STATUS UJIAN

ANESTESI

Indira Maycella
1102015098

Penguji:
dr. Dhadi Ginanjar Daradjat, Sp.An
dr. Muhammad Ibnu, Sp.An

SMF Klinis Kepaniteraan Anestesi

RSUD dr. Slamet Universitas YARSI
Periode 18 Januari – 7 Februari 2021
I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Nn. I
 Umur : 18 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Cikajang, Garut
 Status Perkawinan : Belum Menikah
 Agama : Islam
 Tanggal Masuk : 31 Januari 2021
 Tanggal Pemeriksaan : 1 Februari 2021

II. ANAMNESIS
Dilakukan anamnesis pada tanggal 1 Februari 2021 di ruang Pemulihan RSUD dr
Slamet Garut secara Alloanamnesis
 Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah
 Riwayat Penyakit Ssekarang
Pasien laki-laki 40 tahun datang ke RSUD dr. Slamet dengan keluhan nyeri perut
kanan bawah sejak 1 hari SMRS. Pasien juga mengeluh adanya demam disertai
menggigil sejak 1 hari yang lalu. Perut kembung dirasakan oleh pasien. Keluhan
lain seperti mual, muntah, mencret, pusing serta nyeri sendi dan otot disangkal
oleh pasien. BAB dan BAK pasien normal tidak ada keluhan. Pasien sebelumnya
sempat dirawat di RS lain sekitar satu bulan yang lalu karena keluhan serupa yaitu
nyeri di ulu hati dan perut kanan bawah yang disertai adanya demam dan
menggigil.
 Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Asma : Ya
- Riwayat Alergi : disangkal
- Riwayat Hipertensi : Ya
- Riwayat Sakit Jantung : disangkal
- Riwayat Operasi : Ya, riwayat anestesi umum
- Riwayat Kejang : disangkal
 - Riwayat Merokok : Ya, terakhir merokok 3 hari yang lalu
- Riwayat Gastritis : Ya
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Minum Alkohol : disangkal
- Makan Terakhir : Jam 03.00 pagi
- Minum Terakhir : Tidak diketahui
 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa
dengan pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

- Kesadaran : Composmentis
- GCS : 15
- Tekanan darah : 123/75 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 36,2 C
- BB : 75 kg
- TB : 160 cm

