PRESENTASI KASUS

ANESTESI PADA PASIEN DENGAN PERITONITIS

YANG DILAKUKAN LAPAROTOMI EKSPLORASI

Presentator :
Adiyaty Yunita 1102011008
Iqbal Hakkiki 1102012132

Pembimbing :
dr. Dhadi Ginanjar Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SMF ANESTESI

RSUD DR. SLAMET GARUT
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K
Usia : 26 tahun
Alamat : Lewigoong
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
No CM : 01020507
Masuk RS : 2 Juni 2017
Tgl Operasi : 5 juni 2017
Kamar rawat : Topaz
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA
Nyeri pada seluruh lapang perut sejak 1 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri di seluruh perut,
dirasakan terus-menerus, tidak menjalar, makin bertambah bila
bergerak. Pasien juga merasa perut kembung sampai sulit bernafas.
sejak 5 hari SMRS tidak nafsu makan, mual dan muntah, terutama
sehabis makan.
sejak 4 hari SMRS demam, kadang menggigil
Sejak 3 hari SMRS Tidak bisa BAB dan buang angin
 ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat darah tinggi, diabetes mellitus, asma maupun alergi disangkal
pasien. Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Riwayat memiliki penyakit yang sama pada keluarga disangkal

RIWAYAT ALERGI
Riwayat memiliki penyakit yang sama pada keluarga disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Kesadaran :Composmentis
GCS :E4M6V5
TB/BB : -/50kg
Tekanan Darah :120/80 mmHg
Nadi :90 x/menit
Respirasi :26 x/mnt
Suhu :37.8 C
 Kepala :Normocephal
Mata :CA: -/-, SI-/- Abdomen : :
Hidung :Tidak ada kelainan Inspeksi :Cembung simetris
Mulut : Mallampati score 2, buka mulut > 3 jari, gigi komplit, Auskultasi : Bising Usus (-)
goyang (-), gigi palsu (-) Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
Leher : Tidak ada kelainan Palpasi : Nyeri tekan (+), Defans Muskular (+),
Thoraks : pembesaran hepar (-), lien (-)
Pulmo:
Inspeksi :Bentuk dan ukuran dada simetris kanan dan kiri Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
pada dalam statis dan dinamis
Palpasi :Fremitus fokal dan taktil simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Aukultasi :VBS ka=ki, simetris, Rh -/-, Wh -/-

Cor:
Inspeksi :Iktus kordis terlihat di ICS 5 linea midclavicula
sinistra
Palpasi :Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midclavicula
sinistra
Perkusi :Batas jantung kanan di ICS 4 linea parasternalis
dekstra
Batas jantung kiri di ICS 5 linea midclavicula sinistra
Auskultasi :Bunyi jantung I dan bunyi jantung II murni regular,
M (-), G (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

LAB HEMATOLOGI
Hb :12.1 g/dl Trombosit : 460.000 /mm3
Ht : 36 % Eritrosit : 4.19 juta/mm3
Leukosit : 19.120 /mm3

LAB IMUNOSEROLOGI
HbsAg : Negatif

LAB KIMIA DARAH

SGOT :34 U/L Ureum :43 mg/dl GDS : 98 mg/dl
SGPT :40 U/L Kreatinin : 0.5 mg/dl Albumin : 3.14 g/dl
 Elektrolyte
Natrium (Na) :138 mEq/L
Kalium (Kl) :2.5 mEq/l
Klorida (Cl) :111 mEq/l
Kalsium (Ca Bebas) :4.17 mg/dl
 DIAGNOSIS
Peritonitis difus ec perforasi gaster

