amlodipin 10 mg

Riwayat Operasi :
- Insisi biopsi benjolan di payudara kanan pada tanggal 12 mei 2018

Riwayat Anastesi :
- General Anestesi pada tanggal 12 mei 218 pada operasi insisi biopsi

1.3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis (E4 M6 V5)
Berat Badan : 62 kg
Tinggi Badan : 155 cm

Tanda Vital
- Tekanan darah : 120/90 mmHg
- Laju nadi : 86 x/menit
- Laju nafas : 20 x/menit
- Suhu : 36,5O C
Kepala : Normochepali, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm/3mm
Hidung : Simetris, deviasi septum (-), sekret (-/-), nyeri tekan (-/-), epistaksis(-)
 Mulut : Mukosa bibir dan mulut lembab, lidah kotor (-)
Telinga : Normotia, sekret (-), tanda inflamasi (-)
Leher : trakea ditengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Thorax Paru
- Inspeksi : Gerak dada simetris
- Palpasi : Gerak nafas teraba simetris, vocal fremitus teraba simetris
- Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
- Auskultasi : vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Thorax Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : ictus kordis tidak teraba
- Perkusi : batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : bunyi jantung I dan II regules, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
- Inspeksi : Tampak datar, distensi (-)
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi : Supel (+), nyeri tekan abdomen (-)
- Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen

Ekstremitas
- Atas : Akral hangat, edema (-), capillary refill time < 2 detik
- Bawah : Akral hangat, edema (-), capillary refill time < 2 detik

Status Lokalis
Regio Mammae Dextra
Inspeksi : Pada payudara kanan tampak eritem, tampak papil multiple eritem,
tampak peau d’orange dan retraksi putting susu, scar operasi (+), tidak tampak pus
Palpasi : Pada payudara kanan perabaan keras dan nyeri tekan minimal

Penilaian intubasi
- Penilaian malampati grade II
- Gigi palsu (-), Ompong (-)
- ROM mulut dan leher baik

1.4. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Laboratorium Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 12,2 g/dL 12-14
Hematokrit 37 % 37-47
Leukosit 6.500 /µL 4.000-10.000
Trombosit 265.000 /µL 150.000-450.000
MCV 97 fL 80-100
MCH 32 Pg 26-34
MCHC 33 g/dL 32-36
Eritrosit 3.9 juta/µL 3,8-5,2
Masa Pendarahan/BT 2 menit 1-3
Masa Pembekuan/CT 7 menit
5-15
Gula Darah Puasa 84 mg/dL 70-110
Gula Darah 2 jam PP 121 mg/dL < 140
Trigliserida 172 mg/dL < 150
Cholesterol Total 209 mg/dL <200
SGOT 17 U/l <31
SGPT 12 U/l <32
Ureum 23 mg/dL 15-36
Kreatinin 0.70 mg/dL
0.52-1.04
Asam urat 5.4 mg/dL
2.5-6.2
Foto Thorax AP
- Foto asimetris dan inspirasi kuat
- Trakea di tengah
- Mediastinum tidak melebar
- Cor tidak membesar
- Sinus dan diafragma kanan dan kiri normal
- Pulmo dan hilus dalam batas normal
- Corakan bronkovaskuler normal
- Tidak tampak bercak lunak maupun infiltrat
- Soft tissue dan skeletal dalam batas normal
Kesan : Tidak tampak kardiomegali, tidak tampak TB paru aktif, tidak tampak
metastase intrapulmonal

Biopsi (tanggal 12 mei 2018)

Pada hasil biopsy didapatkan kesimpulan invasive ductal carcinoma mammae
dextra (grade 2)

1.5. Diagnosis Kerja

Ca Mammae Dextra

1.6. Diagnosis Anastesi

ASA Physical Status Class II
1.7. Tatalaksana Preoperatif
- Pro RM (Radical Mastectomy)
- Puasa 6 jam sebelum operasi