 STATUS GENERALIS
 Kepala : Normosefali, tidak tampak lesi, tidak ada massa.
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
 Mulut : Mallampati I
- Buka mulut > 3 jari
- Gigi : Gigi goyang (-)
Gigi palsu (-)
Gigi bolong (-)
 Leher : Tidak ditemukan pembesaran KGB
 Thorax : Tampak simetris, tidak tampak ada retraksi
Jantung:
 Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak di sela iga 4 linea mid clavicula sinistra.
 Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga 4 linea mid clavicular sinistra
 Perkusi :
o Batas jantung kanan di sela iga 3 parasternal dextra
o Batas jantung kiri di sela iga 4 linea mid clavicula sinstra
o Batas jantung atas di sela iga 3 linea parasternal sinistra.
 Auskultasi : S1,S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
Paru:
 Inspeksi : Simetris tidak tampak retraksi interkosta
 Palpasi : Taktil fremitus simetris
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen:
 Inspeksi : Datar
 Palpasi : Lembut, Nyeri Tekan (+), Nyeri Lepas (+), Defans Muskular (+)
 Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
 Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstermitas:
Akral hangat, Edema tungkai (+/+), Capillary refill time <2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil lab tanggal 12-12-2020
I. HEMATOLOGI
 Hemoglobin :
 Hematokrit :
 Leukosit :
 Trombosit :
 Eritrosit :
II. KIMIA KLINIK
III. ELEKTROLIT
V. STATUS FISIK
ASA II E
VI. DIAGNOSA KERJA
Peritonitis Lokal e.c Appendicitis Perforasi
VII. RENCANA TINDAKAN BEDAH
Laparotomi Ekslporasi
VIII. RENCANA TEKNIK ANESTESI
Anestesi Umum
IX. INFORMED CONSENT
Pasien dan keluarga telah mengerti tindakan anestesi yang akan dilakukan dan telah
menandatangani surat persetujuan tindakan anestesi
X. PROSEDUR ANESTESI
a) Persiapan Pasien
- Pasien puasa : 6 jam
- Premedikasi : Ondansetron 4 mg
- Hasil : Memuaskan
b) Persiapan Obat
- Fentanyl 200 mcg
- Roculax 60 mg
- Dexamethasone 10 mg
- Propofol 150 mcg
- Ketorolac 30 mg
- Tramadol 100 mg
- Neostigmin 1 mg
- Asam Tranexamat 1 gr
- Ephedrine 50 mg
c) Pemberian Cairan
RL 500 ml
d) Persiapan Alat
S : (Scope) Stetoskop, Laryngoscope
T : (Tubes) Single lumen endotracheal tube no. 7,5 dengan balon
 A : (Airway) OPA untuk menahan lidah
T : (Tape) Hypafix
I : (Introducer) Stylet untuk memandu ETT
C : (Connector) Penyambung pipa dan peralatan anestesi
S : (Suction) Penyedot lendir
e) Induksi
- Induksi dimulai dengan injeksi Fentanyl 100 mcg bolus iv
- Injeksi Propofol 150 mcg secara bolus
- Injeksi Roculax (Rocuronium) 30 mg secara bolus
f) Intubasi
- Dilakukan oksigenasi dengan menggunakan face mask dan bagging
selama 3-5 menit
- Intubasi dilakukan secara oral dengan menggunakan single lumen ETT
ukuran 7,5 balon.
g) Ventilator
- Tidal Volume : 400 ml
- RR : 12 x/menit
- I : E Ratio :1:2
- O2 : 3 L/menit
h) Monitoring
 Pada pukul 15.00, pasien masuk ke kamar operasi, dan dipindahkan kemeja
operasi, dilakukan pemasangan monitoring, TD, nadi,saturasi O2 serta infuse
RL terpasang pada tangan kanan.
 Pada pukul 15.05 diberikan injeksi Ondansetron 4mg, Propofol 150 mcg,
Roculax 30 mg serta Fentanyl 100 mcg.bbbbbbbbb
 Pada pukul 15.08 diberikan injeksi Dexamethasone 30 mg serta Ketorolac 30
mg. Kemudian dilakukan intubasi – pemasangan ETT serta pemberian
anastesi inhalasi (isoflurane 2%).
 Pukul 15.11 Operasi dimulai dengan tindakan asepsis serta dilanjutkan dengan
insisi dan pembedahan pada abdomen.
 Pukul 15.16 diberikan injeksi Roculax 30 mg.
 Pukul 15.58 ventilator dimatikan dan pasien sudah terlihat bernafas spontan
 Pukul 16.18 Operasi selesai, Isoflurane stop, suction kemudian dilanjutkan
dengan ex tube.
  Pukul 16.20 injeksi neostigmin 1 mg
 Lama operasi : 67 menit
 Lama anestesi : 77 menit

XI. MEDIKASI
- Fentanyl 200 mcg
- Roculax 60 mg
- Dexamethasone 10 mg
- Propofol 150 mcg
- Ketorolac 30 mg
- Tramadol 100 mg
- Neostigmin 1 mg

XII. KEADAAN PASCA BEDAH

- Kesadaran : CM
- GCS : 15
- Airway : Tidak terintubasi
- Tekanan Darah : 132/82 mmHg
- Nadi : 117 x/menit
- Respirasi : Spontan
- RR : 20 x/menit
Modified Aldred Score :
XIII. INSTRUKSI PASCA OPERASI
- Observasi TTV sampai dengan pasien sadar
- O2 2L/menit
- Pasien dipuasakan sampai bising usus (+)
- Analgesik fentanyl 100 mcg dan tramadol 100 mg dalam NaCl 0,9% 500
ml 15 tpm