PENATALAKSANAAN
Laparatomi eksplorasi dalam general anestesi

KESIMPULAN
Pasien laki-laki usia 26 tahun dengan diagnosis peritonitis difus ec susp
perforasi organ berongga yang akan dilakukan laparatomi eksplorasi +
appendectomy + ileustomybouble barrel dengan status fisik pasien ASA
IIIE.
 PROSEDUR ANESTESI
Persiapan Pasien puasa : Pasien dalam keadaan puasa
pasien Premedikasi : Ondansetron 4 mg IV sesaat sebelum induksi.
Lain-lain :-
Persiapan Fentanyl 100 mcg Fresofol 100 mg
Obat Atracorium 25 mg Dexamethasone 10 mg
Ketorolac 30 mg Tramadol 100 mg
Sanmol 1000 mg Dicynone 500 mg
Persiapan S :Scope Stetoskop, laringoskop
Alat T :Tube Pipa endotrakeal single lumen no 7
A : Airway Mayo, guedel
T :Tape Plester
I : Introducers Mandrain
C : Connector
S : Suction
Handscoon
 INDUKSI
Fentanyl 100 mcg, Propofol 100 mg, Atracorium 25 mg = secara intravena
Pre oksigenasi dengan face mask dan bagging, 3-5 menit dengan O2 3 lpm
Intubasi : secara oral menggunakan single lumen endotrakeal tube ukuran no 7
Pasca TD : 112/84 mmHg Dexamehtasone 10 mg
Intubasi: HR :114 x/menit Ketorolac 30 mg
SPO2 :98 % Dicynone 500 mg
Posisi :Supine
Induksi :Sempurna
Teknik :Closed
Pengaturan nafas :Control
Ventilator :Tidal volume :350 Pemberian cairan :
RR : 15 x/menit Kristaloid : RL (5fl) : 2500 cc
I:E :1:2 Gelofusal : 500 cc
Monitoring selama 300 menit (5 jam) Medikasi:
Rumatan :O2 2 liter, volatile isoflurane 1.5%, N2O 2 Fentanyl
liter, SPO2 :98mcg,
100 % Atrakorium 20 mg
Tekanan darah tertinggi :116/84 mmHg Nadi tertinggi : 89 x/menit
Tekanan darah terendah :80/40 mmHg Nadi terendah : 60 x/menit
 MONITORING
Cairan keluar Perdarahan : 700 cc, Diuresis : 500 cc, NGT : 50 cc
Perhitungan BB : 50 kg Puasa : 6 jam Perdarahan : 700 cc
pemberian Lama operasi 5 jam (300 menit)
cairan Maintanance cairan :
BB : 50 kg 4 x10 : 40
2 x 10 :20
1 x 30 : 30
M 90 ml/jam
Pasien puasa 6 jam 6 x 90cc = 540 cc
IWL selama op : IWL 6-8 cc (kgbb) 6 cc x 50kg x 5 jam op = 1500 cc
Total perdarahan : 700 cc EBV ( Estimate Blood Volume )
Jumlah perdarahan x 100% : EBV
700 cc x 100% : 70cc x 50kg = 20 % ( 15-30 % = Perdarahan sedang )
540 + 1500 + 700 = 2740cc Koloid (500cc)
2740 500 = 2240 cc 2240 x 3 = 6720 2500 cc = 4220 cc
Post op 24 jam - ( 6 jam + 5 jam ) = 13 jam
13 x 90 = 1170 + 4220 5390 : 13 jam 414 cc/jam (414 x 15 ) :
4 = 103 gtt/menit
 POST OPERASI

Kesadaran pasca Ruang pemulihan

bedah Kesadaran: composmentis
GCS : E4M6V5
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
SPO2 : 99%
Analgetik post op Futrolit 500 ml + Tramadol 100mg 15 gtt/menit
Instruksi post op Observasi KU, TTV + perdarahan tiap 15 menit
Puasa sampai bising usus (+)
O2 1-2 lpm sampai 2 jam post op
Futrolit + tramadol 100 mg 15 gtt/menit
 PERITONITIS
Peradangan pada selaput peritoneum, sebagian besar disebabkan
infeksi kuman.
Lokasi : bisa terlokalisir atau difus, onset akut atau kronik
Peritonitis termasuk gawat darurat, biasanya disertai bakteremia /
sepsis.
LAPISAN PERITONEUM
 KLASIFIKASI

Peritonitis primer (Spontaneus)

invasi hematogen langsung dari rongga peritoneum. Penyebab paling sering
adalah spontaneous bacterial peritonitis (SBP) akibat penyakit hepar kronis.