1.8. Catatan Perioperatif

Preoperasi
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis (E4 M6 V5)

Tanda Vital
- Tekanan darah : 128/59 mmHg
- Laju nadi : 79 x/menit
- Laju nafas : 19 x/menit
- Suhu : 36,5O C
- SpO2 : 99%

Premedikasi (08.45)
- Ondansetron 4 mg IV
- Ketorolac 30 mg IV
- Dexamethasone 10 mg IV

Jenis Anastesi
- Anastesi umum dengan induksi intravena semi closed
- Pengaturan nafas controlled
- Tidal volume : 350 ml
- RR : 12
- I:E ratio : 1:2
- Pemeliharaan : O2, N2O, Isoflurane
- Estimasi volum darah : 4030 ml
- Estimasi kehilangan darah maksimal : 1415 ml

Keadaan Selama Operasi

- Posisi : supine
- Airway : spiral ETT ukuran 7,0 dengan balon
 Monitoring
- EKG lead, tekanan darah non invasif, SpO2, stetoskop

Intra-operasi
- Obat Induksi
Fentanyl 100 mcg
Propofol 100 mg
Rocuronium 30 mg

- Obat intra-operasi
Atropin Sulfat 0,25 mg
Neostigmin 0,2 mg
Asam tranexamat 500 mg
Anestesi yang diberikan :
- Induksi anestesi ( jam 09.30)
Untuk induksi digunakan propofol 100 mg. Setelah itu pasien diberi O2 murni
selama ± 1 menit, disusul pemberian Rocuronium 30 mg dan fentanyl 100 mcg,
setelah terjadi relaksasi kemudian dilakukan intubasi melalui oral dengan spiral
ETT no. 7,0. Setelah di cek pengembangan paru dan suara nafas paru kanan
dan kiri sama, ET di fiksasi dan dihubungkan dengan sistem apparatus anestesi.
- Maintenance
Untuk mempertahankan status anestesi digunakan kombinasi O2, N2O,
Isoflurane. Selama tindakan anestesi berlangsung, tekanan darah dan nadi
senantiasa di kontrol setiap 15 menit jika stabil. Tekanan darah sistolik berkisar
antara 100-130 mmHg, dan 50-70 mmHg untuk diastolik, nadi berkisar antara
70-120 x/ menit. Infus RL diberikan pada penderita sebagai cairan rumatan.
- Ekstubasi dilakukan bila pasien sudah sadar, bernafas spontan adekuat dan
jalan nafas bersih. Waspadai terhadap kemungkinan terjadinya regurgitasi atau
muntah pasca ekstubasi.
- Cairan masuk
Kristaloid : ± 1000 ml
Koloid : 500 ml

- Cairan keluar
Perdarahan : ± 400 cc
Diuresis : ± 500 cc

Paskaoperasi
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis (E4 M6 V5)

Tanda Vital
- Tekanan darah : 114/79 mmHg
- Laju nadi : 120 x/menit
- Laju nafas : 22 x/menit
- Suhu : 36,5O C
- SpO2 : 98%
Instruksi paskaoperasi
 1. Observasi tanda-tanda vital setiap 5 menit selama 15 menit, bila stabil 15 menit
sekali
2. Oksigenasi 3 lpm via nasal kanule
3. Puasa sampai dengan sadar penuh, mual (-), muntah (-), bising usus positif
4. Bolus ketorolac 3 x 30 mg
5. Analgetik drip petidin 100 mg + ketorolak 60 mg dalam tutofusin 24 jam
dengan 25 tpm
6. Cek Hb post op, darah rutin
Aldrete Score
Jam Aktivitas Respirasi Sirkulasi Kesadaran Sa O2 Score

11.30 Gerak ke-4 Dapat nafas 114/79 Sadar penuh > 90% dengan 10
ekstremitas dalam dan mmHg 2 udara bebas
2 bentuk bebas 2 2
2