Peritonitis sekunder
perforasi appendisitis, perforasi gaster dan penyakit ulkus duodenale,
perforasi kolon akibat divertikulitis, volvulus, kanker serta strangulasi usus

Peritonitis tersier
Peritonitis yang mendapat terapi tidak adekuat, superinfeksi kuman, dan
akibat tindakan operasi sebelumnya
 MANIFESTASI KLINIS

Nyeri akut abdomen Mual muntah Demam menggigil

Penurunan kesadaran
Facies hipocratica
 SIGN (TANDA)
Tanda Vital : penting dalam menilai derajat keparahan / komplikasi

INSPEKSI Nampak distensi abdomen

Suara usus dapat bervariasi dari yang bernada

AUSKULTASI tinggi sampai hampir tidak terdengar

PERKUSI Hilangnya redup hepar

menilai nyeri tekan dan nyeri lepas, lokasi nyeri

PALPASI serta kekakuan / spasme otot dinding abdomen
(PERUT PAPAN)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM
Lab hematologi kenaikan jumlah leukosit > 20.000/mm3, dengan
hitung jenis didominasi oleh sel PMN dgn pergeseran ke kiri
Urinalisis, analisa gas darah, serum elektrolit, faal pembekuan darah
serta tes fungsi hepar dan ginjal.

RADIOLOGI
Foto thorak PA dan lateral
Foto polos abdomen 3 posisi : supine, tegak dan left lateral
dekubitus
FOTO TORAKS : PERITONITIS
FOTO POLOS ABDOMEN : PERITONITIS
 TATALAKSANA
RESUSITASI CAIRAN : kristaloid, koloid

ANTIBIOTIK SPEKTRUM LUAS

OKSIGENASI, INTUBASI DAN VENTILATOR

MONITORING HEMODINAMIKA : IVFD, KATETER

URIN

DEKOMPRESI : pemasangan NGT

OPERASI
 TATALAKSANA OPERATIF

Operasi laparotomi

peritoneal lavase
 TATALAKSANA OPERATIF

Peritoneal Drainage Reseksi usus

 KOMPLIKASI

Infeksi atau abses

Pembentukan
intraperitoneal
fistula
residual

SYOK SEPSI
HIPOVOLEMI
S
 SEPSIS
Kumpulan tanda dan gejala seperti :
Hipertermia/hipotermia (>38C atau
<35,6C) Bila tidak ada bukti infeksi,
Takipnea (RR >20/menit) disebut SIRS (systemic
Takikardia ( >100/menit) inflammatory response
Leukositosis, hitung jenis >10% shift to sindrom)
the left
Bukti adanya infeksi bakteri : kultur (gold
standar)
Biomarker sepsis :
Prokalsitonin (PcT); Creactive Protein (CrP).
 KLASIFIKASI DERAJAT SEPSIS
Kumpulan 2 dari gejala berikut :
Hipertermia/hipotermia (>38,3C atau <35,6C), Takipnea
(RR >20/menit), takikardia ( >100/menit), Leukositosis
SIRS >12.000/mm atau Leukopenia <4.000/mm, dengan hitung
jenis leukosit >10% sel imatur

SEPSIS SIRS disertai bukti adanya infeksi

SEPSIS Sepsis, yang disertai kegagalan fungsi organ

BERAT multipel, hipotensi, oliguria bahkan anuria.

Sepsis, dengan hipotensi yang menetap meski

SYOK telah mendapat resusitasi cairan, disertai tanda
SEPSIS hipoperfusi jaringan
 Perbedaan Sindroma Sepsis dan Syok Sepsis
Sindroma sepsis Syok Sepsis
Takipneu, respirasi 20x/m Sindroma sepsis ditambah dengan
Takikardi 90x/m gejala:
Hipertermi 38 C Hipotensi 90 mmHg
Hipotermi 35,6 C Tensi menurun sampai 40 mmHg dari
Hipoksemia normal dalam waktu 1 jam

Peningkatan laktat plasma Membaik dengan pemberian cairan

Oliguria, Urine 0,5 cc/kgBB dalam 1 jam danpenyakit syok hipovolemik, infark
miokard dan emboli pulmonal sudah
disingkirkan
 ETIOLOGI
60-70% bakteri gram negatif
Paling sering : Escherichia coli, Staphylococcus
BAKTERI aureus, dan Streptococcus pneumonia.
Spesies Enterococcus, Klebsiella, dan
Pseudomonas

VIRUS JAMUR

Sepsis dapat dipicu oleh infeksi di berbagai bagian

tubuh :
Paling sering paru-paru, saluran kemih, lapisan peritoneum, rongga
panggul, apendiks, kulit seperti selulitis, otak seperti ensefalitis
 SISTEM PENDEKATAN SEPSIS
Menjabarkan sepsis atas predisposisi, etiologi, respons tubuh dan
disfungsi organ atau disingkat menjadi PIRO
 FAKTOR RISIKO

USIA SANGAT JENIS KELAMIN

MUDA, USIA TUA LAKI-LAKI

IMUNOKOMPRO
Penyakit komorbid
MAIS (terapi
kronis (DM, HT, GENETIK steroid, HIV,
HIV, gagal ginjal)
kemoterapi)

RAS KULIT
OBESITAS HITAM
PATOFISIOLOGI
 MANIFESTASI KLINIS
4 TAHAP PERUBAHAN KLINIS :

Tahap A Tahap B
(Fase Transien) (Fase MODS)

Tahap C
Tahap D
(Fase
(Fase Terminal)
Dekompensasi)
 PERBANDINGAN FASE SEPSIS

Fase COP SVR Laktat

Transien N
MODS
Dekompensasi N
Terminal
 Kriteria Gejala
Variabel umum 1. Demam > 38.3C,
2. Hypothermia, suhu tubuh < 36C,
3. Heart rate > 90/min
4. Tachypnea,
5. Status mental yang berubah
6. Edema yang signifikan atau balance cairan yang positif > 20 mL/kg/ 24 jam
7. Hiperglisemia, glukosa plasma > 140 mg/dL atau 7.7 mmol/L tanpa adanya riwayat diabetes
sebelumnya.

Variabel inflamasi 1. Leukositosis, WBC count > 12,000 L

2. Leukopenia, WBC count < 4000 L1
3. WBC normal dengan bentuk immature diatas 10%
4. Plasma C-reactive protein lebih dari 2 sd diatas nilai norma
5. Plasma procalcitonin >2 sd diatas nilai normal.
Variable Hipotensi arterial (SBP < 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg, atau SBP menurun >40 mm Hg pada dewasa
hemodinamik atau kurang dari 2 sampai dengan dibawah nilai normal untuk setiap umur)
Variabel disfungsi 1. Arterial hypoxemia (PaO2/FiO2 < 300),
organ 2. Acute oliguria (urine output < 0.5 mL/kg/jam selama 2 jam walaupun dengan resusitasi cairan yang
adekuat
3. Peningkatan kreatinin > 0.5 mg/dL atau 44.2 mol/L
4. Gangguan koagulasi (INR > 1.5 atau aPTT > 60 detik)
5. Ileus
6. Thrombocytopenia (platelet count < 100,000 L1)
7. Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 4 mg/dL atau 70 mol/L).
Variabel perfusi 1. Hyperlactatemia (>1 mmol/L),
jaringan 2. Penurunan capillary refill atau mottling.
 TATALAKSANA
Mencakup airway, breathing (oksigenasi), circulation
IVFD kristaloid / koloid, penggunaan vasopresor / inotropik,
transfusi bila perlu
RESUSITASI Tujuan : CVP 8-12 mmHg, MAP > 65 mmHg, urine > 0.5
ml/kg/jam dan saturasi oksigen > 70% DALAM 6 JAM
PERTAMA

Menghilangkan sumber infeksi seperti abses,

Eliminasi viskus yang obstruksi dan implan prostesis yg
sumber sepsis terinfeksi.

Secara intravena dimulai sejak jam pertama

Sepsis umumnya disebabkan bakteri gram
ANTIBIOTIK negatif, pilih AB yg mampu mencegah pelepasa
endotoksin
Misalnya : karbapenem
 TATALAKSANA SUPORTIF

KONTROL
OKSIGENASI HEMODIALISA
GULA DARAH

VASOPRESOR RESUSITASI
BIKARBONAT
INOTROPIK CAIRAN

ANTI
NUTRISI STEROID KOAGULAN
MODIFIKASI RESPONS INFLAMASI

Anti Antimediator Antagonis

Endotoksin Spesifik Bradikinin

Inhibitor Imuno
Antioksidan
Sintesis NO Stimulator

Endogenous
Nonspesifik Activated
Protein C
 KOMPLIKASI
Terjadi bila : diagnosis dan terapi yang terlambat, terapi tidak
adekuat,
Komplikasi : sindrom distres pernapasan akut, gagal ginjal
akut, perdarahan usus, gagal hati, gagal jantung, kematian.

PROGNOSIS
Bergantung keparahan atau stadium sepsis serta penyakit
komorbid.
Semakin cepat diagnosa dan terapi, makin baik pronosis dan
makin sedikit komplikasinya.
 ANESTESI PADA PASIEN PERITONITIS YANG
DILAKUKAN LAPAROTOMI EKSPLORASI

Dibutuhkan : alat monitoring rutin seperti EKG, manset

tekanan darah non-invasif, pulse oximeter, dan stetoskop

Perlu central venous catheter (CVP), apabila ditemukan :

edema paru, oliguria refrakter, hipertensi resisten, dan
hipovolemia hemoragik yg butuh cairan dalam jumlah besar.

Penggunaan koloid dalam kasus ini masih kontroversial.

 ANESTESI PADA PASIEN PERITONITIS YANG
DILAKUKAN LAPAROTOMI EKSPLORASI

Pada pasien dilakukan general anestesi (GA)

Beberapa indikasi GA :
1. Kontraindikasi RA (perdarahan masif dan instabilitas hemodinamik)
2. Koagulopati dan konsumsi low molecular weight heparin (LMWH)
3. Gawat janin
4. Kegagalan RA intraoperatif
5. Penyakit jantung yang tidak dapat mentoleransi simpatektomi akut
6. Sepsis atau kelainan anatomis pada lokasi RA yang ditentukan
7. Penolakan pasien

Resiko utama GA : kesulitan manajemen jalan nafas (airway), aspirasi isi

lambung menyebabkan pneumonitis (sindrom Mendelsons), resiko
gagal intubasi
 PANDUAN GENERAL ANESTESI
Penilaian edema jalan nafas (ditandai stridor dan/atau edema wajah), laserasi lidah
atau mukosa pasca-kejang
Jalan nafas Kondisi diatas memerlukan intubasi nasotrakeal (pasien dalam keadaan
bangun).
Induksi Pre-oksigenasi sedikitnya 3 menit diikuti agen induksi kerja cepat :
thiopentone (thiopental) 4-5 mg/kg atau etomidate 0.2 mg/kg, dan
suxamethonium 1-1.5 mg/kg.
Intubasi Untuk menangani respon hemodinamik terhadap laringoskopi dan intubasi :
Alfentanil 10 mcg/kg, diberikan sebelum suxamethonium
Magnesium sulfat, dosis 40 mg/kg secara bolus IV
Lignocaine, kurang efektif, dosis 1.5 mcg/kg secara IV 3-5 menit
sebelum induksi.
Rumatan gas volatil isoflurane dosis rendah sampai sedang (0.5-1 MAC),
dikombinasi 30-50% N2O.
Ekstubasi Untuk menangani masalah kardiovaskular yang mungkin terjadi : vasodilator
beta-blocker (terutama esmolol), dapat ditambah dengan lignocaine.
 PERAWATAN PASCA OPERASI

1. Monitoring tanda-tanda vital tiap jam

2. Pantau perdarahan tiap jam
3. Pasien dipuasakan sampai bising usus (+)
4. Perhatikan luka operasi